临床输血咨询服务管理规程.doc

临床输血咨询服务管理规程1 目的为节约血液资源，最大限度地减少不必要的输血，规范临床输血咨询服务行为，做到科学合理用血，特制定本指引。2 适用范围适用于医疗机构经过培训并经授权的临床输血咨询服务人员。3 职责3.1 医疗机构临床输血管理委员会或分管院长负责临床输血咨询服务人员的授权并为其培训提供条件。咨询服务人员可以是输血科（血库）人员，也可以是兼职人员，如血液科医师或麻醉科医师。3.2 经过培训和授权的人员按医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范的有关规定结合本指引有关内容为临床提供咨询服务。.3.3 咨询服务人员只为临床提供咨询服务，输血的决策仍是临床医师。4 指引要点4.1 红细胞输注411 一般原则（1） 在决定输注红细胞时，应明确其适应证和输注的利弊。（2） 输注红细胞前，应告知患者输注的利弊及包括自身输血在内的替代疗法。患者有权拒绝输注。（3） 应查明贫血的原因，除非致命性贫血，否则诸如缺铁、巨幼红细胞性贫血及自身免疫性溶血性贫血等存在有效替代治疗时不应输注红细胞。（4） 红细胞输注没有一个通用的“阈值”，临床判断起重要作用。（5） 在急性失血中，应采用晶体液和人造胶体液而不是红细胞来快速补充最初的急性失血量。输血科（血库）应确保紧急情况下为大量出血的患者提供交叉配血相合的红细胞，包括紧急非同型相合红细胞输注。（6） 应将患者输注红细胞的理由记录在病历中。.4.1.2 急性失血输注红细胞的适应证（1） 根据失血量判断红细胞输注需求 a) 15%失血量（成人2000ml）：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞。（2） 根据血红蛋白（Hb）浓度考虑输血需求a) Hb100g/L不需输注红细胞。b) Hb70g/L需要输注红细胞，最好根据红细胞丢失速度来输注红细胞。如果患者病情稳定，在成人应输2U红细胞（儿童根据其年龄大小输注相应量），此后应重新评估患者的临床状态和Hb浓度。c) Hb70100g/L之间的患者尚无正确的输血策略。临床医生通常输注红细胞，但已有的证据表明并无正当理由。我国临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”规定：根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输注红细胞。d) 对于缺乏耐受贫血能力的患者，比如年龄65岁以上有心血管或呼吸系统疾病的患者，Hb80g/L时需要输注红细胞。e) 与急性失血相关联的止血异常通常由血小板减少或功能障碍所致，应结合浓缩血小板来治疗。需要补充凝血因子的凝血病并不常见。f) 在外科抢救大量失血的患者，尤其是需要大量输血及输液时（输血量达500020000ml），临床医生不应忽略对患者的保温，输入液体和血液的加温。g) 患者的体温低至35可引起凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，临床医生常误认为是DIC或稀释性凝血病。治疗不当会增加输血和输液量，往往越输越出血，越出血越输，最终导致患者死亡。h) 低体温（35以下）引起凝血功能障碍的原因是血小板出现“归巢”现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37具有最佳凝血活性，35以下其活性大为降低。同时低体温还可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。因此，在抢救大量失血患者需要快速输血及输液时，输血输液加温器必不可少。.4.1.3 围手术期输注红细胞的适应证（1）为避免术中输红细胞应采取的措施：针对贫血在术前进行治疗；择期手术前停用抗血小板和抗凝药物；择期手术前考虑各种自身输血方案；使用药物减少手术中出血。（2） 红细胞输注指征a) 传统的10/30指征于1941年由美国国立卫生研究院（NIH）提出曾被广泛认同，即Hb100g/L或Hct0.30必须在择期手术前输注红细胞使之达到10/30，否则不能接受麻醉。b) 近年研究表明：如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输红细胞；许多Hb100g/L两组对比，术后死亡率无显著性差异。c) 1988年NIH建议把围术期红细胞输注指征降为70g/L。美国麻醉医师协会则把围术期红细胞输注指征定在60g/L。