黑色素瘤的诊断与治疗课件

黑色素瘤的诊断与治疗 Nature综述 NCCN2016指南 中国黑色素瘤诊治指南 2015版 流行病学 我国黑色素瘤的发病率和死亡率均较低 但近年来呈现快速增长趋势 发病率1 10万 每年新诊断患者20 000例 大部分欧美国家黑色素瘤发病率虽然也呈上升趋势 但黑色素瘤的死亡率却基本稳定 并未呈现死亡率随发病率的上升而上升的状态 皮肤黑色素瘤预后好于黏膜黑色素瘤 风险因素 日光暴露是主要危险因素 阳性家族史 既往黑色素瘤病史 不典型的或发育异常的痣 遗传突变 分类 非长期阳性暴露性损害 非 CSD 皮肤黑色素瘤 并非由长期阳光暴露诱导所致 CSD 皮肤黑色素瘤 由长期阳光暴露诱导所致 存在明显的日光性弹性组织变性 肢端型 黑色素瘤位于脚底 手掌或甲下 粘膜型 黑色素瘤位于粘膜 临床诊断 黑色素瘤是一种独特的癌症 大多数表现为色素性并发生于皮肤表面 疾病早期即可被发现 诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查 皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术 包含一种皮损颜色可视化的手持设备 而肉眼难以察觉其中的结构和模式 临床诊断 皮肤镜 皮肤镜实现皮肤病变表面下特点可视化 a 13mm 7mm皮损的临床图片 伴不规则边界及多样色彩 b 皮肤镜显示带状网格样外观 为黑色素细胞痣诊断特点 c 5mm 3mm对称的皮损临床图片 中心暗色 d 皮肤镜显示周边局部伪足 是黑色素瘤特异性皮肤镜标识 组织学诊断 金标准仍为组织切片HE染色的组织病理学评估 微卫星灶 直径大于0 05mm 距原发病灶0 3mm以上的真皮网状层 脂膜或脉管中的微小转移病灶 过渡性转移 皮肤或皮下组织淋巴管内肿瘤 距离原发灶超过2厘米 但尚未超过最近的区域淋巴结 免疫组织化学染色是黑色素瘤常用的重要组织病理学诊断 S100 分析遗传学和基因组学技术已用于提高诊断准确性 临床分期 0期 原位黑色素瘤 IA或IB期 厚度 0 75mm 不考虑其它特征 IA期 厚度0 76 1 0mm 没有溃疡 有丝分裂率 1 mm2 IB期 厚度0 76 1 0mm 伴有溃疡或有丝分裂率 1 mm2 II期 厚度 1 0mm 临床上淋巴结阴性 III期 临床上可见阳性淋巴结 微卫星转移灶和 过渡性转移 IV期 远处转移 治疗 黑色素瘤已经成为所有恶性肿瘤当中 治疗模式变化最快的恶性肿瘤 根据黑色素瘤的分期来决定治疗方式 术前必须检测其他皮肤病变 区域淋巴结病变 淋巴结肿大 卫星灶 远处转移体征和症状 局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤 手术切除是临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤黑色素瘤的标准治疗方案在计划手术时需要考虑两个方面 黑色素瘤的切缘及区域淋巴结清扫方法 局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤 切缘 广泛切除的边缘依据Breslow厚度及从活检部位边缘或残留色素的测量来确定 广泛切除应包括皮下组织 但一般不包括下层的肌筋膜 表1 原发性皮肤黑色素瘤的切缘推荐 局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤 淋巴结清扫 临床区域淋巴结阳性患者行淋巴结清扫临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿瘤厚度及其他因素而定 隐匿的区域淋巴结转移风险原发性黑色素瘤厚度小于0 75mm转移风险50 局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤 淋巴结清扫 提倡部分患者行前哨淋巴结活检 SLNB 原位黑色素瘤不推荐SLNB IA或IB期且厚度 0 75mm时不推荐前哨淋巴结活检 IA期且厚度0 76 1 0mm时考虑SLNB 但阳性率较低 IB和II期通常应接受SLNB 局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤辅助治疗 NCCN不推荐低 中剂量干扰素治疗 高剂量干扰素治疗持续1年 或是长效干扰素治疗持续5年 通常辅助性放疗对已切除的黑色素瘤不是必需的 对有淋巴结复发风险者放疗具有一定作用 但放疗的迟发毒性作用似乎超过了其防止局部复发的获益 因此辅助性放疗的作用仍有争议 远处转移性黑色素瘤 对于内脏或非内脏器官远处转移的患者 需接受组织学确诊并行完整的分期研究 脑部MRI 还有全身PET CT或胸部 腹部和骨盆CT 组织学标本至少应分析BRAFV600是否存在突变或缺失 NRAS或KIT突变的检测也越来越多 远处转移性黑色素瘤局部治疗 晚期转移性黑色素瘤不像局部黑色素瘤 通常不选择外科手术 姑息性手术或放疗常见的适应证是脑转移瘤 小肠转移后出血或梗阻 有症状的病变 皮肤 皮下组织 淋巴结或骨 孤立转移 包括大脑 患者偶可获得术后长期控制 远处转移性黑色素瘤全身治疗 免疫治疗CTLA 4的单抗 易普利姆玛 其作用主要是刺激T细胞 总反应率不足20 不过一旦获得治疗反应 持续时间长 靶向BRAF突变的治疗约一半转移性黑色素瘤具有BRAF突变 BRAF抑制剂治疗显效时间较短 反应率也较高 但反应持续时间只有半年左右 威罗非尼曲美替尼和达拉非尼批准用于治疗BRAF突变黑色素瘤 联合靶向治疗可提高治疗反应率和无进展生存 远处转移性黑色素瘤全身治疗 化疗和生物治疗