无创正压通气临床应用专家共识.pdf

8 6 主堡结撞塑壁哩苤壶兰Q 塑笙2 旦筮i 兰鲞筮至塑垦塾也 坚垒 些旦塑巳i 旦也旦生型塑 Q 塑 尘 丝 盟 至 无创正压通气I 临床应用专家共识 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 中华结核和呼吸杂志 编辑委员会 相关术语 无创通气是指无需建立人工气道 如气管插管等 的机 械通气方法 包括气道内正压通气和胸外负压通气等 无创 正压通气 I l o n i n v a s i v ep o s i t i v ep r e s s u r ev e n t i l a t i o n N P P V 或 N I P P V 是指无创的正压通气方法 包括双水平正压通气 b i 1 e v e lp o s i t i v ea i r w a yp r e s s u r e B i P A P 和持续气道内正压 c o n t i n u o u sp o s i t i v ea i r w a yp r e s s u r e C P A P 等多种气道内正 压通气模式 B i P A P 是注册的术语 其实质是压力支持 P S V 或压力控制 P C V 呼气末正压 P E E P 推荐意见证据水平的说明 A 级 有随机对照试验 具 备足够的数据 B 级 有限数据的随机对照试验依据 C 级 非随机的试验 观察性的研究依据 D 级 专家组 的推荐意见 尚缺乏系统研究的依据 概述 气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有 效方法 有创正压通气需要气管插管或气管切开 导致患者 痛苦并可引起多种并发症 如呼吸机相关性肺炎等 故只 能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者 N P P V 的最大 优点是无需建立有创人工气道 自1 9 8 9 年M e d u r i 等报道 N P P V 用于治疗C O P D 急性加重期 A E C O P D 导致的呼吸衰 竭后 N P P V 的临床研究可分为2 个阶段 第一阶段 1 9 8 9 1 9 9 5 年 主要是开放式观察研究 第二阶段 1 9 9 5 年后 是 依据循证医学原则的前瞻性随机对照研究 R C T 近十多 年来 随着临床应用研究的不断深入 其应用范畴不断扩展 已经成为临床上常用的辅助通气技术 圳 N P P V 的临床应用是近十余年机械通气领域的霞要进 步之一 体现在以下几方面 I N P P V 由于 无创 的特点使 机械通气的 早期应用 成为可能 2 N P P V 减少r 气管插 管或气管切开的使用 从而减少人工气道的并发症 3 N P P V 在单纯氧疗与有创通气之间 提供了 过渡性 的辅助 通气选择 在决策是否应用有创通气有困难时 可尝试 N P P V 治疗 在撤机过程中 N P P V 可以作为一种 桥梁 或 D O I 1 0 3 7 6 0 e m a j i s a n 1 0 0 1 0 9 3 9 2 0 0 9 0 2 0 0 3 通信作者 陈荣昌 5 1 0 1 2 0 广州医学院第一附属医院广州呼吸 疾病研究所 E m a i l c h e n r c r i p 1 6 3 c o r n 诊疗方案 降低强度 的辅助通气方法 有助于成功撤机 4 N P P V 作 为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展r 机械通气的应用 领域 如辅助进行纤维支气管镜检杳 长期家庭应用 康复治 疗 插管前准备等 随着N P P V 技术的进步和临床研究的进 展 形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时 代 提高了呼吸衰竭救治的成功率 为r 指导和规范N P P V 的临床应用 不少冈家先后推出 专家共识和指南 2 0 0 1 年 美国胸科学会首先发表了N P P V 临床应用的专家共识 J 随后 英国胸科学会等也制定了临 床应用指南旧J 