高血压用“心”认识.ppt

高血压 用 心 认识 湘潭中心医院心内科陈少伟 一 什么是高血压和高血压病 二 为什么要用 心 去认识 高血压 三 老年高血压需要治疗吗 四 高血压怎样治疗 一 什么是高血压和高血压病 什么是高血压 国内外医学权威组织规定 在没有使用降压药物的情况下 至少测量两次非同日血压 收缩压大于或等于140毫米汞柱和 或舒张压大于或等于90毫米汞柱 称为高血压 什么是高血压病 高血压病 又称原发性高血压 是指查不出明确病因而以血压持续升高为主要表现的一种独立性疾病 什么是高血压病 在高血压患者中 高血压病占95 另有少数是继发高血压 高血压病时 必须排除继发性高血压 既往有高血压病史 目前正在服用降压药 血压虽低于140 90毫米汞柱 仍诊断为高血压病 二 为什么要用 心 去认识 高血压 高血压流行现状令人堪忧 972 000 000人 160 000 000人 2006年ISH福冈会议 2002年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数 我国高血压患者人数 二 为什么要用 心 去认识 高血压 高血压病患病率及控制率流行病学特点 75岁以上 60 50 40 30 20 10 70 0 75岁以上 65 74岁 55 64岁 10 8 6 4 2 0 75岁以上 65 74岁 55 64岁 我国各年龄段高血压患病率 各年龄段高血压控制率 中国高血压病流行病学 一高high患病率18 8 三低low知晓率30 2 治疗率24 7 控制率6 1 2004年中国居民营养与健康状况调查 highincidencebutlowcontrolrate 高血压病不仅仅是血压升高 靶器官损害 LVH血管结构损害收缩期高血压LV功能障碍脑小血管疾病尿白蛋白尿 GFR 药物数量 CVD危险 高血压病程进展 10 50yrs 心血管疾病 CHD CHF卒中 TIA痴呆肾脏疾病死亡 高血压 脂质代谢紊乱糖代谢异常血压调节异常无心血管疾病 WilliamsB Lancet 2006 368 6 8 二 为什么要用 心 去认识 高血压 夜间高血压的危害 夜间血压持续升高 对心 脑 肾等靶器官构成持续性损害 夜间高血压患者中风和心肌梗塞的风险增加3倍 二 为什么要用 心 去认识 高血压 血压降低8 4mmHg 心脑血管事件降低比例 0 脑卒中 CHD CV死亡 38 22 11 主要CV事件全因死亡 18 心脑血管事件降低比例 10 20 30 40 22 N 162 341 BPLTTC Lancet2003 362 1527 35 抗高血压治疗随机试验结果 50 40 30 20 10 0 心衰 脑卒中 冠心病 Riskreduction Moser HerbertJAmCollCardiol1996CollinsRetalLancet1990 血管性死亡 52 38 16 21 三 老年高血压需要治疗吗 老年人年龄 65岁 西方国家 60岁 中国 三 老年高血压需要治疗吗 中国人口老龄化发展趋势预测报告 三 老年高血压需要治疗吗 老年高血压 SBp 140mmHg和 或DBp 90mmHg单纯收缩期高血压 ISH SBp 140mmHg和DBp 90mmHg 三 老年高血压需要治疗吗 老年人高血压的特点收缩压增高为主 占老年高血压的60 脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常 晨峰 现象常与多种疾病并存 高血脂 DM CAD RAS系统不活跃 三 老年高血压需要治疗吗 老年高血压患者降压治疗获益汇总分析 EWPHESHEPSTOPsys Eur平均年龄 岁 72727670例数 人 840473616274695平均随访 年 4 64 52 12 0总死亡率6 810 07 96 0 心血管事件 卒中事件 三 老年高血压需要治疗吗 INDANA荟萃分析 39 5 10 15 20 25 30 0 心血管风险降低比率 35 40 34 22 Antihypertensivedrugsinveryoldpeople asubgroupmeta analysisofrandomisedcontrolledtrials INDANAGroup 心衰 卒中 心血管死亡 P 0 05 5 6 P 0 001 P 0 001 非致死性心血管事件 全因死亡有增加趋势 n 1670 三 老年高血压需要治疗吗 超高龄患者降压研究TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial 80岁 SBP 160mmHg3845名病人2 8年目标血压 150 80mmHg一级终点 致死性和非致死性卒中 研究结果 老老年人降压治疗可显著减少心血管病风险 HYVET 卒中死亡 致死和非致死性卒中 全因死亡 心血管死亡 非心血管病 未知原因死亡 30 39 21 19 10 20 30 40 50 60 0 23 P 0 06 P 0 046 P 0 02 P 0 12 P 0 06 心血管风险降低比率 心源性死亡 29 P 0 19 心衰 64 P 0 001 心血管事件 34 P 0 001 70 首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡 心血管死亡 心源性死亡 卒中死亡 NEnglJMed2008 358 三 老年高血压需要治疗吗 Framingham心脏研究中关于75 94岁老年人随收缩压变化的心血管疾病死亡率曲线 心血管疾病死亡率 收缩压 mmHg 三 老年高血压需要治疗吗 J型曲线 MI或卒中发病率 MIStroke 60 60to70 70to80 80to90 90to100 100to110 110 0 5 10 15 20 25 30 35 随访期间的平均舒张压 mmHg MesserliFHetal AnnInternMed2006 144 884 93 三 老年高血压需要治疗吗 启迪 血压达标水平 2007年ESC ESH高血压防治指南 治疗建议 老年病人的初始降压治疗应逐步降压 特别是合并冠心病患者 体质较弱的病人中 75 84岁轻度高血压目标血压值为 140 90mmHg 而收缩压 160mmHg先达到中间目标值 150mmHg 如果耐受再降至140mmHg 2009JSH 当高血压与其他相关危险疾病并存时 