医学培训课件——再生障碍性贫血.ppt

再生障碍性贫血 BloodCells PaulEhrlich 简史 概念 再生障碍性贫血 简称再障是一种物理 化学 生物或不明因素作用使骨髓造血干细胞和骨髓微环境严重受损 造成骨髓造血功能减低或衰竭的疾病 临床以贫血 粒细胞和血小板减少所致反复感染和出血为主要表现 发病率年发病率7 4 10万人口急性再障1 4 10万人口慢性再障6 10万人口性别男 女性年龄以青壮年居多 发病情况 分类 一 体质性 家族性 先天性 1 Fanconi贫血2 Estern Dameshek贫血二 获得性1 特发性2 继发性 物理 化学 感染 免疫 代谢 一 化学因素 药物 抗癌药 氯 合 霉素 磺胺类 解热镇痛药等化学物质 苯 杀虫剂 二 物理因素 X线 镭 放射性核素 三 生物因素 肝炎病毒 EB病毒 微小病毒B19等严重细菌性及其它病原体感染 四 其他因素 恶性肿瘤 结缔组织病 慢性肾功衰竭 PNH及妊娠 五 原因不明 病因 一 造血干 祖 细胞内在缺陷 种子 学说 二 造血微环境缺陷 土壤 学说 三 异常免疫反应 损伤造血干 祖 细胞 虫子 学说 四 遗传因素 易感性 发病机制 临床表现 1 出血 皮肤 牙龈 鼻衄呼吸道 消化道 泌尿道 月经颅内出血2 贫血 头昏 乏力 心悸 耳鸣3 感染 各种病原体 各系统感染 实验室检查 一 血象 三系减少 大红细胞 大血小板二 骨髓 1 涂片 有核细胞造血细胞非造血细胞2 活检 骨髓增生度 25 30 或增生度 50 但造血细胞 30 三 骨髓核素显像 59Fe或99mTc CD67四 免疫学 CD4 CD8降低或倒置 TNF IFN IL 2 MIP 1 Bonemarrowaspiration NormalBMBiopsyThismarrowistakenfromamiddleagedperson soitisabout50 cellular withsteatocytesadmixedwiththemarrowelements AplasticAnemiaBiopsyHematopoieticelementsinthisbonemarrowbiopsyaremarkedlyreduced Ofcourse RBC stheplateletsandgranulocyteswilloftenbediminished Whennoknowncausecanbefound itistermedidiopathicaplasticanemia 诊断标准 1 全血细胞减少 网织红细胞绝对值减少 2 一般无脾肿大 3 骨髓至少一个部位增生减低或重度减低 如有增生活跃 有巨核细胞明显减少 骨髓小粒非造血细胞增多 有条件者应作骨髓活检等检查 4 能除外引起全血细胞减少的其它疾病 如阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 骨髓增生异常综合征 MDS 中的难治性贫血 急性白血病 恶性组织细胞病 5 一般抗贫血药物治疗无效 张之南中国医科院北京协和医院 重型 急性 再障轻型 慢性 再障起病急 进展迅速缓慢 进展较慢贫血重 进行性加重较轻 稳定症状明显症状较轻出血较重 部位广泛较轻 以皮肤 粘膜为有内脏出血为主感染严重 常发生内脏轻 以上呼吸道感染感染 败血症多见 轻 重型再障鉴别 重型 急性 再障轻型 慢性 再障血象 109 L 中性粒细胞计数0 5血小板计数20网织红细胞绝对值15骨髓象多部位增生极度减低与重型相似脂肪滴增多但增生减低程度粒系红系细胞明显减少较轻 可有增生灶骨髓涂片及颗粒中非造血细胞增多巨核细胞缺乏 鉴别诊断 一 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 1 有反复发作的血红蛋白尿 尿色似酱油色 可有黄疸 脾大 2 出血较轻 3 网织红细胞绝对值高于正常 外周血可出现幼稚红细胞 4 骨髓红系增生 5 溶血检查 酸溶血试验 Ham试验 糖水试验 及尿含铁血黄素试验 Rous试验 均为阳性 二 骨髓增生异常综合征 MDS 1 血象 一系或二系减少 或三系减少 2 骨髓 增生明显活跃 三系细胞有病态造血 三 低增生性白血病骨髓中原幼和幼稚细胞明显增多 四 恶性组织细胞病1 多有高热 晚期可有肝大 脾大 黄疸 2 骨髓中有异常的组织细胞 治疗 一 去除病因二 支持及对症治疗1 全环境保护 TEP 减少感染机会2 忌服影响造血及血小板功能药物3 对症治疗贫血 输红细胞悬液出血 输血小板悬液感染 用广谱抗菌素G CSF GM CSF输白细胞悬液 1 造血干细胞移植 HSCT 1 HLA匹配亲属供者异基因骨髓移植患者选择 年龄 40岁早期 未被输血 未发生感染 疗效 5年存活率 66 89 三 重型 急性 再障治疗 2 无关供者及HLA抗原不匹配的亲属供者移植HLA主要位点相合45 亲属一个位点不合25 2 3位点不合11 无关供者2年生存率29 2 免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白 ATG 或抗淋巴细胞球蛋白 ALG 主要抑制T细胞及非T细胞的细胞毒性免疫作用 除去对骨髓造血抑制 剂量与用法 10 15mg kg d N S500ml静滴连用4 5天副反应 过敏反应 血清病 血小板减少皮试 中剂量肾上腺皮质激素有效率 多数为40 50 环孢素A CSA 调节T细胞亚群比例剂量 3 7mg kg d 疗程6 12月 疗效 有效率50 60 副反应 肾脏毒性高血压震颤毛发增生牙龈增生 联合治疗 优点 降低各种免疫抑制剂的剂量 提高耐受性及疗效ATG ALG CsAATG ALG 雄激素或 CsA 雄激素ATG ALG G CSF EPO 其他 大剂量甲基强的松龙 HD Merp 大剂量静注免疫球蛋白 HD IVIG 抗T淋巴细胞单克隆抗体 McAb T 抗CD3 抗CD8 急性再障骨髓像急性再障骨髓恢复期 四 慢性 轻型 再障治疗 1 雄激素作用 刺激肾脏产生EPO 直接对骨髓作用 促进造血 常用制剂和剂量 康力龙 司坦唑醇 2mg日三次 安雄 十一酸睾酮 120 160mg d二周后减少剂量40 120mg d 达那唑 块睾醇 200 400mg d疗程 半年以上有效率 29 2 68 5 副反应 肝功能损害 男性化 水钠潴留 2 免疫抑制剂环胞素A3 造血生长因子 GM CSF EPO4 肾上腺皮质激素5 神经兴奋剂6 中医中药 再障根据血象和临床表现 重型 临床状况 儿童和青壮年 中老年 TX 依赖输血 ATG CsA 血象改善 3 6月 ATG 观察 HLA匹配 单卵双胎 BMT 无亲属供者 ATG CsA 有效 无效 CsA 雄激素 无效 异基因BMT 雄激素第二次免疫抑制药 有效 无效 异基因BMT 雄激素第二次免疫抑制药 再障治疗方法模式选择 轻型 预后 重型 急性 预后差 1 3 1 2患者于数月1年内死亡慢性再障 80 患者病情缓解 少数患者能完全缓解 预防 1 加强化学和放射性物质的工农业生产的防护措施 2