腰椎间盘突出症的诊断与治疗.doc

腰椎间盘突出症的诊断与治疗中国中医科学院望京医院 何海军一、概述 腰椎间盘突出的定义，是因椎间盘的蜕变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根以及马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿疼最常见的原因之一。它的发病率与各种因素有关，占门诊下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。男女的发病率相差比较大，一般认为是 712 ： 1 ，可能与和男性劳动强度大有关系。发病年龄主要见于青壮年，其中 80% 以上分布与 20-40 岁之间。它发病的部位可见于腰椎的各个节段，但以 L 4-5 最为多见，大概占 60% 左右。 L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上节段，其中同时两节突出者占 5-10% 。 二、历史回顾 有 史记载以来，人类就受到腰腿痛的烦扰。在原始文化中将其归罪于魔鬼在作怪。后来古希腊人认识到下腰痛症状系由疾病引起，并以休息和按摩作为主要治疗手段。到公元 15 世纪才明确地描述了坐骨神经痛的症状。到公元 18 世纪提出这种疼痛是由坐骨神经引起的。 三、解剖概要 椎间盘的构成由上、下软骨板，髓核和纤维环三部分组成。椎间盘占脊柱全长的四分之一，其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。 软骨终板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。作用主要是承受压力、保护椎体。只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收的现象，防止髓核突入椎体。 纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。纤维环可以分为内、外两层。外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的 2 倍。纤维环比较坚固，它紧密附着于软骨终板上，可以保持脊椎的稳定性。 髓核是脊索残余的组织，黑白色，它的水份含量可以占髓核总量的 75-90% 。随着年龄的增长，胶原物质逐渐被软骨组织所替代，各种成份组结合使髓核形成立体网状角状结构。髓核具有可塑性，在压力下可以变成扁平。纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。 四、发病原因 椎间盘蜕变是椎间盘突出的基础；而外伤是发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复的承受挤压，屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处及纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变得薄弱。在此基础上由于一次较大的外伤，或者反复多次轻微的外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂。已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可以引起腰痛，而突出部压迫神经根和马尾神经，引起放射性疼痛、腰痛、放射性下肢痛及神经功能损害的症状和体征。 五、病理分型及变化 （一）病理分型 1. 根据病理改变也就是影像依外形来诊断。可以分为膨出、突出、脱出。 （ 1 ）膨出：椎间盘径线增大，髓核保持原位。 （ 2 ）突出：椎间盘局限性膨隆，纤维环基本上是完整的，只是髓核发生了移位。 （ 3 ）脱出：椎间盘纤维环的破裂，间盘也就是髓核疝出。 2. 根据突出部位来进行分型的话，分为中央型、侧方型、还有脊外侧型。 PPT7 这个图可以看到一个正常的椎间盘，以及椎间盘膨出，突出以及脱出的示意图。 （二）病理变化 椎间盘和椎小关节的病理变化。 1. 功能障碍期 椎小关节的滑膜炎，可以引起它的功能障碍，同时椎间盘也会出现环形撕裂，撕裂之后也会引起功能障碍。 2. 不稳定期 不稳定期就是椎小关节活动度可以变大，继续退变，关节囊松弛，以及小关节的半脱位，会引起椎间盘的突出，椎间盘突出之后可以导致外侧神经的受压。 3. 稳定期 稳定期就是关节突逐渐肥大，增生肥大，会出现单一平面的狭窄以及骨赘的形成，最后可以导致多平面脊椎病和狭窄。 六、临床表现 临床表现主要是症状、体征以及特殊检查三个方面。 （一）症状 它的症状主要是腰背部的疼痛、下肢的放射性疼痛以下肢的麻木或感觉异常、脊柱侧弯的畸形以及脊柱的活动受限。 1. 腰背部及下肢放射性疼痛 腰背部疼痛可以出现在腿痛之前，也可以同时出现。