众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃 分析 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也 在2 0 0 2 年草拟r 我国的 无创正压通气临床应用中的几点建 议 旧o 随着研究的不断深入 N P P V 的临床应用也有了长足 的进步 为此 中华医学会呼吸病学分会经过 寸论后 对原来 的 建议 进行修订 在增加新内容的同时 改为 譬家共识 期望通过此专家共识的发表 为临床一线的医务工作者提供 参考 促进我国N P P V 临床应用的规范化 提高治疗水平 N P P V 的应用指征和禁忌证 目前有关N P P V 的应用指征尚无统一标准 与呼吸衰竭 的严重程度 基础疾病 意识状态 感染的严重程度 是否存 在多器官功能损害等多种因素相关 也与应用者的经验和治 疗单位人力没备条件有关 N P P V 的应用指征可以从3 个层 面来考虑 1 总体应用指征 2 在不同疾病中的应用 3 在临床实践中动态决策N P P v 的使用 一 N P P V 的总体应用指征和临床切入点 N P P V 主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者 在急性呼 吸衰竭中 其参考的应用指征如下 声 1 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用N P P V 2 有需要辅助通气的指标 1 中至重度的呼吸困难 表现为呼吸急促 C O P D 患者的呼吸频率 2 4 次 r n i n 充血 性心力衰竭患者的呼吸频率 3 0 次 m i n 动用辅助呼吸肌 或胸腹矛盾运动 2 血气异常 p H 值 4 5m i l lH g 1m mH g 0 1 3 3k P a 或氧合指数 7 3 5 中度呼吸性 酸中毒 p H 值为7 2 5 7 3 5 和蘑度呼吸性酸中毒 p H 值 7 3 5 P a C 0 2 4 5 岫H g 的 A E C O P D 患者是否应用N P P V 存在争议 需要综合考虑人力 资源和患者对治疗的耐受性 对于出现严重呼吸性酸中毒 的A E C O P D 患者 N P P V 治疗的成功率相对较低 可以在严 密观察的前提下短时间 1 2h 试用 有改善者继续应用 无改善者及时改为有创通气 对于伴有严重意识障碍或有 气管插管指征的A E C O P D 患者 不推荐常规使用N P P V 只 有在患者及其家属明确拒绝气管插管时 在一对一密切监护 的条件下 将N P P V 作为一种替代治疗的措施 c 级 二 稳定期C O P D C O P D 的基本病理生理学改变是气道阻力增大 气流受 限和过度充气 导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降 呼吸 肌易疲劳 另外 当存在慢性C O 潴留时 呼吸中枢对C O 刺激反应下降 基于以 卜理论 N P P V 可以使严重C O P D 患 者慢性疲劳的呼吸肌得到休息 改善肺功能和气体交换 而 且夜间N P P V 可改善夜间低通气 改善睡眠质量 使呼吸中 枢C O 调定点下调 最终改善白天气体交换和生活质量 多项对照研究探索了N P P V 对稳定期C O P D 的作 用 蚴 但其结果存在差异 K o l o d z i e j 等 1 对1 5 个研究进 行了系统性综述 其中9 项非R C T 和6 项R C T 均提示N P P V 可改善健康相关生活质量和呼吸困难 对肺功能损害严重的 患者尤为明显 非R C T 结果提示N P P V 可改善气体交换 肺 过度充气和减少膈肌做功 而R C T 并未发现相似的结果 目前 稳定期C O P D 患者长期使用N P P V 的病例不断增加 但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足 一个 蘑要的问题是 多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用 电话随访的方法 缺乏N P P V 应用的质控措施 在美国的指 南中 J 稳定期C O P D 患者应用N