腹股沟疝的治疗进展.doc

腹股沟疝的治疗进展 曾发林摘要：腹股沟疝是外科常见病，多发病，约占腹外疝的90%95%。而腹股沟疝的有效治疗经历了一个漫长的过程。16世纪现代解剖学理论建立以后，疝的手术在遵循解剖的状况下进行。经过外科医生的不懈努力，直到19世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗。经典的术式有Bassini(1887年)，Halsted(1889年)，Furguson(1890年)和Mc-vay(1948年)。而这种术式的共同缺点是张力大，而不同组织的缝合，不易产生真正的愈合。而shouldice(1953年)只适用于腹横筋膜完整的病人。而腹股沟疝修补术的成败主要看腹股沟后壁缺损的修复情况。传统的术式存在张力大，并发症多，疼痛重，复发率高(10%)等缺点 。寻找一种能真正修补后壁缺损，既符合生理，又无张力的修补方式是外科医生追求的目标。1） 概念腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或问隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝。二）腹股沟疝形成原因 腹股沟区容易发生疝的原因归结为：腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜，缺乏横纹肌支持；在无肌肉支持的情况下有精索和血管通过；腹横筋膜以一个整体承受来自腹腔内的压力。对于腹股沟斜疝而言，内环口和腹股沟管后壁即腹横筋膜的薄弱或缺损是导致疝发生的根本因素。三）临床分期根据2003年中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准 可将其分为IV型：型：疝环缺损最大直径不超过1.5cm(约一指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁坚实完整；型：疝环缺损最大直径1.53.Ocm(约两指尖)，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；型：疝环缺损最大直径超过3.0cm(大于两指)，疝环周围腹横筋膜或薄而无力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；IV型：复发疝。4） 诊断方法 一、症状体征：临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力;一旦开始回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为16。在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微;如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、 腹胀等机械性肠梗阻的病象。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小;多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。绞窄性疝的临床症状多较严重。二、检查：可行疝囊造影检查。5） 治疗措施(一)非手术治疗1.婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，部分有自愈可能，一般主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环，以防疝的突出。2.对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者，可配用疝带。方法是回纳疝内容物后，将疝带一端的软压垫对着疝环顶住，可阻止疝块突出。疝带可以白天佩带，晚间除去。长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物粘连的可能。这是使用疝带的缺点。3.嵌顿性疝手法复位法：嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下：如嵌顿时间较短(35小时内)，局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位;病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者。复位方法：注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让病人取头低脚高位，医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管。回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手法复位成功，也仅是一种姑息性临时措施，有一定的危险性，须严格控制应用，成功后建议病人尽早进行手术治疗，以防复发。（二）手术治疗 腹股沟疝手术治疗分为三个历史阶段：有张力疝修补阶段；低张力疝修补阶段；无张力疝修补阶段。早在100多年前人们就利用有张力疝修补术治疗疝，随着社会的发展慢慢的趋向于低张力疝修补术，外科技术不断进步，尤其是进入新世纪以来，腹腔镜的应用越来越普及，有条件的医院疝修补术进入了腹腔镜时代，另有一些医院应用开腹无张力疝修补术，亦能达到较好的治疗效果7。 有学者认为8，腹横筋膜大部分为一较薄的结缔组织层，腹横筋膜层的修复是疝修补的关键，通常腹股沟疝修补所用的组织是腹横肌腱膜，腹内斜肌腱膜和腹直肌鞘的外侧。9对于腹股沟韧带，国外有学者认为其并非真正的韧带，一旦疝发生，不宜应用该结构进行修补。101. 传统疝修补术（有张力疝修补阶段）：传统疝修补术以高位结扎疝囊为基础，包括内环修补，适用于内环扩大、松弛患者和腹股沟管壁修补。各种传统术式以其创立者命名，依创立时间依次为：Bassini法(1887年)；Halsted法(1889年)；Ferguson法(1890年)；Macvay法(1948年)。其中Bassini法应用最广，适用于成年人腹股沟斜疝，腹壁薄弱者。对于腹壁肌肉重度薄弱患者以及复发性斜疝者可应用Macvay法。但以上术式存在诸多不足：都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复； 将不在正常解剖部位的组织作强行拉拢、缝合，张力很大，不符合外科手术的原则；联合肌腱与腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合； 修复术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。传统术式治疗初发疝的术后复发率约为10，而治疗复发疝术后复发率高达20 。2. 低张力疝修补阶段：以Shouldice为代表的低张力疝修补术，曾经因为术后复发率为1%左右，疗效肯定，并发症少，一度被认为是疝修补术的“金标准” 。在条件比较查的基层医院，低张力疝修补仍广泛应用于临床，其手术适应证为： 直疝、内环4 cm 的斜疝、滑疝、裤形疝(即直疝、斜疝并存)，腹横筋膜尚可修补的复发性直、斜疝。内环稍有扩大但腹横筋膜较健康的婴幼儿及青少年病例结扎疝囊颈后仅需缩缝内环成形 腹横筋膜毁坏严重时应选用疝环充填式或自身筋膜无张力疝修补术。3. 无张力疝修补阶段：理想补片的生物材料应达到：在组织液中不引起物理变化；无化学活性；不存在炎症和异物反应；无致癌；不产生过敏；能耐受机械扭曲；能随意裁剪；可消毒等条件。手术方法包括：以内环口为中心把补片塞至腹膜与腹横筋膜之间的腹膜前铺网法(Stoppa) ，适用于复发疝、巨大疝和双侧疝。平片修补法(Lichtenstein) 以移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁的方法，是划时代的手术，被喻为是20世纪疝修补术的“里程碑”。网塞充填修补法(meshplug)。疝环填充式无缝合修补法(Gilbert，mesh plug patch) 。无张力疝修补的优点：手术时间短，术后并发症少，住院时间短。在无张力疝修补术以平片修补术和疝环充填式无张力修补术使用最为广泛，巨大补片加强术，因操作中解剖广泛、出血多、损伤大，仅适合于复发性疝7。4. 腹腔镜疝修补术：随着医疗卫生条件的提高，腹腔镜手术将越来越普及。腹腔镜下手术方式主要包括：经腹腔腹膜外途径、完全经腹膜外途径、腹腔内补片植入术，以及腹腔镜下腹腔内植入式腹股沟疝修补术。国内临床资料表明,腹腔镜下腹腔内植入式腹股沟疝修补术,操作简单，手术时短，术后疼痛、粘连等并发症并