疼痛部位主要在下腰部和腰骶部。疼痛的原因主要是因为椎间盘突出以后，刺激了纤维环外侧和 后隆门内中 的窦椎神经所产生。疼痛部位一般比较深，难以定位。疼痛性质一般是钝痛、刺痛或者放射性疼痛。 下肢的放射性疼痛由于腰椎间盘突出，多发生在 L4-5 和 L5-S1 的 锥间隙。坐骨神经正是来自 L4-5 和 S123 神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或者先由臀部的疼痛开始逐渐放射至大腿后外侧、小腿外侧与足背以及足底外侧和足趾。 中央型的突出常引起双侧的坐骨神经痛。疼痛具有以下特点，放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背及足趾，一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏及排便，都可以使腰痛和放射痛加重。活动时疼痛加剧，休息后可以缓解。 2. 下肢麻木或感觉异常 腰椎间盘突出后可以造成神经根接触区域的局限性压迫和牵涉性的压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺氧，故受累神经根压迫区域出现疼痛麻木等异常感觉。 L4-5 椎间盘突出可累及 L5 神经根处，出现大腿的后侧、小腿外侧、足背外侧以及足趾背侧感觉麻木异常。 L5-S1 椎间盘突出，可以累积 L4 -5 角支背侧皮肤感觉的异常。如果椎间盘突出压迫或者刺激椎旁交感神经纤维，可反射性的引起下肢血管壁收缩，而出现下肢发冷发凉与足背动脉减弱等现象。 3. 脊柱侧弯畸形 突出的椎间盘如果是在神经根的外方的话，那么脊柱的侧弯一般是弯向健侧凸向患侧。当神经根突出的椎间盘位于神经根的内下，也就是在腋下的时候，脊柱的侧弯是弯向患侧，凸向健侧。 4. 脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌发生紧张，可发生于单侧或者双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性的前凸消失。脊柱的前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或者是放射痛加重。 （二）阳性体征 阳性体征主要有压痛，神经系统的一些症状，还有直接抬高试验。 1. 压痛点 若有腰椎间盘突出，那么其相应的椎旁有明显的压痛点，这个疼痛可以沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性的压痛。 2. 腱反射改变 腱反射的改变是神经系统的一些改变。当腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射会出现减弱、消失或者是亢进。当 L3-4 椎间盘突出时，膝腱反射是减弱或是消失的，足背伸内翻力量减弱。 L4-5 椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在，胫后肌腱反射发生改变，伸直运动无力。 L5-S1 椎间盘突出时，跟腱反射是减弱或消失，足外翻的力量减弱。 3. 直腿抬高试验 直腿抬高试验是腰椎间盘突出症最常用的检查方法。它由 J.J. Forst 在 1881 年发表。 Forst 把其归功于他的导师。这个试验主要用于鉴别髋部疾病与坐骨神经痛。 4. 其它试验 还有其它的一些实验，有健肢抬高试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、压颈试验以及屈颈试验等。 七、影像学检查 影像学检查主要是从 X 线平片、脊髓造影、 CT 和 MRI 来进行检查。 （一） X 线片 平片上的表现： 1. 腰椎间隙前窄后宽或者是前后等宽。 2. 腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形。 3. 椎体后下角骨质增生或后翘突起。 4. 椎管内和椎间孔可见游离的骨块。 （二）脊髓造影 脊髓造影可以出现根袖的缩短或者是不充盈、神经根的水肿跟漏斗状的根袖、双边征、蛛网膜下腔的梗阻、脊髓腔向心性狭窄、造影剂柱的中断以及椎管的狭窄。 （三） CT PPT22 是一个正常腰椎的 CT 。正常腰椎间盘的后沿不超过椎体骨性终板的后沿，而且中部略有凹陷呈肾形。 PPT23 是一个椎间盘突出的图像。 PPT24 是一个偏侧方型椎间盘突出的图像。 PPT25 是一个后中央型的椎间盘突出。 （四） MRI PPT26 这两个图像是 T1 和 T2 的图像， 是一个正常椎间盘的图像，我们可以看到它的椎间盘都是均匀的信号。 PPT27 是横断面上的一个正常椎间盘的图像。 PPT28 是 L2-3 的一个椎间盘突出。 PPT29 是 L4-L5 、 L5-S1 的椎间盘突出的图像。 这几种检查各有优点。