高血压急症课件（一）.ppt

高血压急症 广东省人民医院急危重症医学部陈纯波 来自高血压的挑战 中国高血压患病率1958 1959年5 1 1979 1980年7 73 1991年13 58 2002年18 8 1 6亿 来自高血压的挑战 中国高血压防治指南 2005年修订版 来自高血压的挑战 来自高血压的挑战 高血压所致靶器官如心 脑 肾功能损害的发病率很高急危重症很多与高血压有关 脑卒中发病率250 10万冠心病发病率50 10万高血压引起的心脑血管病死亡人数 260万 年 高血压急症 与血压急速升高有关的一些术语高血压脑病高血压危象重症高血压不是独立的疾病 只是一种临床征象或综合征 用于描述血压升高的危急程度并指导治疗内容有所不同 甚至比较混乱 急进型高血压恶性高血压高血压急症等 CherneyD StrausS Managementofpatientswithhypertensiveurgenciesandemergencies asystematicreviewoftheliterature JGenInternMed 2002 17 12 937945 高血压急症 美国高血压预防 检测 评价和治疗全国联合委员会 JNC 将其分为高血压急症 高血压次急症最为简单明了定义的简明化有利于急诊与监护处置 高血压急症 高血压急症 血压严重升高的同时伴有脑 心或肾等靶器官的急性功能衰竭属急 危重症 需要在严密监测下静脉给药使血压立即降低发病率1 2 300万 1 6亿 高血压急症 血压严重升高 过去 SBP 200mmHg DBP 120 130mmHg当DBP高于140 150mmHg和 或SBP高于220mmHg时 无论有无症状亦应视为高血压急症 现在 SBP 180mmHg DBP 120mmHg 血压升高是必备条件 但血压的绝对水平又是模糊的 高血压急症 严重的靶器官损害 不是指靶器官的慢性 进行性损害而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭不但衰竭 而且往往已经危及生命 靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是另一个必备条件 这是明确的 高血压急症 23 56 的高血压急症有可查明的继发性高血压主动脉缩窄药物导致或药物相关睡眠呼吸暂停慢性肾脏疾病肾血管疾病 库兴氏综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症甲状腺或甲状旁腺疾病 MansoorGA FrishmanWH Comprehensivemanagementofhypertensiveemergenciesandurgencies HeartDis 2002 4 6 358 371 高血压急症 高血压次急症 高血压次急症是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官功能衰竭允许在几小时内将血压降低 不一定需要静脉内用药 可口服用药属于急症 但不一定是危重症 急症与次急症的鉴别诊断 均可合并慢性靶器官损害 区别的唯一标准在于有无急性的严重的靶器官损害血压绝对值不是鉴别的关键 因为血压的高低与是否伴有急性靶器官损害不成正比 例如 孕妇的血压在210 120mmHg可能并发子痫 而慢性高血压患者血压高达210 120mmHg可能无明显症状 前者隶属于高血压急症 而后者则被视为高血压次急症 急症与次急症的鉴别诊断 有时候很难马上区分究竟是高血压急症还是高血压亚急症 例如 患者因头痛 恶心就诊 发现血压重度升高 需要进一步观察病情和获得其他检查结果 才能建立准确的诊断 急症VS次急症 诊治思路 相关病史资料既往高血压诊断和治疗经过血压升高的程度 时间是否存在诱发因素 精神创伤 过度紧张与疲劳内分泌功能失衡服用可能升高血压的药物拟肾上腺药物等突然停用降压药物 尤其是可乐定 受体阻滞剂等有无脑 心 肾 视力等功能障碍 诊治思路 查体血压测量心肺有关查体神经系统有关查体肾脏有关查体眼底检查 恶性高血压患者的眼底 治疗前 治疗后 诊治思路 检验与技诊血常规尿常规血生化 肌酐 尿素氮 血糖 电解质心电图胸片心脏彩超CTMRI 诊治思路 核心确定基础与当前血压水平寻找靶器官急性功能衰竭或慢性损害急性加重的证据 诊治策略 首先鉴别高血压急症与次急症进行分级处理评估有无继发性高血压 治疗的一般原则 在明确诊断前 应给予及时有效的降压治疗依靠起效时间 血流动力学和代谢作用选择药物 还应与病情一致降压速度个体化 治疗的一般原则 目的 避免引起肾脏 脑和冠状动脉缺血药物选择 原则上应该选择降低血压迅速 短时间作用型 静脉途径给药 高血压急症的降压目标 降压目标 静脉输注降压药1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25 2 6h内血压降至约160 100 110mmHg24 48h逐步降低血压达到正常水平 应除外急性卒中 没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右 如能耐受 高血压急症的理想药物 降低血压迅速半衰期短剂量 效应可以预测对重要器官血流无影响可供静脉应用价格低廉 高血压急症常用的静脉药物 中国高血压防治指南 2005年修订版 病例一 患者何某某 男性 71岁既往有高血压病 动脉粥样硬化病史行 右股动脉切开取栓术 后于2008年1月22日转GICU入室PE R20bpm BP147 92mmHg 麻醉未醒 双肺呼吸音粗 未闻明显干湿罗音 HR96bpm 律齐 伤口敷料干洁 病例一 续 入室后血压渐升 最高BP191 112mmHg 随后出现室上性快速心律失常 心率显著增快 气促加重 双肺底少许小水泡音 伤口渗血增多心电监护 快速房颤初步印象 高血压急症 急性左心衰 