P P V 的指征如下 1 伴有 乏力 呼吸困难 嗜睡等症状 2 气体交换异常 P a C O 5 5 m mH g 或在低流虽给氧情况下P a C 0 2 为5 0 一5 5m mH g 伴 有夜间S a O 4h d 且治疗有 效则继续应用 推荐意见 由于现有的研究结果不一致 目前尚未统一 认识 对于有应用指征的患者 可以尝试应用N P P V 如果 有效且依从性好 4h d 则继续应用 C 级 三 心源性肺水肿 心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症 N P P V 有 可能在改善氧合和呼吸困难的同时 通过F 列机制改善心功 能 I 胸内正压作用于心窒壁 降低心室跨壁压 抵消r 左 室收缩时需要对抗的胸内负压 并能反射性抑制交感神经的 兴奋性 降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷 2 胸腔内 题升高 体循环的回心血量减少 减轻了左心的前负荷 多 万方数据 8 8 生堡结燕塑竖噬盘查2 Q 塑生垄且筮 至鲞筮 翅g 塾垫 蔓坠堂曼婴堑旦i 堡b 蹩 型 Q 塑 Y 尘 呈 塑 兰 项随机对照试验和荟萃分析 2 5 圳结果均证实了N P P V 对心 源性肺水肿的疗效 可改善患者的临床症状及心功能 降低 气管插管率和病死率 在心源性肺水肿治疗中如何选择C P A P 与B i P A P 的问 题 理论上 C P A P 的优点是无需人机同步 漏气时不干扰呼 吸机的 作 不会导致人机不同步 耐受性好 缺点是辅助通 气的效果较差 而B i P A P 的优点是辅助通气的效果好 但缺 点是一旦出现漏气对人机同步f 扰较大 患者的耐受性降 低 多项对比研究和荟萃分析汹 3 1 探讨了C P A P 与B i P A P 的疗效和安伞性的差异 除了早期的1 项研究提爪B i P A P 有 可能增加心肌梗死的风险外 多数研究的疗效和安伞性相 似 部分研究结果显示 对高碳酸血症患者B i P A P 改善气促 的疗效优于C P A P 拍 N P P V 在心源性肺水肿中应用的指征 是 经综合治疗后仍存在低氧血症的患者 推荐意见 N P P V 可改善心源性肺水肿患者的气促症 状 改善心功能 降低气管插管率和病死率 A 级 首选 C P A P 而B i P A P 可应用于C P A P 治疗失败和P a C 0 2 4 5m i l lH g 的患者 目前多数研究结果认为B i P A P 不增加心 肌梗死的风险 但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患 者仍应慎用B i P A P 四 免疫功能受损合并呼吸衰竭 免疫功能受损患者 如 恶性血液病 艾滋病 实质性器 官或骨髓移植术后等 一旦气管插管 容易继发呼吸机相关 件肺炎和气道损伤 其感染病原体复杂 治疗难度大 病死 率高 如果N P P V 能够减少气管插管的使用 对防治呼吸机 相关性肺炎和降低病死牢有蚕要意义 此外 此类疾病合并 呼吸衰竭时 肺病理改变以肺泡毛细血舒膜通透性增离和肺 水肿为主 多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物 为N P P V 的治疗提供r 相对有利的条件 N P P V 通过I 卜瓜减 轻肺内渗出和水肿 改善氧合 且呼吸机相关性肺炎和呼吸 机相关性肺损伤的发生率较有创通气低 随机I j l 瞻埘照研 究 2 3 3 1 结果显示 尽管总病死率仍较高 但与有创通气相 比 N P P V 可以减少气管插管率 降低病死率 缩短入住I C U 时间 推荐意见 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者 建议 早期首先试用N P P V 可以减少气管插管的使用和病死率 A 级 因为此类患者总病死率较高 建议在I C U 密切监护的 条件下使用 五 支气管哮喘急性严重发作 支气管哮喘 简称哮喘 急性严重发作的病理生理基础 是气道黏膜严蕈充血 水肿 支气管平滑肌严重痉挛 可有支 气管内广泛痰栓形成 由于呼气流速受限 常导致严重的肺 