高血压病课件_2

原发性高血压 Primaryhypertention 李立祥 学习目的和要求 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症的治疗 案例 健康体检时 年龄 N 性别 男 症状 无 发现一青年收缩压血压150mmHg 舒张压94mmHg 无不适症状 明确以下几个问题 什么原因 影响血压的因素 机制 什么程度 级别 危险因素 有什么表现 有多大危害 并发症 怎么办 治疗 原发性高血压 hypertension 定义 体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 原发 原因不明95 高血压病 继发 某些疾病的一种临床表现 有明确而独立的病因 血压水平的定义和分类 18岁以上 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 891级高血压 轻度 140 15990 99 原发性高血压 hypertension 2级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 血压水平的定义和分类 18岁以上 原发性高血压 hypertension 本身症状 血压升高所致 本身又是危险因素 导致心 脑 肾 血管等靶器官损害 功能衰竭 原发性高血压 hypertension 流行病学一 患病率高 趋势和特点 南方与北方 沿海与内陆 城市与乡村 性别二 并发症多 脑卒中 心衰 肾衰 三 防治水平低 原发性高血压 hypertension 总之 中国特色的高血压防治现状是 患病率高致残率高死亡率高知晓率低治疗率低控制率低 原发性高血压 hypertension 18岁以上成人 未服抗高血压药物的情况下 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg为高血压 患者SBP与DBP属不同级别时 应按两者中较高的级别分类 原发性高血压 hypertension 患者既往有高血压史 目前正服抗高血压药 血压虽已低于140 90mmHg 亦应诊断为高血压 二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据 原发性高血压 hypertension 一 遗传因素占40 二 环境因素占60 饮食 精神应激三 其他因素体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 病因 原发性高血压 hypertension 血压的调节 平均动脉血压 BP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 心排血量 血容量 心率 心肌收缩力 大动脉弹性 原发性高血压 hypertension 总外周阻力 阻力小动脉结构改变血管壁顺应性 大动脉 降低血管舒缩状态 原发性高血压 hypertension 发病机制 交感神经活性亢进肾性水钠潴留肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 病理早期无改变 持续及进展小动脉改变 管壁增厚 管腔狭窄血管重构 靶器官损害 促进动脉粥样硬化 原发性高血压 hypertension 病理心 心室肥厚 衰竭 脂质沉积脑 脑出血脑血栓肾 肾衰 视网膜 动脉痉挛 硬化 出血 渗出 原发性高血压 hypertension 眼底 1级动脉变细 反光增强2级狭窄 动静脉交叉压迫3级眼底出血 渗出4级视神经乳头水肿 原发性高血压 hypertension 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临床表现 无症状或头痛 眩晕 疲劳 心悸等主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 第4心音 原发性高血压 hypertension 原发性高血压 hypertension 诊断一 病史 二 体格检查 三 血压测量 四 实验室检查 一 评估血压水平 分层评估心血管危险因素 性别 烟酒 血脂 遗传 肥胖 血糖等等 2 靶器官受损程度 心肌肥厚 颈动脉斑块 内膜增厚 血肌酐增高 蛋白尿 3 并发症程度 心 高心病 脑肾眼 临床评估 原发性高血压 hypertension 原发性高血压 hypertension 二 评估危险因素 1 不可变化危险因素2 可变危险因素 三 评估靶器官损害 TOD 四 评估与高血压相关的临床情况 ACC 1 脑血管疾病 2 心脏疾病 3 肾脏疾病 4 血管疾病 5 高血压性视网膜病变 原发性高血压 hypertension 高血压患者的心血管风险分层 2007欧洲高血压指南 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 原发性高血压 hypertension 用于分层的高危因素 年龄男性 55 女性 65吸烟血胆固醇 TC 5 72mmol L低密度脂蛋白 3 3mmol L高密度脂蛋白 1 0mmol L遗传因素腹型肥胖缺乏体力活动 用于分层的靶器官损害 左心室肥厚颈动脉粥样斑块血肌酐轻度升高微量白蛋白尿 用于分层的并发症 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 心律失常 脑血管疾病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 肾脏疾病 糖尿病肾病 血管疾病高血压性视网膜病变 高血压的非药物治疗 减重减少热量膳食平衡增加运动BMI20 24 原发性高血压 治疗 膳食限盐北方先每人每日食盐量8g 以后再降至6g南方 6g 原发性高血压 hypertension 膳食治疗 总脂肪 总热量30 饱和脂肪 10 新鲜蔬菜 400 500g水果 100g肉类 50 100g鱼虾类 5g蛋 3 4个 周奶 250g 日食油 20 25g 日少吃糖类和甜食 原发性高血压 hypertension 增加及保持适当体力活动 运动后我感觉良好且保持理想体重 原发性高血压 hypertension 保持乐观心态提高自我防病能力选择适当文化活动适当的体育运动提高生活质量 原发性高血压 hypertension 戒烟 不吸烟限酒 男性每日饮酒 酒精量 20 30g 女性15 20g 孕妇不饮酒 原发性高血压 hypertension 影响依从性的因素 费用Cost 疗效Efficacy 副作用Sideeffects 剂量Dosing 原发性高血压 hypertension 原发性高血压 hypertension 1 所有人血压应降至 140 90mmHg年轻人最好降至 130 80mmHg2 糖尿病病人降至 130 80mmHg3 尿蛋白24小时 1 0g 降至 125 75mmHg长效 平稳 24小时有效 联合 原发性高血压 hypertension 降压目标 一 恶性高血压 二 高血压危重症 一 高血压危象 二 高血压脑病 原发性高血压 hypertension 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 并发症高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 高血压急症 1 脑出血 2 脑梗死 3 急性冠脉综合征 4 急性左心室衰竭 原发性高血压 hypertension 高血压急症概念 指短期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg合 或 收缩压 200mmHg 伴有重要器官 组织 如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 治疗原则 迅速降低血压 控制性降压 24小时内血压降低20 25 48小时内血压不低于160 100mmHg 合理选用降压药物 选用起效迅速 短时间达到最大作用 持续时间短 可以随时调控 不良反应少的降压药物 避免使用的药物 利血平 强力利尿剂 降压药物选择与应用硝普钠 直接扩张动静 脉 降低前 后负荷 优点 起效快 停药作用迅速消失 不良反应轻微 硝酸甘油 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症 地尔硫卓拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则脑出血 仅当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑在严密监测血压的情况下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 脑梗死 一般不做降压处理 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 常见有以下一些原因 1 血压测量错误 2 降压治疗方案不合理 3 药物干扰降压作用 四 顽固性高血压治疗 原发性高血压 hypertension 继发性高血压 secondaryhypertension 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 临床上凡遇到以下情况时 要进行全面详尽的筛选检查 1 中 重度血压升高的年轻患者 2 症状 体征或实验室检查有怀疑线索 3 降压药联合治疗效果很差或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高 4 急进性和恶性高血压患者 继发性高血压 概述 肾实质性高血压病因 急 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加 以及RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 诊断及鉴别诊断 根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断 注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 根据病史 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d 通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压 病因 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断 治疗 经皮肾动脉成形术 手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗 双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 原发性醛固酮增多症病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致 诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症 血压轻 中度升高 实验室检查低血钾 高血钠 代碱 血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多等 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 嗜铬细胞瘤发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 诊断 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗 面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声 放射性核素 CT或磁共振等可作定位诊断 治疗 首选手术治疗 不能手术者选用 和 受体阻滞剂联合降压 皮质醇增度症病因及发病机理 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤 引起糖皮质激素过多所致 诊断 高