病例一 续 给予调整呼吸机参数强心 利尿 扩血管 病例一 续 地尔硫卓注射剂10mg 10ml生理盐水缓慢IV 观察15min BP171 103mmHg 心室率小于120bpm 以10mg h恒速泵维持 期间给速尿20mg 症状缓解 讨论 使用地尔硫卓是否合适 禁忌症 重度低血压或心源性休克患者严重心动过缓 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 II III度 的患者严重充血性心功能不全患者严重心肌疾患的患者过敏的患者妊娠或可能妊娠的患者 房颤快速心室率引起的或加重的心功能不全除外 讨论 使用地尔硫卓是否合适 心肌收缩力下降不是本病例的主要矛盾过高的血压和过快的心室率才是本病例的主要矛盾 可以使用地尔硫卓 病例一 血压控制在130 140 80 90mmHg在GICU监护治疗2天后转整形外科 转出诊断 高血压急症 右股动脉切开取栓术后痊愈出院 讨论 危重病人的房颤 危重病人的房颤 常见于心胸外科手术麻醉肺部疾患脓毒症 创伤颅内出血低钾 低镁 低钙酸中毒 危重病人的房颤 后果低血压心肌缺血组织灌注减少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件 房颤治疗策略 病因或诱因的治疗控制心室率 基本措施转复窦律 选择性措施防治血栓栓塞 必要措施维持窦律 控制心室率 快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要原因控制心室率 血流动力学稳定的快速房颤 不论持续时间长短 均需用药物控制室率心功能正常者可用 阻滞剂 c 钙拮抗剂 b 地高辛 b 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮心功能受损 LVEF 40 时可考虑地高辛 b 地尔硫卓 b 胺碘酮 b 2006ACC AHA ESCAFGuidelines 控制心室率 控制目标 静息时为60 80次 分 中等程度活动时为90 115次 分危重病人 2006ACC AHA ESCAFGuidelines FredericS Bongard DarrylY Sue Currentcriticalcarediagnosis treatment Secondedition TheMcGRAW HillCompanies 80 100次 分 术后高血压 术后高血压定义为术后连续两次测血压 SBP 190mmHg和 或DBP 100mmHg属高血压急症 高血压次急症 诊断 高血压急症 急性左心衰 近期血管外科术后 术后高血压 术后高血压常见 20 70 高危人群 术前血压控制不佳 自主神经紊乱 急性饮酒或吸烟诱因 停用降压药 疼痛 低氧血症 高碳酸血症 憋尿 血容量过多或过低 呕吐及焦虑等 术后高血压 病理生理特征 对手术创伤的高度反应紧张激素水平升高 RAAS的激活某些手术时压力感受器功能发生变化手术后外周血管阻力和血压迅速增高 危害 轻度高血压也会损害新鲜血管缝线的完整性有新鲜血管缝线的患者应避免产生低血压 以免栓塞的危险 术后高血压 术后高血压处理的关键是要判断导致血压高的原因并去除诱因 去除诱因后血压仍高者 要降压处理血压波动大 应选用作用快的药物药物选择 地尔硫卓 艾司洛尔 拉贝洛尔 乌拉地尔 硝酸甘油 硝普钠等降压目标是使血压降至正常 小结 房颤快速室率引起的或加重的心功能不全并非地尔硫卓的禁忌高血压急症首选药物的艺术化选择 病例二 陈某 女 68岁既往有高血压病15年 高心病3年 基础血压160 95mmHg因 突发呼吸困难半小时 于2009年1月16日21 05到某院急诊入抢救室PE R30bpm P136bpm BP210 120mmHg 双肺大量湿罗音 HR136bpm 律齐 闻第三心音奔马律 病例二 诊断 高血压急症 急性左心衰经西地兰 速尿 硝普钠等强心 利尿 降压处理硝普钠0 25ug kg minIV开始 逐渐加量至7 5ug kg min 为什么选硝普钠 血管直接扩张剂A V既降低前负荷 也降低后负荷立即起效 停药后持续3 5分钟 为什么选硝普钠 对高血压急症左心衰竭者尤为适宜适用于高血压脑病 主动脉夹层动脉瘤 恶性高血压等 病例二 21 50 起病后45min BP133 70mmHg 呼吸困难缓解22 20 起病后75min 左侧肢体偏瘫次日转我院GICU 病例二 头颅CT示右侧大脑中A供血区大片脑梗塞 血压的自动调节阈 病例二 问题在哪里 21 05 就诊时 BP210 120mmHg21 50 起病后45min BP133 70mmHg 呼吸困难缓解 降幅达近40 22 20 起病后75min 左侧肢体偏瘫次日转我院GICU 血压的自动调节阈 慢性高血压 老年和伴有脑血管疾病的患者自动调节功能受损 其自动调节阈的平均低限大约比休息时MAP低20 25 最初的治疗可以将MAP谨慎地下降20 25 其建议就是由此而来 高血压急症的降压目标 降压目标 静脉输注降压药1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25 2 6h内血压降至约160 100 110mmHg24 48h逐步降低血压达到正常水平 小结 短期内降压幅度不应超过25 尤其是慢性高血压 老年和伴有脑血管疾病的患者降压过快 过度将带来严重的并发症 病例三 蔡某某 男 48岁既往有高血压病12年 基础血压不详因 因头痛 呕吐1小时 呼之不应半小时 于2009年6月23日到急诊入抢救室PE R22bpm P105bpm BP190 95mmHg 双肺呼吸音清 HR105bpm 律齐 病例三 急诊头颅CT 左侧基底节区 桥脑 中脑脑出血破入脑室 病例三 呕吐后误吸 气管插管机械通气血压持续升高 成人自发性脑出血血压升高时的治疗建议 AHA ASA2007 明确基础血