动态过度充气和内源性呼气末正压 P E E P i 是严重喘息的 基础 常规药物治疗的基础上 机械通气是挽救患者生命的 重要措施 尽管有创通气是有效的救治哮喘严重发作的措 施 f j 气管捕管本身可以刺激气道 导致气道痉挛加重等不 良反应 凶此 能否通过早期应用N P P V 减少气管插管 是 临床I 重要的问题 开放的观察研究结果显示N P P V 治疗 可以改善血气状态 多数患者可以避免气管插管 矧 小 样本随机对照试验研究结果显示 N P P V 可以改善气促症 状 改善F E V 降低住院率m 羽 N P P V 治疗有助于肺功能 改善的确切机制尚不清楚 可能与气道内正压直接机械性扩 张气道 提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌的疲劳等有 关 荟萃分析研究结果硅示 N P P V 可降低危重哮喘患者的 住院率和改善肺功能 然而 现有R C T 样本蛩较小 患 者的病情均较轻 而纳入病情危重患者的研究均为回顾性研 究 因此 在哮喘重症发作巾N P P V 的效果仍存在争议 推荐意见 N P P V 在哮喘严重急性发作中的应用存在争 论 在没有禁忌证的前提下可以尝试应用 C 级 治疗过程 中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗 如果N P P V 治疗后无改善 应及时气管插管进行有创通气 六 N P P V 辅助撤机 有创通气患者早F 1 撤机 对减少人工气道和呼吸机相关 的并发症 呼吸机相父性肺炎等 具有蘑要意义 常规的撤 机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗 N P P V 作为过渡性 或降低强度的辅助通气方法 町帮助实现提早撤机拔管并减 少撤机失败率 由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标 准 需要综合考虑患者的总体健康状况 意识状态 肺部感染 情况 痰液清除能力 气道保护能力和呼吸功能等凼素 N P P V 为辅助撤机提供了新的选择 口前N P P V 辅助撤机的方案有两种 一种是拔管后序贯 使用N P P V 有创 兀创序贯策略 3 9 另一种是拔管后常规 氧疗 当出现呼吸衰竭加重后再使用 N P P V 补救策略 m 门前的研究报道中 支持彳f 创 无创序贯策略的依据较多 而 N P P V 补救策略的研究结果显示小能降低冉插管率 反而闪 为延误r 插管时问而增加病死宰H N P P V 辅助撤机拔管的指征仍然缺乏统一的标准 受到 多种因素的影响 如f 述 对A E C O P D 患者的甲 期研 究 9 1 并没自 提出明确的指征 主要依据临床考虑可以进 行T 管撤机测试者 对T 管试验失败的患者采用拔管后序 贯N P P V 治疗的策略 结果显示可以缩短气管插管时间 住 I C U 时间和总住院时间 减少医院获得性肺炎的发 卜率 我 国的多中心随机前瞻对照研究H 引结果显示 以肺部感染控 制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略 使有 创通气时间明显缩短 住I C U 时间减少 呼吸机相关性肺炎 发牛牢明显下降 病死率降低 此项研究同时提出rN P P V 辅助撤机策略的庇用指征 1 患者在C O P D 急性发作前生 活幕本町以自理 2 感染是A E C O P D 的原凶 3 经过治疗 后肺部感染得到有效控制 4 令身的一般状态比较好 意 识清楚 5 痰液不多和气道清除能力较好 6 需要的通气 参数 吸入氧浓度 4 0 压力支持 1 2c mH O 1c n lH 2 0 0 0 9 8k P a 同步间歇指令通气 S I M V 频率 1 7 5m i l lH g 6 基础疾病容易控制和可逆 如 手术后 创伤等 特别注意 N P P V 只是一种呼吸支持治 疗 而不是病因治疗 开始治疗有改善并不代表最终治疗的 有效 需要密切监测病情变化 一旦病情恶化并达到气管插 管的指标则转为有创通气 避免延误气管捅管 推荐意见 不建议常规应用N P P V 治疗A L I A R D S 但对 