平片可以进行筛选，了解椎体的骨质，椎管狭窄的原因 , 是椎间隙狭窄、椎间盘的退变还是真空的变性。当椎间盘突出时椎间隙是前窄后宽的。脊髓造影有一定的侵害性但是他观察比较全面。 CT 以及 CTM （做完 CT 以后做的造影）优于单纯的造影。 MRI 显示脊髓，椎间盘以及周围的结构比较清楚。 八、腰椎间盘突出症的诊断 对腰椎间盘突出症的诊断，根据病史，临床症状和体征，以及 X 线、腰椎的 CT 、 MRI 以及脊髓造影。通过这几方面综合起来，进行腰椎间盘突出的诊断是并不困难的。 但是在腰椎间盘突出症的诊断上我们要注意几个问题。 1. 肯定腰腿痛确实是由腰椎间盘突出症引起，确实能识别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱以及脊柱裂等疾病。 2. 确定椎间盘突出的平面，明确定位。 3. 确定椎间盘突出的类型。 4. 有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。 5. 腰椎间盘突出症和腰椎间盘突出这两个概念的要注意。 九、腰椎间盘突出症的鉴别诊断 鉴别诊断主要是与以腰痛为主要表现的疾病和以腰痛伴下肢疼痛为表现的疾病以及以与下肢疼痛为主要表现的疾病的鉴别。 （一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别 与腰痛为主要表现疾病的鉴别主要有这几种疾病。腰肌劳损为最常见。再有就是棘上、棘间韧带的损伤。第三就是腰椎小关节的紊乱。第四是第三腰椎横突综合征。第五是椎弓根峡部不连与腰椎滑脱症。第六就是腰椎结核和肿瘤。 （二）与腰痛伴下肢疼痛疾病的鉴别 要和神经根及马尾肿瘤进行鉴别，以及腰椎管狭窄症进行鉴别。 （三）与下肢疼痛为主要表现疾病的鉴别 为与下肢疼痛为主要表现疾病的鉴别，主要是梨状肌综合征，是比较常见的一种疾病，还有就是臀上皮神经炎，还有盆腔的肿瘤。 十、腰椎间盘突出症的治疗 腰椎间盘突出症的治疗可以分为三个部分，保守治疗、介入治疗、手术治疗。 （一）保守治疗： 大多数 PLD 患者可缓解或治愈。 1. 目的：使突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。 2. 适应证：年轻、初次发作或病程较短者；休息后可自行缓解者；影像学检查无椎管狭窄者。 3. 保守治疗方法 腰椎间盘突出症的保守治疗方法多种多样。从简单的卧床休息至使用价格昂贵的牵引设备等等。所有这些治疗都报告了令人兴奋的治愈率，遗憾的是结果大多未经科学论证。由于椎间盘疾病自然病史的特征，发作时症状比较重，不论是否治疗，症状最终都可以得到缓解，病情得到改善，所以结果可信度是有限的。 （ 1 ）卧床休息 休息是急性腰痛最简单的治疗方法。生物力学研究证明，采取一种半 Fowler 卧位，或者是侧卧位，屈髋屈膝，并将一枕头垫于两腿之间，可以明显的解除椎间盘和神经根的压力。 （ 2 ）西药物 西药一般常用的就是非甾体类的抗炎药以及七叶皂苷钠、甘露醇以及营养神经类的一些药物。 （ 3 ）腰椎牵引 一般有电动的腰椎牵引以及持续的牵引，还有三维立体电脑牵引床的牵引，还有自身体重的垂直牵引，比方说单杠悬吊牵引。 （ 4 ）推拿按摩 推拿按摩手法包括两个方面，一个是松解手法，一个是治疗手法。一般松解手法主要以轻手法为主。治疗手法包括牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法、定位旋转扳法还有麻醉下的推拿法等等。 （ 5 ）硬膜下阻滞 硬膜外阻滞包括腰部的硬膜外腔的穿刺和骶管的穿刺。选择的药物一般有普鲁卡因或利多卡因等麻醉药，以及类固醇的药物。短期的有效率可以到 60-85 ，长期的有效率可以达到 30-40 。激素在局部的治疗浓度可以维持 3 周左右。但是这种硬膜外阻滞对有肌力或者反射异常的患者治疗效果是很差的。椎管造影阴性者效果比较好。 （ 6 ）中药物 中药主要是通过内服或外用这两种途径来进行治疗。内服的中药一般按照中医的辨证施治来进行辨证用药。外用的药一般可以用一些药膏类的、外敷的离子导入等等。 （ 7 ）理疗 理疗一般常用超声波、热疗还有半导体激光等等。 （二）介入治疗 介入治疗腰椎间盘突出症又称为椎间盘的成型术。我们介绍三种，一种是髓核化学消融法、一个臭氧消融治疗、一个是激光椎间盘消融术。 1. 髓核化学溶解法 治疗机理是酶使粘多糖从蛋白聚糖中裂解，使髓核中的水分释放，突出的髓核脱水萎缩。它主要最适用于单侧的下肢痛，局部神经症状与 CT 和脊髓造影结果一致的病人。 在美国，化学髓核溶解应用已经达到 30 年。在 1964 年首先由 Smith 报告用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症。 1974 年 FDA 不再允许应用。 1982 年又批准了这一药物的应用。