项目名称：后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的临床应用.doc

项目名称：后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的临床应用项目编号：完成单位：辽河油田中心医院完成人：邹本警 李雨成 王秉东 张平 李莹 宋国 王锋获奖情况：中油辽河油田公司技术创新二等奖成果简介：肾上腺是人体重要的内分泌器官，由于位于肾脏两侧肾脏上方，故名肾上腺，重量约4-5g,其血液供应丰富，解剖复杂，暴露困难。肾上腺肿瘤肿瘤可分良性和恶性两种，良性肿瘤主要有原醛症，皮质醇症，嗜铬细胞瘤等，主要临床表现为高血压，治疗上以手术治疗为主。肾上腺肿瘤手术方法有两种：一是传统的开放手术切除方法；二是因为90年代以后开展了借助电视腹腔镜下切除肾上腺瘤的微创手术方法，包括经腹腔和经腹膜后两种手术路径。前者损伤大，风险高，病人痛苦大，恢复时间长。而后者尤其是经腹膜后径路方法，以其少侵袭性的手术操作，具有损伤小，术后恢复快，手术外表美观和住院时间短等优点，目前倍受瞩目，代表了外科手术的发展方向。后腹腔镜肾上腺瘤切除术是指借助摄像系统，采取经腹膜后径路将肾上腺切除。主要步骤是： 患者全麻，侧卧位，腰部垫高，先在患侧腋中线髂嵴上2cm处作2.0cm皮肤切口，分离皮下脂肪及肌层后，用自制水囊插入腹膜后间隙，注水500ml，扩张腹膜后间隙，直接插入10mmTrocar,注入CO2气，直视下在腋前线和腋后线肋缘下分别置入5mm和10mmTrocar,沿腰大肌分离寻到肾上腺及肿瘤后，将肿瘤切除。与传统的开放手术方法相比，后腹腔镜肾上腺瘤切除术具有手术路径直接，术野暴露充分、清晰，手术操作损伤小，手术区域外的部位不会受到干扰，出血少，操作安全，病人术后痛苦小，并发症少，患者住院时间短等优点。总之，后腹腔镜切除肾上腺瘤的手术方法与传统开放性手术方法相比，有明显的优势，是肾上腺瘤手术治疗的首选方法，是肾上腺瘤手术的金标准。目前我科已完成此手术10例，取得良好效果，该项目的开展不仅为肾上腺瘤患者开辟了一个新的治疗方法，同时也将泌尿外科治疗水平上了一个新台阶，达到了国内先进水平。填补了盘锦地区及周边地区在该技术方面的空白，既缩短病人就诊时间及到外地就诊路宿费用，也每年为医院创造5-10万元经济效益。前 言后腹腔镜肾上腺切除术（laparoscopic adrenaletomy,LA由Gagner等于 1992年首次报道。因该术式对患者创伤小、痛苦少，已成为近年来泌尿外科领域的重要技术之一。我科于2005年6月-2006年 11月，对10例肾上腺皮质腺瘤患者行LA治疗，取得良好效果，现报告如下。1 临床资料本组10例，男2例，女8例，年龄24-62岁，平均44.2岁。左侧4例，右侧6例。肿瘤直径 1.0 cm-1.8cm ，平均1.4cm。均为肾上腺皮质腺瘤。高血压患者术前均应口服降压药控制血压，必要时纠正低血钾。2 手术方法全麻，健侧卧位，腰部垫高。先在患侧腋中线髂嵴上2cm处作1.5cm皮肤切口，以血管钳分离皮下脂肪和肌层，达腰背筋膜前方。伸入食指钝性分离后，用自制水囊插入腹膜后间隙，注水500ml，扩张腹膜后间隙。直接插入10mmTrocar注入CO2气，压力至12cmH2O。于窥视下在腋前线和腋后线的肋缘下，分别穿刺放置5mm和10mmTrocar。沿腰大肌前方分离、将肾周筋膜推向前方，下方至肾下极、上方至能看到斜行走向的膈肌。在膈肌前面剪开肾周筋膜，在肾脏上方找到肾上腺及占位性病变。先游离肾上腺上角，用超声刀切断。在腺体内侧可发现肾上腺中动脉用超声刀直接切断。通常在肾上腺内侧腺体下脚内可发现肾上腺中央静脉，上钛夹后切断。完整切除整个或部分肾上腺。将切除的肾上腺标本放入自制的标本袋中，经第一切口取出标本，检查手术野并妥善止血，在肾上腺窝放置硅引流经腋后线穿刺孔引出，缝合关闭穿刺孔切口结论本组10例手术成功完成6例，4例由于技术原因或病人肥胖等原因改开放手术，成功病例者未发生严重的血压骤降、高碳酸血症现象。手术时间 90 min-250 min，平均110 min。