d) 目前认为输血指征应根据病情综合考虑：有心肺疾患或低氧血症的患者，输红细胞指征定在100g/L是合理的；无心肺疾患的年轻患者，Hb定在70100g/L可以耐受大多数手术，不必术前输注红细胞。4.1.4 慢性贫血输注红细胞的适应证（1） 慢性贫血查清贫血原因，针对病因治疗比输红细胞更为重要。除非致命性贫血，否则在存在有效的替代疗法时，比如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血和自身免疫性溶血性贫血，均不应输注红细胞。原则上，应间歇性给慢性贫血患者输注红细胞以使其Hb刚刚维持在最低值之上。（2） -地中海贫血的输血目的除纠正贫血外，还包括抑制红细胞生成及抑制胃肠道对铁的吸收。目前主张以Hb95g/L不输注红细胞的治疗方案取代过去的“高量输血”方案，避免了高铁负荷。这种治疗方案同样对骨髓有足够的抑制作用。4.2 血小板输注4.2.1 一般原则（1） 为使患者获得最好的血小板输注疗效和最少的并发症，临床医生应严格掌握血小板输注适应证并选择适合的血小板制品。（2） 血小板预防性输注不可滥用，应依患者的情况而定：慢性血小板生成衰竭的患者（如再障或骨髓增生异常综合征）无出血表现无须预防性输注；有些情况，如急性早幼粒细胞白血病，全身抗凝或正在化疗中，血小板计数较低，虽无出血表现，但必须预防性输注，以使患者的血小板维持在一个较高水平；若有血小板消耗或破坏增加的因素，输注标准适当放宽，病情稳定则标准从严。（3） 从全血中制得的混合浓缩血小板和由机采制得的血小板的含量大致相同，国外比较研究表明，在输注后血小板增加和止血效果方面二者的疗效相似，并且二者发生输注相关不良反应的几率也相似。（4） 由于血小板制品需要在22条件下保存，适合细菌生长，故在发放前和输注前必须进行外观检查。如果血袋有渗漏、破损、袋内空气过多、疑有细菌污染或其他不良征象，例如：出现血凝块、浑浊或颜色异常，则此袋血小板必须废弃。4.2.2 输注适应证（1） 预防性血小板输注（血小板计数低但无出血表现） a) 血小板数与出血之间尚无公认的临界值； b) 血小板低到何种程度才需要预防性输注，迄今并无公认的标准。 c) 美国血库协会（AABB）对医疗机构调查显示：60%医疗机构以血小板20109/L作为预防性输注的临界值；20%以血小板10109/L为预防性输注的临界值；20%以血小板10109/L为预防性输注的临界值。 d) 目前普遍认为血小板预防性输注应遵循：慢性疾病且病情稳定，血小板20109/L，无明显出血不输；血小板20109/L，伴有发热或有潜在出血部位（如眼底出血）要输；血小板5109/L，要紧急输注（很容易发生颅内出血）；对腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似手术，血小板计数应至少达到50109/L（骨髓穿刺例外，因为可充分的压迫止血）；对关键部位的手术（脑部或眼部），血小板计数应提高到100109/L。 （2） 治疗性血小板输注（血小板计数低伴有明显出血） a) 血小板生成所致的出血，这是主要适应证，见于各科原因引起的骨髓抑制或衰竭，如：白血病、再障、肿瘤患者化、放疗后，造血干细胞移植后等； b) 大量输血时稀释性血小板减少，血小板50109/L，伴有微血管出血症状者要输注血小板； c) 血小板功能异常所致的出血，分为先天性和获得性，前者罕见，后者相对多见，主要见于含阿司匹林类药物及尿毒症引起的血小板功能异常。4.2.3 特殊血小板制品的输注（1） 去除白细胞的血小板 应用该制品的目的是减少输血相关并发症，包括非溶血性发热反应，白细胞介导的同种免疫反应，通过白细胞传播的输血传染病，输血相关性免疫抑制。（2） 辐照血小板 输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）无法治疗，却可用一定剂量的射线照射血液有效预防。所有存在免疫缺陷的患者以及正在作免疫抑制治疗的患者均应接受辐照血小板。来自家庭成员的、HLA配型的、宫内输血以及交换输血所用的血小板均需辐照。（3） 洗涤血小板 洗涤血小板的目的是去除引起过敏反应的血浆蛋白，从而引起过敏反应的发生。（4） 新鲜的、血型匹配的血小板 这种血小板仅用于血小板无效性输注的患者，最好在输注前作血小板交叉配血试验或HLA配型试验。（5） 交叉配血的血小板 血小板交叉配血试验与红细胞交叉配血相类似，目的是筛选患者血清中血小板的同种抗体。据报道：血小板输注无效的患者，经输注交叉配血相合的血小板之后有50%血小板数升高。