自从 1987 年以来没有死亡或严重并发症的报道，证明了 30 年的临床实践是成功的，多数的报道其治疗效果与手术效果是相仿的。 2. 臭氧治疗 臭氧介入治疗腰椎间盘突出症是欧洲介入放射学会主席在意大利的一个成果。它在欧洲一些国家比较盛行，因为损伤比较小，费用也比较低。臭氧对其他组织结构几乎没有损伤，它具有极强的氧化能力，注入突出的椎间盘髓核组织，可以氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核组织水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内的压力，消除对神经根的压迫。 （ 1 ）适应证 患者持续性的腰腿痛，伴有神经根的受压体征，那么经 CT 或 MRI 检查确诊为椎间盘突出，影像学的表现与临床症状是一致的；经保守治疗 4 周以上效果不佳；经保守治疗症状有所缓解但是病情容易反复的，采用臭氧治疗。 （ 2 ）禁忌证 骨性椎管狭窄；突出发生钙化的；已合并马尾神经压迫综合征，如大小便功能障碍的；重度椎体滑脱的；出血性病症；椎管内或脊柱有其它的疾病，如椎管内的肿瘤、椎体转移瘤等以及严重的肝、肾功能不全者。这些都不适合用臭氧治疗。 PPT55 是臭氧治疗前的一个图像。椎间盘突出，硬膜囊受压。经臭氧治疗以后，髓核得到充分的溶解。 3. 经皮激光椎间盘减压术（ PLDD ） 这个设想是 1984 年由美国一位教授首先提出的。 1987 年他首次报道利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核切除掉，从而达到减低病变椎间盘内的内部压力，解除对脊髓或者神经根的压迫，消除病人的临床症状。 椎间盘介入治疗成功的关键主要在于病例的选择，最适宜手术的病人是单侧腿痛或疼痛主要集中于一侧；疼痛放散至膝关节以下；症状持续 6 周以上；保守治疗至少 6 到 8 周以后没有缓解的病人。介入后的预期可有 80 以上的病例腿痛症状可以得到缓解。 （三）手术治疗 手术治疗包括以下几个方面。微创治疗腰椎间盘突出症；传统的入路手术治疗腰椎间盘突出症；髓核切除加椎间融合术；动态固定；腰椎假体的置换。 1. 微创手术治疗 （ 1 ）适应证 主要是适应于单纯性的椎间盘突出症，有坐骨神经疼痛，经保守治疗不能缓解者；没有椎管狭窄、侧隐窝狭窄以及髓核的脱出，患者不愿接受传统手术方法者。总之，腰椎间盘突出症以膨隆型或者是突出型为微创治疗的最佳适应证。 （ 2 ）优点 显微腰椎间盘摘除术属微创治疗，有可能代替标准的椎板切除术。它有很多优点，它可以在门诊进行，术中的照明、放大及观察角度均有改善，术中显露大为减少，术中组织分离的比较少，术后疼痛比较轻，住院时间缩短。 有学者报告了经皮腰椎间盘摘除术的结果，发现 80 的病人症状得到改善。经皮腰椎间盘摘除术多应用于 L4-L5 椎间盘及少数 L5-S1 椎间盘的囊内膨出或突出的病人，它的症状主要表现为腿痛。 （ 3 ）经皮椎间盘摘除术 经皮腰椎间盘切除术的 目标就是起到减压和止痛的作用。 一般是在门诊，采用特定的器械摘除髓核达到减压的目的。往往这些患者的症状可以即刻得到缓解。 体位采一个俯卧位，插入导针定位，确定到突出的椎间盘时，取出大概 1 立方厘米的髓核疼痛即可以得到缓解，操作大概在半小时之内。 （ 4 ）显微内窥镜下间盘切除 PPT69 是操作过程，可以看到伤口非常小。 微创治疗椎间盘突出症，椎间盘镜是这个手术的困难所在。镜下操作的掌握学习过程比较长。因为在小通道中完成操作所以比较困难。当硬膜撕裂以后修补起来也相对比较困难。即使少量的出血就造成比较大的麻烦，视野受到很大的限制。 但是， MED 是未来发展的趋势之一，因为比较微创。虽然学习过程比较长，但是以后可以替代一些切开手术的椎板减压术，或者是半椎板减压手术。 2. 开放的椎间盘摘除术 开放的椎间盘摘除术包括传统的后路手术小开窗，部分椎板的切除，以及全椎板的切除。 椎间盘髓核切除术 可以解除神经根性的疼痛，成功率达到 48% 89% ，下腰痛的复发率可以达到 50-60% ，坐骨神经痛复发率可以达到 20-30% 。 椎间盘髓核切除术失败的一些原因：椎间隙高度降低为某些病例的疼痛原因，增加椎间关节内的压力，缩小椎间孔，脊柱运动单位载荷异常，增加脊柱运动范围，导致失稳也是常见原因。 3. 脊柱融合术 融合消除手术阶段失稳，可以保持正常椎间隙高度，可以保持矢状面平衡，阻止手术阶段进一步退变，目前被认为是治疗椎间盘突出症的“金标准”。 PPT76 这个图是通过 Cage 植入起到融合的作用。 PPT77 是髓核切除椎间盘植骨融合术。椎间盘切除之后，椎间进行植骨，然后再进行一个钉棒的固定。 PPT78 这个病人，是 05 年 10 月份因为椎间盘突出，腰椎不稳做的手术。做完半年以后相邻节段固定节段的上一个节段，大家可以看到出现了非常严重的退变。 4. 动态固定 随着坚强内固定所带来的负面影响日趋增多，动态固定或者非融合技术应运而生。 （ 1 ）动态固