于特别适合者可在密切监护下试行治疗 c 级 如N P P V 治疗1 2h 后低氧血症不能改善或全身情况恶化 应及时 气管插管有创通气 十一 胸磴畸形或神经肌肉疾病 胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应 性降低导致肺泡通气量下降和C O 潴留 N P P V 应用于此 类疾病L 三经自 数卜年的历史 但主要的研究属于开放观察和 网顾分析嘲 结果提示N P P V 的应用可以改善动脉血气 减缓肺功能下降趋势 但仍然缺乏严谨的随机前瞻对照的研 究 应用的参考指征主要如下 1 有疲劳 晨起头痛 嗜睡 万方数据 9 0 生堡笙篮塑噔哩盘查兰Q 盟生兰旦筮2 圣鲞筮兰翅垦塾也 盘堡曼塑仑i 坠i 旦垒也 翌 Q 鲤 1 2 兰 恶梦 遗尿 呼吸困难等症状 2 有肺心病体征 3 气体交 换指标 白天P a C 0 2 4 5m i l lH g 或夜间S a 0 2 下降 S a t 2 1 0 的总监测时 间 4 急性呼吸衰竭恢复期但存在C O 潴留或因急性呼吸 衰竭反复住院 5 F V C 5 0 预计值 排痰能力低和吞咽 功能障碍者 不宜应用N P P V 推荐意见 对于适合的病例 N P P V 可改善胸壁畸形或 神经肌肉疾病患者的动脉血气 生活质量并减缓肺功能下降 趋势 C 级 但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者 十二 胸部创伤 胸部创伤导致的多发性肋骨骨折 连枷胸 和肺挫伤均 可发牛呼吸困雉和低氧血症 肺挫伤的治疗策略与肺损伤 类似 而连枷胸町导致胸壁的稳定性下降 出现胸綮反常呼 吸运动 反常呼吸运动与胸膜腔的负压有关 呼吸困难导致 呼吸努力增加 胸膜腔内负压越明显 反常呼吸运动则越严 蕈 气道内正压可以减轻吸气过程巾的胸膜腔负压变化幅 度 有利于减轻反常呼吸 维持胸壁的稳定 2 项R C T 和2 项病例对照研究结果证实了C P A P 在无并发症的胸部创伤 中的应用价值m 蚓 可改善气促症状与氧合功能 缩短住院 时间 减少气管插管 应用的指征 予以足够的局部镇痛和 高流量吸氧后 如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创 通气的禁忌证 应旨选C P A P 治疗 治疗时需要注意肺创伤 的j 他并发症 如气胸等 建议升始治疗在I C U 中监护下 进行 推荐意见 胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流 量吸氧后 如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气 的禁忌证者 应选用N P P V 治疗 B 级 十二 拒绝气管插箭的呼吸衰竭 有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者 本人的同意 部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗 此时 N P P V 作为有创通气的替代治疗 其成功率与基础疾 病类型 感染的情况 疾病的严暮程度 患者的综合健康状况 等多种因素有关 文献报道成功率在2 0 7 0 惭 其 中 与N P P V 成功的相关闪素有 1 患者基础P a C 0 2 较高 而与基础P a O 和p H 值无关 2 基础疾病为充血件心力 衰竭和C O P D 3 患者清醒且排痰能力较好 推荐意见 对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者 N P P V 可以作为一种有效的替代治疗 C 级 十四 其他疾病 N P P V 也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭 包括肺囊性 纤维化 支气管扩张症 气管插管前改善氧合 辅助纤维支气 管镜检查及辅助麻醉手术等 基础疾病及其严重程度 临床 综合状况等各种因素 影响着N P P V 治疗的效果和安全性 需要综合考虑 权衡利弊来选择应用N P P V 推荐意见 尽管N P P V 可用于多种疾病导致的呼吸衰竭 