非手术科室医疗考核标准(2013年5月修订).doc

非手术科室医疗质量考核标准（100分） 年 月 得分 项 目检查要求扣分标准扣分及理由得分科室医疗质量管理记录（20分）医疗质量管理记录（5分）1、每月至少1-2次医疗质量检查记录，内容包括运行病历质量、主要医疗核心制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。无记录不得分2、对医疗过程中的不安全隐患进行分析、整改，如有纠纷或医疗差错，出现医疗损害结果有详细记录及讨论记录。缺1项扣1分3、每月有医疗质量及医疗安全工作小结缺1次扣2分疑难病例讨论记录（5分）1、对7天确诊困难或疗效不确切的病历进行讨论并有记录缺1例扣2分2、记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、主持人审阅并签名缺1项扣1分死亡病例讨论记录及报告（5分）1、死亡病例讨论记录符合规范，在患者死亡一周内完成缺1例扣2分2、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论记录缺1项扣1分3、及时报告死亡病例缺1例扣2分医师交接班记录（5分）1、白班与夜班值班医师进行交接班，内容包括新入院病人、危重病人、当日手术病人、病情发生变化的病人以及其他需要提醒值班医师注意观察的病人该交班未交的病人每例扣1分2、写明需要交班的病人的重要病情变化及观察的具体内容缺1项扣1分3、交接班医师签名，修改符合病历书写规定缺1项扣1分病历书写（30分）终末病历质量（20）甲级病历率90%，无丙级病历每下降1%扣2分，出现丙级病历每份扣10分运行病历质量（10）甲级病历率90%，无丙级病历每下降1%扣2分，出现丙级病历每份扣10分输血管理（5分）输血指征（2）内科血红蛋白60g/L或血细胞比容0.2时可考虑输注无指征的输血不得分输血治疗同意书（1）决定输血治疗前应签署输血治疗同意书未签署输血治疗同意书不得分输血不良反应报告（1）输血完毕，对有输血不良反应者，及时上报输血不良反应报告单有输血反应时未上报输血不良反应报告单不得分输血记录（1）每次输血结束后应及时书写输血记录缺一次输血记录不得分项 目检查要求扣分标准扣分及理由得分临床路径（5分）开展例数（2分）每月上报路径或单病种例数1例少于1例扣1分，知情同意（1分）进入临床路径前应与患者签署知情同意书缺一份扣1分，填写不规范一例扣0.2分表单填写质量（2）各项表单填写规范一例不规范扣0.2分传染病管理（20分）传染病报告及登记10法定传染病有登记、及时报告，报告卡填写及时、准确、完整，传染病漏报、漏登扣1分/例出入院登记（5）对每例入、出院病人均有完整的登记漏登扣0.2分/例门诊日志登记（5）对每例门诊病人均有完整的登记漏登扣0.2分/例临床用药管理（15分）执行抗菌药物临床应用管理办法，落实抗菌药物分级管理制度（5分）1、无越级使用抗菌药物的情况2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况越级使用抗菌药物，应当详细记录用药指证，并于24小时内由具有相应处方权的上级医师在医嘱或处方上签字1、越级使用抗菌药物，每例扣1分；2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况越级使用抗菌药物，无详细记录用药指证，每例扣0.5分； 24小时内无具有相应处方权的上级医师签字，每例扣0.5分。按照抗菌药物临床应用指导原则实施细则使用抗菌药物情况（8分）1、有使用和预防性使用抗菌药物指征（清洁手术等）2、治疗品种选择、给药剂量、给药途径、给药时间、疗程、联合用药指针合理3、住院病人抗菌药使用率达标（60%），门诊患者抗菌药物处方及门诊患者静脉输注使用抗菌药物比率20%，治疗用抗菌药病原学送检率达标（30%）。4、抗菌药物使用强度40（D值）第1至2项一项不符扣0.1分/例；第3项不符扣1分/项；第4项D值超标5-20DDD扣1分,超标20DDD扣3分。不良反应监测制度是否落实（2分）、病区设立药品不良反应监察员；并及时向科内和药剂科通报药品不良反应和安全性的相关信息2、对药物不良反应的观察、处理、病程记录是否完善3、药品不良反应报告表内容按要求填写完整内容4、每月汇总上报药品不良反应一项不符扣0.5分，漏报一例一般不良反应扣0.5分，漏报一例新的或严重的药品不良反应扣1分，漏报死亡病例或群体不良反应扣2分新技术新业务管理（5分）项目申报（2）1、开展新技术新业务前应报批后实施无未报批扣2分效果评价（1）2、对安全