（6） HLA配型的血小板 该制品主要用于血小板输注无效且采用前面所述方法仍无改善的患者。引起血小板输注无效的大多数抗体是针对HLA-类抗原的同种抗体。如果输注与受血者HLA基本匹配的血小板则可提升血小板数。有90%的血小板输注无效的患者改输HLA配型的血小板而获得明显疗效。（7） 巨细胞病毒（CMV）血清学阴性的血小板 我国CMV抗体阴性的血小板献血者极少，难以满足临床需求。目前采用去除白细胞血液（包括血小板）替代CMV抗体阴性血液（包括血小板），据国外报道，二者安全性差不多。（8） 移除大部分血浆的血小板 该制品适用于不能耐受过多液体的儿童及心功能障碍患者。（9） 冰冻血小板 该制品主要用于自身血小板的冻存，属自身输血范畴。我国少数血站将同种异体血小板冰冻保存，以便急诊时应用。据报道，冰冻血小板用于急性失血患者确有即刻止血效果，但提升血小板数不明显，不宜用于预防性血小板输注。该制品迄今尚无统一的质量标准。4.2.4 无ABO和Rh（D）同型血小板输注时应对策略（1） 血小板ABO同型输注疗效最好，ABO次要不相容（供者血浆含有针对受者红细胞或血小板ABO血小板抗原的抗体）次之，然后是ABO主要不相容（受者血浆中含有针对供者红细胞或血小板ABO抗原的抗体）。（2） 国外有学者对患者首次血小板输注效果比较时发现，ABO不相容性对输注效果并无显著影响。因此，有人建议对那些无须长期输注血小板的患者，尤其是手术患者可以不考虑ABO不相容性对血小板输注效果的影响。（3） 输注ABO次要不相容血小板可能存在溶血反应的风险。通常成人患者能够稀释或中和输入血浆中的不相容抗体，绝大多数表现为直接抗球蛋白试验阳性，而无溶血迹象，仅极少数发生溶血反应。溶血反应多发生在接受O型血小板的非O型患者，尤其是A型患者。多次大剂量不相容输注，供者抗体效价高，受者存在低血容量比较容易发生溶血反应。（4） 尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（每单位血小板中含红细胞不到1ml），仍可使患者致敏，从而影响Rh(D)阴性患者以后的输血或未成年女性以后的怀孕。因此应避免Rh(D)阳性的血小板制品输给Rh(D)阴性受者。至于Rh(D)阴性男性或无生育能力的女性只要体内无抗-D，在无Rh(D)阴性血小板供应的紧急情况下，可输Rh(D)阳性血小板，但需要征得患者家属签名同意，说明可能会影响患者以后的输血或怀孕。（5） 血小板输注时ABO血型的选择 a) 血小板输注应首选与患者ABO同型的血小板； b) 血小板预防性输注，尤其是对于需要长期输注血小板的血液病或肿瘤患者，应尽可能等待ABO同型的血小板； c) 血小板治疗性输注（患者有出血表现），此时血小板ABO不相容不应成为拒绝输注的理由。因为在大多数情况下，ABO不相容血小板输注能够提高血小板计数，并有临床止血效果，尤其是对手术患者。 d) 英国血小板输注指南建议：在ABO同型血小板无法供应时，可接受ABO不同型的血小板。将O型血小板用于其他血型患者时应进行抗体检测，确定不含有高效价的抗-A和抗-B。与成人患者不同，新生儿和小儿患者急性出血需要输注血小板时，应尽量选择血浆相容（即不存在次要不相容）的血小板。尽可能避免将O型血小板用于非O型患儿。4.2.5 输注禁忌证 （1） 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 该病除非有威胁生命的出血，否则禁忌输血小板。 （2） 肝素诱导血小板减少症（HIT） 该病输注血小板会导致急性动脉血栓，禁忌输血小板。4.3 新鲜冰冻血浆（FFP）输注.4.3.1 一般原则（1） FFP几乎含有全部凝血因子，目前适应证非常有限，主要用于多种凝血因子缺乏伴有严重出血的患者，也用于大量失血或凝血试验异常而需要施行侵入操作的患者。(2) FFP具有输血并发症及输血传播疾病的风险，特别是能引起输血相关性急性肺损伤（TRALI），对其临床适应证要从严掌握。美国FFP的使用率为11.5%，日本使用率为17.5%，而在我国有滥用趋势，应引起临床医生重视。(3) FFP可同型或相容输注，输注前不必做交叉配血试验。相容关系为AB型血浆可输给任何型的受血者（常供应短缺，仅适合紧急情况下使用）；A型血浆可输给A型和O型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者；O型血浆只能输给O型受血者。(4) Rh（D）阳性血浆可输给Rh(D)阴性的受血者，也不需要预防性注射抗-D。欧洲输血协会第10版指南认为不需要在FFP血袋上标明Rh血型。