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解读i-TECHO试验之更好地监测血压和控制血压晨峰上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟随着社会经济的发展和生活方式的变化,我国人群越来越多地暴露于高血压、糖尿病和肥胖等主要危险因素之中,导致心血管疾病发病率及死亡率不断增高。根据2002 年全国居民营养与健康状况的调查资料,我国成人高血压患病率为18.8%,高血压患者超过1.6 亿。有效的降压治疗是减少心血管病事件的切入点,因此各国高血压防治指南一致强调降压达标是硬道理,并推荐使用每天给药1次能控制24小时血压的长效药物。血压晨峰现象的控制 临床上经常出现的一个问题是,大多数患者在每天早晨服用降压药物,但某些1天使用1次的长效降压药物并不能有效控制次日清晨的血压。由于半衰期不够长、缺乏适当的剂型改良,这些药物的谷峰比值50%,服用后血浆浓度很快上升至峰值之后就逐步下降,不到24小时已降至很低。其降压效果也随之减弱,至次日清晨已如强弩之末,难以控制血压。这一缺陷有可能是致命的,因为动态血压监测(ABPM)研究显示,血压的昼夜节律变化过程存在“晨峰现象”,即夜间熟睡过程中血压较低,而在清晨的几个小时中血压会明显升高(图1)。这主要是因为在从熟睡至清醒的转换过程及醒后开始体力活动的一段时间内,交感神经活性突然增强而迷走神经活性降低,血浆儿茶酚胺水平陡然增高,引起心率加快和血压上升。与此同时,大量回顾性和前瞻性研究显示,卒中、心肌缺血、心肌梗死、严重心律失常和心脏猝死也最易发生在清晨610时左右。血压的晨峰现象与主要心血管病事件高发时间段“不谋而合”,提示两者之间有密切相关性。因此,控制清晨血压对于预防心血管病事件可能至关重要。 如何对降压药物控制清晨血压的效果进行监测也是一个问题。临床实践中,医师通常采用ABPM来监测24小时动态血压。但ABPM价格较贵,难以普及,更不适合长时期监测动态血压变化。因此,近年来人们努力寻找更为实用的血压监测方法,目前比较看好的是家庭自测血压。2004年博布里(Bobrie)等报道了一项由社区医师实施的前瞻性队列研究结果。对4939例老年高血压患者治疗和平均随访3.2年的结果显示,家庭自测血压比在诊室内测量血压能更准确地预测心血管事件。因此,接受降压治疗的高血压患者还应系统地进行家庭血压测量。i-TECHO试验 借助互联网的随机开放交叉钙通道阻滞剂治疗高血压试验(i-TECHO试验)比较了两种常用长效钙通道阻滞剂治疗对家庭自测血压水平的影响。研究采用一种全新的被称为i-转换器(i-converter)的数据采集系统,患者只需将该装置与血压计和NTT DoCoMo手机相连接,然后按一下其表面的绿色键,该系统即可把血压计中最近7次所记录的血压、脉率和测量时间的数据自动发送到指定的服务器地址(图2)。这些数据经处理后在网站上自动显示,也可下载到手机上,因此医生可以随时了解患者的血压情况,及时指导患者用药。患者也可通过上网或手机查阅自己各项参数的变化,自我调整或在咨询医生后调整治疗方案。该系统还附有急诊交流装置,在信号出现明显异常时会自动生成报警性电子邮件,并发送给医生和患者的家人。 i-TECHO试验中,41例门诊高血压患者以随机交叉的方法先后服用氨氯地平和硝苯地平控释片各6周以上,即部分患者先用氨氯地平,后用控释硝苯地平,另一部分患者先用控释硝苯地平,后用氨氯地平。药物均在早餐后服用,氨氯地平起始剂量为2.5 mg/d,如血压未降低至135/85 mmHg,可逐渐增加剂量至10 mg/d。硝苯地平起始剂量为20 mg/d,可逐渐增至80 mg/d。血压仍未达标的患者可加用阿替洛尔等其他降压药物。服药期间患者自测血压,并使用上述远程系统进行血压监测。每天自测血压至少2次,其中一次在早晨睡醒后1小时内(小便后、早餐及服药前),另一次在晚上临睡前。 在41例患者中,硝苯地平控释片降低诊室所测收缩压的效果优于氨氯地平平均测值分别为(13011) mmHg和(13412) mmHg,P0.05,降低诊室舒张压的效果优于氨氯地平(807) mmHg和(859) mmHg,P0.01。 硝苯地平控释片降低夜间家庭自测收缩压和舒张压的效果分别为(12810)/(757) mmHg与氨氯地平(12811)/(747) mmHg均无显著差异,但降低清晨家庭自测收缩压和舒张压的效果(1318)/(808) mmHg均显著优于氨氯地平(13310)/(818) mmHg,P0.05(图3)。 服用氨氯地平和硝苯地平控释片后,清晨家庭自测血压的达标率(135/85 mmHg)分别为41.5%和56.1%,夜间家庭自测血压的达标率分别为72.2%和77.8%,硝苯地平控释片的降压达标率较高,但两组间无统计学显著差异。i-TECHO试验的临床意义 i-TECHO试验颇有新意,它使用了将高科技信息技术和远程医学模式相结合的新型家庭自测血压监测系统,具有较大的临床意义。第一,家庭自测血压的临床价值已经得到肯定,各国指南均大力推荐。2008年世界高血压日的主题就是“在家庭测量您的血压”。第二,该系统具有良好的可行性,因为设备并不昂贵。近年来手机已经普及,互联网走入了千家万户,多数高血压患者也愿意购买自动或半自动血压计来让家人或自我测量血压。因此,通过手机和互联网来监测家庭自测血压的新系统只需要添置一只i-转换器。第三,操作十分简便,人人都能掌握,只需按一下按钮就能准确发送血压数据。第四,明显改善了医生和患者之间的交流,解决了过去患者在家自测血压后只能将数据记在小本子上,等到去门诊时才能告诉医生的信息滞后问题。它使医生可以及时监测患者的血压水平并指导患者用药,特别适用于高血压的社区防治工作。第五,通过这一系统监测血压,还有助于诊断白大衣高血压,提高患者的服药依从性和开展科学研究,包括大规模药物临床试验。 i-TECHO试验显示,与氨氯地平相比,硝苯地平控释片能更好地控制清晨血压。这一发现具有一定的临床意义,因为血压的晨峰现象伴随着心血管事件发生危险的增高,我们需要寻找1天1次就能够更好地控制清晨血压的药物或治疗方案。这一发现也再次证实,硝苯地平控释片是一种真正能够24小时持续平稳降压的高品质药物。图1 典型的24小