手术室考核细则.xls

手手术术室室医医院院感感染染管管理理质质量量考考核核标标准准 项项目目标标准准内内容容分分值值扣扣分分原原因因得得分分 医医院院感感染染管管理理小小组组台台账账 15 15分分 1 科室成立医院感染管理小组 明确职责 有工作制度 5 2 根据本科室医院感染特点制定科室医院感染预防与控制有关制度 并组织实施 3 3 医院感染管理小组每季度有一次活动记录 4 4 医院感染管理相关资料 如法规 规范 文件 学习材料等 有专人保管 3 医医院院感感染染知知识识培培训训 1010分分 1 科室有本科医务人员接受医院感染知识培训学习记录 2 2 科室医务人员每年接受医院感染知识培训 参培率达100 5 3 每名医务人员每年累计接受医院感染知识培训达6学时以上 3 医医务务人人员员手手卫卫生生 1010分分 1 严格执行 医务人员手卫生规范 正确配备手卫生设施 1 2 手卫生知识知晓率达100 手卫生依从性 80 洗手方法正确率 80 5 3 正确使用速干手消毒液 每季度消耗量符合要求 5 15ml 天 床 4 环环境境卫卫生生学学与与消消毒毒灭灭菌菌效效 果果 5 5分分 1 使用中的紫外线灯管清洁无尘 每两周用酒精棉球擦拭一次并记录 每半年进行强度监测 一次并记录 不合格立即更换 动态消毒机过滤网要定期清洗并记录 2 2 使用中消毒液应保持有效浓度 按要求监测 染菌量监测合格 并有记录 2 3 各种自监自测项目按要求完成 记录资料齐全 妥善保存 1 无无菌菌医医疗疗用用品品管管理理 5 5分分 1 无菌物品与非无菌物品分开存放 物品定位放置 灭菌物品包外标识清楚 准确 按灭菌 日期依次放入专柜 过期重新清洗 灭菌 3 3 一次性使用无菌物品存放时应去除中包装 分类码放在防尘良好的柜内 使用前应检查小 包装有无破损 失效 产品有无不洁净等 使用后按规定分类处置 不得重复使用 2 医医疗疗废废物物管管理理 5 5分分 1 配备符合规范要求的医疗废物专用容器和包装袋 1 2 医疗废物分类收集 不混装 定点定位放置 专用容器应保持清洁 切除的残肢 组织以及 感染产妇和急诊产妇的胎盘 按病理性废物处理 2 3 医疗废物按时交接 登记清楚 双签名 1 4 医疗废物交接登记资料完整 妥善保存三年以上 1 消消毒毒隔隔离离与与无无菌菌技技术术 操操作作 45 45分分 1 建筑布局应符合功能流程合理和洁污区域分开的原则 周围环境清洁 无污染源 功能分 区应当包括 工作人员生活办公区 无菌物品储存区 医护人员刷手 患者手术区域 污物处 理区域 各区标志明确 设专用通道 区域之间有实际屏障 避免交叉污染 2 2 手术室内应设无菌手术间 一般手术间 隔离手术间 每一手术间限置一张手术台 隔离 手术间应靠近手术室入口处 1 3 配备流动水等洗手设施 严格手卫生管理 洗手刷 海绵块 擦手毛巾一人一用一灭菌 戴 手套前后应洗手及手消毒 2 4 进入洁净手术部清洁区 无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服 1 5 洁净手术部各区域的缓冲区 应当设有明显标识 各区域的门应当保持关闭状态 不可同 时打开出 入门 1 6 接送手术病人平车应用交换车 并保持清洁 平车上及手术台上的铺单一人一换 2 7 医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作 有对空气产生污染的操作选择在回风口 侧进行 2 8 洁净手术室温度应在20 25 相对湿度为40 60 洁净手术室在手术中应保持正压 状态 1 9 洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启 1 10 洁净手术部的净化空调系统应当连续运行 直至清洁 消毒工作完成 级用房的运 转时间为清洁 消毒工作完成后20分钟 级用房的运转时间为清洁 消毒工作完成后30 分钟 2 11 消毒气体 麻醉废气的控制排放 应单独系统排放或与送风系统连锁的装置 不可回风进 入循环 1 12 对洁净区域内的非阻漏式孔板 格栅 丝网等送风口 应当每周进行清洁 若有污染时应 随时清洁 2 13 对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条 每天擦拭清洁1次 每周彻底清洁 若有污 染应随时清洁 对滤料层应按照有关规定定期更换 1 14 负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭 达到自净要 求方可进行下一个手术 过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次 2 15 在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应严格遵守无菌技术操作规程 在无菌区内只 允许使用无菌物品 若对物品的无菌性有怀疑 应视其为污染 不得在手术者背后传递器械 用物 坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械 物品应视为污染 2 16 严格限制进入手术间的人员数 手术室的门在手术过程中应关闭 尽量减少人员出入 2 17 患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作 2 18 手术使用的医疗器械 器具以及各种敷料必须达到无菌 无菌物品应当存放于无菌物品储 存区域 1 19 一次性使用的无菌医疗器械 器具不得重复使用 1 20 医务人员使用无菌物品和器械时 应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期 包装不合格 或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械 敷料和物品不得使用 2 21 获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器 设备 使用前必须对其进行检查 应按手术器械的性能 用途做好清洗 消毒 灭菌工作后方可使用 2 22 进入手术部无菌区和清洁区域的物品 药品 应当拆除其外包装后进行存放 设施 设备 应当进行表面的清洁处理 2 23 病人吸氧装置 雾化吸入器 氧气湿化瓶 麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或 者灭菌 干燥或无菌保存 2 24 负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统 并且排风口安装高 效过滤器 排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置 1 25 碘酒 酒精应密闭保存 每周更换2次 更换时容器必须同时灭菌 1 26 常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌 置于无菌储槽中的灭菌物品 棉球 纱布等 应注明 开启时间 一经打开 使用时间最长不得超过24小时 提倡使用小包装 2 27 使用无菌干燥持物钳及容器应每4 8小时更换 1 26 抽出的药液 开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用 启封抽吸的瓶装各种溶媒 超过24小时不得使用 提倡使用小包装 2 28 治疗车上物品应排放有序 上层为清洁区 下层为污染区 1 职职业业暴暴露露防防护