(5) 亚甲基蓝和光照处理的FFP（MBFFP）可使部分凝血因子丧失活性（据称可在接受的范围内），用于多种凝血因子缺乏引起的出血应适当增加输注剂量。(6) FFP使用剂量取决于临床症状和实验室检查结果，常规剂量为1015ml/kg体重。在严重出血时的用量可能要超过常规剂量。.4.3.2 输注适应证(1) 先天性单个凝血因子缺乏性疾病（仅在无相应浓缩剂可用时才输注FFP）。(2) 多种获得性凝血因子缺乏a) 肝病：凝血因子绝大多数在肝脏合成，肝实质损伤可导致凝血因子的合成减少，表现为凝血酶原时间（PT）延长，患者有出血倾向。因此，急性肝衰竭是输注FFP的最佳适应证。至于PT延长要作肝活检是否要输注FFP曾存在争议。目前认为：如果PT延长不超过正常范围上限的4s，则可以作肝活检，不必输注FFP；PT延长至46s时要预防性输注FFP后才能作肝活检；加拿大则把国际标准化比值（INR）2.0作为严重肝病患者活动性出血或进行手术及侵入性操作时输注FFP的阈值。b) 大量输血伴发的稀释性凝血功能障碍：大量输血是指在24h之内输血量超过患者总血容量。还有的定义为3h丢失50%血容量或失血150ml/min。大量输血时，凝血因子可能被稀释，但因凝血因子稀释导致的凝血功能障碍引起的出血并不常见。原因是凝血因子水平只需要达到正常水平的20%30%即可止血；肝功能正常的患者可不断合成凝血因子。有人认为血小板计数与微血管出血密切相关，如果血小板计数50109/L应输注血小板。在大量输注红细胞和血小板后仍持续微血管出血可以输注FFP和冷沉淀。c) DIC：DIC主要针对病因治疗。虽然输血支持治疗是必要的，但尚无统一的治疗方案。如果患者有出血需要联合应用FFP、血小板和冷沉淀治疗。d) 快速逆转华法林作用：华法林是通过抑制维生素K依赖性凝血因子、和的羧化作用达到抗凝目的的。长期口服华法林的患者均有不同程度的上述凝血因子的减少。华法林引起的抗凝过度可通过多种方法逆转，包括停用华法林、口服或注射维生素K，输注FFP和凝血酶原复合物。凝血酶原复合物（50IU/kg）优于输注FFP。f) 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：由于TTP患者体内缺乏有活性的基质金属蛋白酶，从而导致HMV-VMF多聚体的积聚，该积聚物使血小板过度激活或消耗而使本病发作。由于FFP含有有活性的基质金属蛋白酶，制备冷沉淀后的血浆（冷上清）不含有HMV-VMF多聚体，故冷上清用于治疗TTP，尤其是作为TTP患者进行血浆置换时的置换液的疗效优于FFP。血浆置换可使70%80%的TTP患者得到缓解。4.3.3 不合理应用(1) 不宜用于补充血容量 FFP不应用于单纯为了补充血容量。因为FFP未常规灭活病毒，还能引起过敏反应和TRALI，而晶体液、人工合成胶体液和白蛋白无上述风险，故补充血容量应列为首选。(2) 不宜用于补充营养 FFP输入体内必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成。研究表明，FFP不仅分解成氨基酸的速度很慢，而且必须氨基酸中的色氨酸和异亮氨基酸的含量较低，故从营养学的角度而言，给危重患者输注FFP以补充营养的价值不大。补充营养的正确做法是口服食物及规范的胃肠外静脉营养疗法。(3) 不宜用于重组全血 每输1U红细胞搭配100mlFFP或2U红细胞搭配200mlFFP的做法不可取。因为这样搭配输注会增加输血风险，搭配所用的FFP达不到补充凝血因子的目的（剂量不足）。4 4 普通冰冻血浆的输注 普通冰冻血浆与FFP相比只是缺少凝血因子和，主要用于补充稳定的凝血因子。45 冷沉淀(1) 该制品主要含5种成分：丰富的因子；丰富的纤维蛋白原；血管性血友病因子；因子；纤维结合蛋白。(2) 适应证：治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病；补充纤维蛋白原；治疗血管性血友病（我国少见）；治疗性因子缺乏症（罕见）；补充纤维结合蛋白（Fn）；与FFP及血小板配合应用纠正凝血功能障碍。(3) 冷沉淀常用剂量为11.5U/10kg体重。 (4) 在发达国家，除非无可选择或紧急情况下，并不考虑应用冷沉淀治疗甲型血友病、血管性血友病及因子缺乏等疾病。由于冷沉淀在体内的生物半衰期仅10h，且纯度不高，故国外正在淘汰该制剂。澳大利亚和新西兰已经放弃应用冷沉淀治疗甲型血友病，但在我国还在广泛应用。4.6 内科输血.4.6.1 慢性贫血(1) 代偿性贫血（有贫血但无明显临床症状） 重点针对病因治疗，不轻易输血。