单纯血压控制仅使不到50 的患者受益 同时对多种危险因素综合干预才能获得更大的益处 基于目标的选定来选择合适的药物 四 高血压怎样治疗 降压治疗根本目的 最大程度降低心脑血管事件风险 1 降低心脑血管事件风险 2005中国高血压防治指南 JNC 7 高血压治疗 JNC 7中国高血压指南JournalofHypertension 2007 25 11 5 1187 高血压病的治疗方法 非药物措施药物治疗措施 防治高血压的非药物措施 减轻体重 BMI 20 24合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶 防治高血压的非药物措施 增加及保持适当体力活动保持乐观心态 提高应激能力戒烟 限酒 不吸烟不提倡饮酒 如饮酒 男性每日饮酒精量不超过25克 女性则减半量 盐与高血压关系密切食盐量摄入增加时 血压明显升高 ElliottP etal Circulation 2007 116 1563 1568 中国人群食盐摄入量远高于WHO推荐的摄入量 王文主编 盐与高血压 2009 1 3 2002年全国营养调查 中国人群食盐摄入量高于欧美 StamlerJ etal JournalofHumanHypertension 2003 17 759 775 Appendixtable 降压药物治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 如有效而不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 此类药物还可增加治疗的依从性为使降压效果增大而不增加不良反应 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗 主要的降压药物 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 1 利尿剂 双氢克尿噻有低钾 低血容量 早搏及升高血糖 尿酸 血脂等不良反应 但可通过减少用量和联合用药来避免 因此 目前主张双氢克尿噻6 25 12 5mg 一天一次 吲哒帕胺除低钾外 无其他不良反应 是一种具有心脏保护作用的利尿剂 一次1 25 2 5mg 一天一次 2 阻滞剂 受体阻滞剂作用于交感神经系统 GoodmanandGilman PharmacologicBasisofTherapeutics 第十版 第十章 http www mc uky edu pharmacology instruction pha824ar PHA824ar html 各剂量 受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当 LawMR etal BMJ2003 326 1427 1431 一个好的 受体阻滞剂 美托洛尔 1选择性 脂溶性 内在拟交感活性 第一个选择性 1受体阻滞剂超过20年的全球临床应用经验最多循证医学证据 降压疗效优于其他 1受体阻滞剂 比索洛尔 降低运动时心率优于比索洛尔 KronigB VerhDtschGesHerzKreislaufforsch 1990 22 224 9 常用的 阻滞剂 美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔卡维地洛 3 钙拮抗剂 降压作用强 临床效果好治疗老年收缩期高血压 降低脑卒中危险疗效显著抗心绞痛作用对血脂 血糖代谢及水电解质无不良影响疗效不受非甾体类抗炎药物的影响无绝对禁忌证患者顺从性好 长期使用仍然有效 CCB的血管选择性存在差异 LjungB Vascularselectivityoffelodipine Drugs1985 不同血管选择性CCB降低主要心血管终点事件存在差异 1 Lancet2004 364 849 57 2 Lancet2000 356 366 72 3 JournalofHypertension2005 23 2157 2172 4 Circulation 1995 92 1326 常用的钙拮抗剂 波依定 非洛地平缓释片 拜心通 硝苯地平控释片 施慧达 左旋氨氯地平 络活喜 氨氯地平 尼群地平心痛定 4 ACE抑制剂 ACEI 转换酶抑制剂也是老年人高血压病人的常用药物 主要用于高血压合并左室肥大 心衰 心肌梗塞 糖尿病 肾脏损害的老年人 双侧肾动脉狭窄 肾衰 血肌酐大于3mg dl 者禁用 此类药主要不良反应是干咳和高钾 常用的ACE抑制剂 卡托普利依那普利贝那普利咪哒普利培哚普利 5 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 适应证 2型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病 微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI所致咳嗽禁忌证 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 安博诺 双重排钠 降压更强更适合中国高血压患者 CroxtallJD etal Drugs 2008 68 10 1465 1472 安博诺降压达标率超过94 常用ARB的性价比 商品名通用名生产厂家包装规格用法用量日价格 元 安博维厄贝沙坦赛诺菲安万特150mgx7 1 qd5 58安博诺厄贝沙坦氢氯噻嗪赛诺菲安万特150mgx7 1 qd6 08科素亚氯沙坦默沙东50mgx7 1 qd7 50代文缬沙坦诺华80mgx7 1 qd7 03美卡素替米沙坦勃林格英格翰80mgx7 1 qd7 00 6 受体阻滞剂 除降压外 还有治疗血脂异常和前列腺肥大的作用 很适合于老年高血压病人 但易引起体位性低血压故应用受到了限制 常用哌唑嗪0 5 1mg 一天三次 缓慢增至2 15mg 天 分次服 特拉唑嗪1mg 一天一次 逐步增至2 15mg 天 可有头昏 头痛 乏力 鼻塞等不良反应 如何平稳控制血压HowtostabilizeBP 1 服药前根据ABPM明确血压高低以及是否为勺型曲线而制定治疗方案2 服药后也要根据ABPM或家庭自测血压观察降压效果3 建议服用长效降压药物 调整治疗方案adjustprescription 最佳的药物选择choice最佳的药物联合combination最佳的服药时间tim