颅内压增高 课件

颅内压增高 神经外科 概述颅内压的生理颅内压增高的原因病理生理颅内压增高的类型临床表现与诊断处理 讲课内容提示 一 颅内压的生理 颅骨构成半密闭的颅腔在颅腔内 脑组织脑脊液血液三者的体积与颅腔容积相适应 使颅腔保持稳定的压力 称为颅内压 intracranialpressure ICP 正常颅内压 成人 70 200mmH2O 0 7 2 0kPa 儿童 50 100mmH2O 0 5 1 0kPa 脑脊液循环示意图 动画 侧脑室脉络丛 三脑室 四脑室 蛛网膜下腔 室间孔 侧孔 正中孔 侧脑室脉络丛 室间孔 三脑室 大脑导水管 四脑室 侧空 侧孔 正中孔 蛛网膜下腔 颅内压的调节 主要是通过脑脊液量的增减来实现 70mmH2O脑脊液分泌 吸收 70mmH2O脑脊液分泌 吸收 部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔脑脊液总量约占颅腔体积的10 可以允许颅内增加的临界容积约5 静脉血被加快排到颅外组织 颅内压持续地超过200mmH2O时 称为颅内压增高 increasedintracranialpressure 颅内压增高时上述生理调节能力丧失颅内压增高的多少与颅腔内容物体积增长的速度和程度有密切关系 体积增加越多越快 颅内压增高就越显著 二 颅内压增高的原因 颅内压增高的原因 1 颅内占位病变使颅内空间相对变小 颅内血肿 脑肿瘤 脑脓肿 脑肉芽肿2 颅腔内容物体积的增大 脑组织体积增大 脑水肿 脑脊液增多 脑积水 脑血流量增加使颅内血容量增多3 先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症 颅底凹陷症 颅中窝底脑膜瘤 硬膜外血肿 脑水肿 脑血管畸形 脑脓肿 大脑发育不全 脑包囊虫脑包虫 脑血吸虫脑肺吸虫 高血压脑出血 海绵窦血管瘤 脑积水 外伤性海绵窦动静脉瘘 三 病理生理 一 影响颅内压增高的因素 1 外因素 气压的高低 含氧量的多少 二氧化碳的浓度2 内因素 年龄 小儿颅缝未闭 老年人脑萎缩肥瘦 肥胖者颅内压常偏高血管病变 其血管调节机能较差全身内环境的失调 氧分压 二氧化碳分压 酸硷度 尿毒症 酮血症 血红蛋白浓度 3 病变扩张的速度 500400300mmH2O200100体积增加12345678 颅内压 4 病变部位 中线或后颅窝病变常堵塞脑脊液循环通道而发生梗阻性脑积水 加重颅内压增高 靠近颅内大静脉窦的病变可早期出现颅内压增高的症状 5 伴发脑水肿的程度 炎症性病变 如脑寄生虫 脑脓肿 脑结核瘤 脑肉芽肿等 均伴有较明显的脑水肿而使颅内压增高 1 对脑血流量的影响 平均动脉压 mSAP 颅内压 ICP 脑血流量 CBF 脑血管阻力 CVR 平均动脉压 颅内压又称为脑灌注压 CPP 脑灌注压 CPP 脑血流量 CBF 脑血管阻力 CVR 二 颅内压增高的后果 2 脑疝 见脑疝章节3 脑水肿 血管源性脑水肿见于脑损伤 脑肿瘤病变初期细胞毒性脑水肿见于脑缺血 脑缺氧的初期4 胃肠功能紊乱 出现呕吐 胃 十二指肠出血 溃疡和穿孔 与丘脑植物神经中枢功能紊乱有关5 神经性肺水肿 5 10 的急性颅内压增高病人可出现 表现为呼吸急促 痰鸣 大量泡沫状血性痰液6 