(2) 严重失代偿性贫血（贫血伴有明显临床症状） 除病因治疗外，多数需要输血治疗。(3) 输血原则a) 不能以Hb高低作为输血的最好指标，而要以症状为主；b) 有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。因为这类患者多数血容量正常，输全血可能导致循环超负荷。c) 输血量不宜过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可。(4) 输血指征a) Hb60g/L伴有明显贫血症状者；b) 贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇。(5) 输血方法a) 贫血伴有心功能不全者输血速度要慢，最好在输血前注射速效利尿剂；b) 最好采用小量多次输血，先输12 U红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输12 U；c) 应根据病情选择适当红细胞制品，如：有输血引起的发热病史者选用少白的悬浮红细胞。需要反复多次输血者也宜选用本制品；有输血引起的过敏反应者应选用洗涤红细胞；有肝肾功能障碍者也应选用洗涤红细胞。d) 输注剂量可根据预期达到的Hb水平进行粗略估算，成人一般输注2U悬浮红细胞约升高Hb 10g/L，3U洗涤红细胞约升高Hb 10g/L（洗涤损伤部分红细胞）。.4.6.2 急性贫血（多见于消化道出血）(1) 在用晶体液或并用胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。(2) 失血量100g/L者，应用晶体液补充血容量，原则上不输血；(3) 失血量20%血容量，Hb100g/L者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞。4.6.3 原发性血小板减少性紫癜（ITP）(1) 血小板输注不是主要治疗手段，首选肾上腺皮质激素、静脉注射的免疫球蛋白和脾切除治疗。(2) 血小板输注虽能控制威胁患者生命的出血，但不能预防出血。因为患者体内有抗血小板自身抗体，输入的血小板很快被破坏，故不轻易给ITP患者输血小板。(3) 血小板输注指征：怀疑有中枢神经系统出血者；血小板数20109/L伴有危及生命的出血者；脾切除术前或术中有严重出血者。(4) 血小板输注剂量要适当加大（机采血小板可输2个治疗剂量）。有人认为输注血小板之前先输入单一剂量的免疫球蛋白(0.4g/kg)，可使输入的血小板寿命延长。464 血友病(1) 甲型血友病的替代治疗：冷沉淀适用于儿童和成人轻型患者，常规剂量为2单位/10kg体重；凝血因子浓缩剂（按药物说明书使用）。(2) 乙型血友病替代治疗：凝血酶原复合物（按药物说明书使用）；凝血因子浓缩剂（按药物说明书使用）；新鲜冰冻血浆（FFP）适用于轻型患者，1520ml/kg可提高血中因子活性水平5%10%。465 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）(1) FFP输注 30ml/(kg.d)，制备冷沉淀后的血浆（冷上清）比FFP疗效好。血浆输注后48h无效可作血浆置换疗法。(2) 血浆置换通常每次置换量为3540ml/kg，隔日1次，直到病情缓解。(3) 血小板输注可促进血栓形成，应避免应用。466 弥漫性血管内凝血（DIC）(1) PT或APTT延长，患者正在出血：用7d之内的悬浮红细胞替代红细胞的丢失；输注FFP15ml/kg，必要时重复使用。(2) 纤维蛋白原1.0g/L输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂；(3) 血小板计数30%血容量，需要加用胶体液。晶与胶的比例为3:1。(2) 输血指征a) 围术期输血：有心肺疾患或低氧血症的患者，Hb100g/L需要输血；无心肺疾患年轻的患者，Hb70g/L才需要输血。b) 急性失血输血：失血量100g/L只需输液，不必输血；失血量20%血容量，Hb70g/L需要输悬浮红细胞；严重创伤合并感染，代谢率增高和氧耗量增加，应积极输注红细胞，使Hb达100120g/L可降低死亡率。(3) 大量输血（24h内输血量自身血容量）时病理性出血（渗血）常见原因a) 低体温（体温35，最常见，最易被忽视）；b) 持续性低血压和低灌注（补液扩容太迟、太慢、太少）诱发DIC；c) 肝病；d) 稀释性血小板减少；e) 稀释性凝血因子减少。