术中出血50 -120ml，平均 80 ml。患者术后第2天下床活动并进流质饮食，引流管于术后2-4天拔除，无大出血、皮下气肿等并发症。住院时间 5-10天，平均 7天。于手术后1、3、6个月随访，包括血压、血钾、超声及恢复正常生活时间。患者术后1-2周恢复正常生活，血压、血钾恢复正常，未见肿瘤复发。讨论大量的文献资料已经证实，LA在肾上腺良性疾病几乎所有的病理类型中均取得了满意的疗效，一般认为，腹腔镜手术只适合直径6cm的肾上腺良性疾患，病变体积过大或可疑恶性肿瘤者为禁忌症。传统的肾上腺开放手术，由于切口位置较高，易损伤胸膜，手术野显露不良，一直被认为是较困难、风险大的手术。由于LA不仅可减少手术创伤，同时能更好地暴露肾上腺，使手术操作能更加精细，可明显减少术中出血并发症，并且术后恢复快，住院时间短,是肾上腺良性疾病手术治疗的首选方法。1、肾上腺腹腔镜手术适应证应用腹腔镜手术治疗肾上腺疾病需考虑如下几点：(1)肾上腺疾病的病理类型：在肾上腺良性疾病中，除嗜铬细胞瘤尚有争议外，均为腹腔镜手术适应证。因嗜铬细胞瘤采用腹腔镜手术时间相对较长，病人难以耐受术中血压起伏的波动，特别是术前已有心肌损害及动脉硬化者，手术风险更大。随着手术医师操作水平的不断提高和设备的进一步完善，肾上腺嗜铬细胞瘤经充分的术前准备，腹腔镜手术也非绝对禁忌。肾上腺癌往往因包膜薄且瘤体较大，钳夹操作时易致肿瘤破裂而使肿瘤在腹腔种植，因此对肾上腺恶性肿瘤不主张采用腹腔镜治疗。 (2)肿瘤的大小：一般认为，腹腔镜手术只适合直径小于6cm的肾上腺肿瘤。直径大于6cm的肿瘤表面血管较丰富，游离、操作、取出均困难。同时，肿瘤瘤体大，恶性可能性高。 (3)肿瘤的位置：由于左、右侧肾上腺周围外科解剖特点不同，在病例选择上也应注意。左侧肾上腺静脉较长，回流至左肾静脉，钳夹处理容易，而右侧肾上腺静脉较短，大多汇入下腔静脉的外后方，处理相对困难。2、腹腔镜肾上腺切除术径路包括经腹腔和后腹腔途径，经腹腔途径是目前采用最早、最多的方法。其优点解剖标志清楚，手术视野清晰，可以同时处理双侧病变。然而，该径路施行肾上腺切除术需45个通道，且对腹腔有一定干扰，有致肠损伤、肠麻痹和腹膜炎的危险。腹腔内手术、感染等病史也限制了腹腔镜的应用。自Gaur等设计了气囊分离器扩张后腹腔施行腹腔镜手术以来，后腹腔径路更为泌尿外科医生所选择。其优点是途径直接，损伤小，不干扰腹腔。我们采用后腹腔途径仅需三个通道，以腋后线腰下三角作第一通道，此处肌层最薄，食指钝性分离腰背筋膜进入后腹腔隙，再置入套管，此种方法操作简便，避免导气针盲目插入致肠管损伤的危险，也不会引起套管周围漏气现象。操作过程中的关键首先是在电视屏幕中辨认腰大肌的位置关系。术中采用主动电凝剥离法以避免创面渗血，保持清晰手术野。对肾上腺血管较粗者均先用钛夹钳闭后再剪断，特别是肾上腺中央静脉，血管残端应保留两个钛夹，预防术后病人因剧烈呕吐钛夹脱落出血。对肿瘤明确并为良性者可作单纯肿瘤切除或含肿瘤肾上腺次全切除；肾上腺结节性增生、肿瘤太小在电视屏幕中难以辨认或不排除恶性者，则施行肾上腺一侧全切除。3、后腹腔镜肾上腺切除术需要改进和解决的问题腹腔镜肾上腺切除术是一项新技术，采用经腹膜后腔入路，更适合泌尿外科原则，减轻肌肉损伤，不会干扰腹腔脏器，避免肋骨切除，创伤小，康复快，住院时间短。比较6例腹腔镜手术与4例开放手术结果显示，除平均手术时间腹腔镜组较长外，其术中出血，住院时间均明显优于开放手术组。而术中出血量在开放手术组明显多于腹腔镜组；开放手术组的术后住院天数明显较腹腔镜组长。需要提醒的是，腹腔镜手术一旦出现并发症，其后果可能是最严重和危险的。Suzuki等报告12例腹腔镜肾上腺手术，有3例因损伤肾动脉鞘、肾上腺静脉分支或血管钛夹松脱出血超过500ml，其中1例出血量达2 000ml以上需开腹止血。我们曾经有2例因患者肥胖，后腹腔解剖层次显露不清，而改为开放手术。因此，腹腔镜肾上腺手术需有熟练的腹腔镜操作技巧和具有丰富临床经验的外科医生来完成，并且，需要扩大在本地区的影响面，吸引更多的患者，增加患者例数。随着手术医师操作技术水平的提高及设备的不断改进、完善，后腹腔镜手术可望成为肾上腺疾