柯兴 Cushing 反应 BP 脉压增大 R P 的特征性改变 多见于急性颅内压增高 你知道吗 四 颅内压增高的类型 按病因不同分为 1 弥漫性颅内压增高 弥漫性脑膜脑炎 弥漫性脑水肿 交通性脑积水2 局灶性颅内压增高 多因局限性扩张性病变引起 由此而产生的压力差 致使脑组织和或中线结构移位 出现神经功能障碍 重者可发生脑疝 根据病变发展的快慢不同分为 1 急性颅内压增高 外伤性颅内血肿 高血压脑出血2 亚急性颅内压增高 恶性脑瘤 转移性脑瘤3 慢性颅内压增高 颅内良性肿瘤 五 临床表现与诊断 引起颅内压增高的疾病 1颅脑损伤 颅内血肿 脑挫裂伤伴脑水肿2颅内肿瘤 出现颅内压增高者约占80 3颅内感染 脑脓肿 化脓性脑炎 结核性脑膜炎4脑血管疾病 颅内动脉瘤 动静脉畸形5脑寄生虫病 脑囊虫病 脑包虫病 脑血吸虫6颅脑先天性疾病 狭颅症 先天性脑积水 颅底凹陷症7良性颅内压增高 假性脑瘤综合征 8脑缺氧 心跳骤停 呼吸道梗阻 麻醉意外 颅内压增高 三主征 头痛常见症状特点是早晨及晚间出现较多 其程度随颅内压增高而进行性加重呕吐典型者呈喷射状 与饮食无关视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征 正常眼底 水肿 其他症状 一侧或双侧外展神经不全麻痹 复视阵发性黑蒙 头晕 猝倒 意识障碍头皮静脉曲张脉搏续缓小儿可有头颅增大 颅缝增宽或分裂 囟门隆起头颅叩诊呈破罐声 头皮和额眶部浅静脉扩张 1 腰椎穿刺采取脑脊液作化验和测定压力如果客观体征已明显的颅内高压病人进行腰椎穿刺有导致脑疝的危险 应为禁忌操作时应注意掌握控制压力的方法 2 头颅 线摄片提示颅内压增高的征象 颅缝裂开脑回压迹加深蛛网膜颗粒压迹增大加深蝶鞍扩大 鞍背及前后床突吸收破坏颅骨的局部破坏或增生 钙化松果体的移位 病理性钙斑等可提示病变的性质和部位 3 CT MRI MRA是目前最常用的高科技检查技术 具有安全 准确 无创伤的特点 大大提高了颅内压增高的检出率检查方法选择 只行平扫 急性脑内出血 急性颅脑外伤 脑积水等平扫 增强 脑瘤 脓肿 脑梗塞 介入治疗后 4 脑血管造影主要用于诊断疑有脑血管疾病的检查传统的经颈动脉穿刺造影已很少用目前趋向作全脑血管造影 DSA 但费用较高 且具有一定创伤和危险性 DSA检查椎动静脉血管畸形 六 处理 1 一般处理观察T P R BP 意识 瞳孔变化的动态过程颅内压监测保持呼吸道通畅 预防吸入性肺炎补液量以维持出入液量为主 避免补液过多维持电解质及酸硷平衡保持大便通畅 不要用力排便 切忌高位灌肠意识差及咯痰困难者应及时作气管切开术及时作去病因治疗 2 去病因治疗切除颅内占位病变 力争作根治性切除脑脊液分流术脑室 腹腔分流 V P手术 脑室 心房分流 V A手术 发生急性脑疝时 应作紧急外科处理 3 降颅内压治疗适用于暂未明确病因的颅内压增高或一时尚无法处理的病例选用脱水利尿剂 双氢塞嗪20 50mg3次 d 乙烯唑胺250mg3次 d 速尿20 40mg3次 d 20 甘露醇250ml快滴2 4次 d 20 尿素200ml静滴2 4次 d 4 应用激素减轻脑水肿 缓解颅内压增高 可用 地塞米松5 10mgI v 2 3次 d氢化可的松100mgI