伤口弥漫性渗血应分析原因，针对病因治疗。如血小板计数正常对照1.5倍应输FFP（1015ml/kg）。如术中出现不可控制渗血，输注血小板或FFP可以不受上述实验室指标的限制。4.7.2 创伤(1) 迅速建立两条较粗的的静脉通路，同时取血标本留作血型鉴定及交叉配血试验；(2) 大量外出血要对出血部分采用直接压力控制；(3) 立即输注晶体液2030ml/kg进行液体复苏。复苏后可能出现以下3种情况：a) 快速改善：说明失血量40%血容量或有活动性出血；继续快速输液；紧急输悬浮红细胞或全血；立即手术。d) 创伤患者出血的最终处理是手术，应在患者到达后的1h内开始。.4.7.3 烧伤(1) 最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合。(2) 烧伤早期应用血制品应持审慎态度，原因是患者有血液浓缩和血粘度增加，再输血势必加重血液浓缩导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注。(3) 贫血原因a) 短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致，贫血一般不严重；b) 随着时间的推移，贫血日益明显，这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血，血流经烧伤的组织和焦痂进一步发生溶血；c) 清创和植皮手术后更换敷料引起血液流失；d) 烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血。(4) 减少失血的措施a) 限制每次切痂和植皮的范围；b) 肢体清创和植皮使用止血带；c) 使用纤维蛋白粘合剂、凝血酶和肾上腺浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血；d) 手术时失血的回收；e) 手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血障碍。(5) 输血指征a) 无心肺疾患的烧伤患者多数不需要输血；b) Hb70g/L伴有供氧不足的征象时才考虑输血；c) 输血以红细胞为主，不必使用全血；d) 血浆的应用：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。因此复苏液应以血浆为主。现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应，用于复苏液不比晶体液好，国外已经很少应用。国内改变这一观点尚须时日。e) 白蛋白的应用：烧伤24h后适当输注白蛋白可减少晶体液用量。白蛋白只能用于补充血浆蛋白，不能用于补充“营养”。近年国外对于输注白蛋白能否降低烧伤患者的死亡率曾引起争论，至今未定论。.4.8 妇产科输血.4.8.1 妊娠合并慢性贫血(1) 常见病因是铁缺乏，明确诊断后补充铁剂治疗，不轻易输血，因为输血不能纠正铁缺乏对母婴的不良影响；(2) 输血指征不能仅依据Hb的高低，而要以症状为主；(3) 妊娠期代偿性血容量增高，有输血指征者只能输红细胞，不应输全血。(4) 输血指征a) 妊娠36周，Hb36周，Hb60g/L不伴任何症状应输红细胞。Hb 6080g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输红细胞。.4.8.2 产科出血(1) 扩容治疗a) 估计失血量在1000ml以上（约占产科出血患者的4%）应迅速开放2条静脉通路，在抽血做交叉配血的同时快速（45min内）输入平衡盐液2000ml，既能补充血容量，又能起稀释作用，预防DIC的发生（孕产妇处于高凝状态）；b) 失血量20%血容量，低血压时间长，输入晶体液和人造胶体液；d) 扩容是否充足观察每小时尿量最为简便，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如尿量0.5ml/(kg.h)则应减慢输液速度，否则应加快输液速度。(2) 输血治疗a) 产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血；b) 红细胞输注：Hb70g/L应输红细胞。如情况紧急，在交叉配血完成前，先输抗体筛选阴性的O型红细胞或同型红细胞，Rh(D)阴性妇女且有生育能力的使用Rh(D)阴性O型红细胞；c) FFP输注：多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般不需输注FFP（凝血功能障碍除外）。FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。d) 血小板输注：用于大量输血后稀释性血小板减少者，血小板计数（2050）109/L，临床有明显出血症状可输血小板。产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，血小板计数仅供参考，是否需要输注血小板应以临床出血症状而定。(e) 冷沉淀输注：较少应用，除非合并有DIC者。4.8.3 产科DIC(1) 病因治疗（最为重要）a) 娩出胎儿和胎盘；b) 如有迹象表明子宫内有残留或坏死组织时，排空子宫；c) 给予子宫兴奋剂以促进子宫收缩；d) 在多数情况下，去除宫腔内容物，补充有效循环血量，DIC多能迅速好转；e) 必要时尽早考虑子宫切除术。(2) 输血治疗a) 对于许多产科出血病例，应用平衡盐溶液维持血容量，使患者的血液不再处于高凝状态，可预防DIC的发生；b) Hb70g/L应尽可能输注保存7d之内的红细胞；c) 如出血不能控制或广泛渗血，血小板计数50109/L，纤维蛋白原正常对照1.5倍，立即用血制品作替代治疗，为去除病因赢得宝贵的时间。常用血制品为：FFP 15ml/kg；冷沉淀2U/10kg；浓缩血小板2个治疗量。(3) 肝素的应用 倾向于不用（高凝期、慢性DIC和羊水栓塞除外），理由是：a) 多数产科DIC病因明确且容易去除，一旦病因去除DIC就可逆转；b) 临床上所见DIC多为消耗性低凝期或继发性纤溶亢进期，初发性高凝期持续时间较短，不易发现；c) 高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括抗凝血酶（AT-）；d) 肝素的抗凝血酶作用依赖AT-，如果血循环中AT-水平较低，肝素的抗凝效果有限；e) 如果要用肝素则应与AT-浓缩剂合用，遗憾的是我国目前尚无该制品供应；f) 近年报道低分子量肝素对AT-依赖性较少，可以试用，剂量为75150 IU/(kg.d)，每天给药1次，连用35d。g) 为阻止体内凝血因子进一步消耗，加重微血栓形成，可采用其他抗凝措施，如复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、静脉注射用潘生丁等。.4.8.4 自身输血(1) 异位妊娠（孕外孕）的自身输血a) 临床输血技术规范附件二“自身输血指南”规定，血液回收应使用血液回收装置，而且必须采用合格的设备。b) 传统的采用切开腹膜后将腹腔内血液负压吸入到消毒瓶内，用6层消毒纱布过滤后由静脉回输体内的方法缺少法规支持。采用这种自身输血方法要冒一定风险，只能是不得已而为之。除了要征得患者家属同意外，还要强调回输“新鲜流出血”的重要性。c) 采用传统方法回收血液的注意事项是：停经不超过3个月，羊膜未破，未见胎儿，无羊水混入者才可回输；出血在24h之内，血液新鲜，无严重溶血者才可回输；患者的体温不超过38才可回输；未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者才可回输；回输的血液不得超过1.5L，否则会增加风险。(2) 产科自身输血a) 适用于稀有血型、前置胎盘、选择性剖宫产、多胎妊娠的孕妇；b) 一般在妊娠3537周时贮备自身血液，分娩（剖宫产）时回输；c) 实践证明，自身输血对孕妇和胎儿的健康均无不良影响。4.9 儿科输血4.9.1 再生障碍性贫血（再障）(1) Hb60g/L，对贫血耐受性差可输红细胞；(2) 血小板20109/L伴严重出血应输血小板；(3) 中性粒细胞0.5109/L伴有感染注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF），不输浓缩白（粒）细胞。4.9.2 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症(1) 在某些诱发因素作用下，患儿发生急性血管内溶血（贫血、黄疸及血红蛋白尿）。(2) 治疗原则 去除病因、补充血容量、碱化尿液等。(3) 输血a) Hb 7090g/L有血红蛋白尿应输红细胞；b) Hb 1000g/L时需要用去铁胺治疗。.4.9.4 自身免疫性溶血性贫血(1) 病因是患者体内产生了自身抗体，使红细胞破坏增速的一种获得性溶血性贫血；(2) 本病首选肾上腺皮质激素治疗，不轻易输血；(3) 输血a) 病情稳定，即使Hb在40g/L左右原则上不输血。因为患者的自身抗