v 1 2次 d强的松5 10mg口服1 3次 d 5 冬眠低温疗法可以降低脑的新陈代谢率 减少脑组织氧耗 防止脑水肿的发生和发展 对降低颅内压亦起一定作用在有条件的医院 采用亚低温治疗技术 具有更好的临床效果 冰帽 冰袋 6 脑脊液外引流有颅内压监测的病例 可经脑室管放出少许脑脊液 以缓解颅内压增高 7 巴比妥治疗大剂量戊巴比妥或硫喷妥纳可降低脑的代谢 减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力 多数病人的颅内压得以降低初次剂量35mg kg有效血浓度25 35mg L发现颅内压有回升时即应增补剂量 可按照2 3 5mg kg计算 8 辅助过度换气用呼吸机等机械方法增加病人的肺通气量 目的是使体内CO2排除 动脉血CO2分压每下降0 13kPa 1mmHg 可使脑血流量递减2 从而使颅内压相应下降 9 抗感染治疗合理使用抗生素用于控制颅内感染和防止继发感染10 对症治疗镇痛剂禁忌用吗啡 度冷丁止痛 以免引起呼吸中枢抑制而促使病人死亡抗癫痫治疗 急性脑疝解剖学基础脑疝形成的原因病理临床表现处理 一 解剖学基础 大脑镰和小脑幕将颅腔分为三个分腔幕上腔容纳左右大脑半球 小脑 桥脑及延脑位于幕下腔中脑和动眼神经在小脑幕切迹处通过 海马回 钩回及中脑的外侧面与其相邻 MRI矢状位显示延髓在枕骨大孔处与脊髓相连小脑扁桃体位于延髓下端的背面 其下缘与枕骨大孔的后缘相对 MRI显示小脑幕中段水平A大脑脚B中脑C小脑山顶D小脑半球E小脑幕切迹F颞叶海马回箭头示中脑导水管 二 脑疝形成的原因 颅腔内某一分腔有占位病变时压力高于邻近分腔 脑组织从高压区向低压区移位 引起一系列临床综合征 称为脑疝 颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可以引起脑疝 病变在幕上者引起小脑幕切迹疝 在幕下者引起枕骨大孔疝 引起脑疝常见的病变有 各类颅内血肿 各种颅内肿瘤 颅内脓肿 颅内寄生虫病 四 病理 移位的脑组织推移并压迫脑干 引起继发性脑干损害在小脑幕切迹周围的结构受牵拉与压迫而产生症状 如动眼神经麻痹脑干对侧被推挤到小脑幕切迹游离缘上 产生病变侧的偏瘫病变堵塞小脑幕切迹和枕骨大孔 使脑脊液循环通道受阻 加重颅内压增高脑干受压较久 血管牵拉受压 基底动脉的穿通支被拉断引起脑干内出血 软化大脑后动脉严重受压可致枕叶皮层梗死 五 临床表现 颅内压增高症状 其程度较脑疝前更为显着 并有烦躁不安意识改变 进行性加重 表现为嗜睡 浅昏迷直至昏迷 小脑幕切迹疝出现意识障碍时 一般都有一个过程 应该在意识障碍改变的早期 尽快明确诊断 及时处理 瞳孔改变 运动障碍 病变对侧瘫痪病理反射 同侧瞳孔散大光反应 去大脑强直发作头颈后仰 四肢挺直 躯背过伸 呈角弓反张状 是脑干严重受压的特征性表现 特征性生命体征紊乱 枕骨大孔疝的特点 表现为剧烈头痛 频繁呕吐 生命体征紊乱 颈项强直 疼痛 其特点是意识改变出现较晚 没有瞳孔改变而发生呼吸骤停 大脑镰下疝的特点引起病侧大脑半球内侧面受压脑组织软化坏死 出现对侧下肢轻瘫 排尿障碍等症状 六 处理 侧脑室外引流术可以在短期内有效地降低颅内压暂时缓解病情 对有脑积水的病例效果特别显着 脑脊液 脑