或短暂的辅助通气支持 但临床上需要综合考虑 权衡利弊 来选择应用N P P V D 级 对不同的基础疾病患者 应用N P P V 的依据和指征存在 较大的差异 应用的依据级别和建议的应用场所见表l 表1N P P V 对各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果和 适合的应用场所 注 证据水平 A 有随机对照试验 具备足够的数据 B 有限数 据的随机对照试验依据 C 非随机的试验 观察性的研究依据 A E C O P D C O P D 急性加重期 A u 急性肺损伤 三 在临床实践巾动态决策N P P V 的使用 由于N P P V 的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预 测指标 也受到众多阒素的影响 从总体的角度来看 可以 将患者分为3 类 1 允需使用机械通气 2 可使用尤创通 气 3 需行自 创通气 然而 这种分类是人为的 经常存在 重叠和难以分类的情况 在某一时I 开J 点一卜明确判断是否适合 N P P V 治疗通常是困难的 因此 临床上多采用 试验治疗 一观察反应 的策略 动态决策 其工作和决策流程见图2 换而奇之 如果没有N P P V 禁忌证的呼吸衰竭患者 则先试 用N P P V 观察I 2h 根据治疗后的反应决定是否继续应用 N P P V 或改为有创通气 图2 动态决策应用N P P V 和有创通气策略图 在动态决策实施过程中 关键的问题是如何判断N P P V 治疗有效与失败 N P P V 失败的指标如下 如果出现下列指 征 应该及时气管插管 以免延误救治时机 1 意识恶化或 烦躁小安 2 不能清除分泌物 3 无法耐受连接方法 4 血流动力学指标不稳定 5 氧合功能恶化 6 C O 潴留加 重 7 治疗1 4h 后如无改善 P a C O 无改善或加重 出现 万方数据 生堡缝筮塑唑咝苤查呈Q 塑生兰旦筮丝鲞筮 翅垦垡 里 垒 望曼皇型 堕 曼虫型 型兰Q 塑 尘 丝 兰 严重的呼吸性酸中毒 p H 值 1 0 5 P a 0 2 8k P a 或氧合指数 1 2 0m mH g 推荐意见 对于没有N P P V 禁忌证的呼吸衰竭患者 可 采用 试验治疗 观察反应 的策略 D 级 治疗观察1 2h 后 根据治疗后的反应来决定是否继续应用N P P V 或改为有 创通气 四 禁忌证 由于N P P V 的气道保护能力和通气保障性较低等原冈 气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的 金 标准 当存在N P P V 应用禁忌证时 其治疗的失败率高或 患者死亡的风险增加 N P P V 的禁忌证可以分为绝对禁忌 证和相对禁忌证 值得注意的是 其中一螳 禁忌证 主要 来源于文献报道的病例排除标准 并没有得到研究结果证 实 因此 不少所渭的禁忌证仍然有待进一步深入研究 目 前 多数专家共识或指南中建议的禁忌证见表2L l 一 表2N P P V 的禁忌证 心跳或呼吸停止 自芏呼吸微弱 昏迷 误吸危险性离 不能清除口咽及上呼吸道分泌物 呼吸 道保护能力差 合并其他器官功能衰竭 血流动力学指标不稳定 不稳 定的心律失常 消化道穿孑L 大出血 严重脑鄙疾病等 未引流的气胸4 颈部和而部创伤 烧伤及畸形 近期面部 颁部 u 腔 咽腔 食道及胃部手术 上呼吸道梗阻 明显小合作或极度紧张 严馥低氧血症 P a 0 2 4h d 2 个月后进行 疗效评价 如果有效者 可以长期应用 关于N P P V 的撤离 目前主要依据患者临床症状及病情 是否稳定 撤除的方法有 1 逐渐降低压力支持水平 2 逐渐减少通气时间 先减少自天通气时间 再减少夜间 通气时间 3 以 I 两者联合使用 撤机程序见图3 患者是否满足以下标准 呼吸频率 2 4 次 m i n 心事 7 3 5 吸入氧浓度 9 0 逐渐调低压力 支持水平 每次 2 3t i n H 2 0 是 是I否 暂停N P P V 治疗 改为氧疗 继续进行N P P V 治疗 室翥尹否有呼吸Il 碧善薯嚣看改善 窘迫 II 仃气冒珂耳 否 以原来的参数进lI 停止N P P V 治疗 行N P P V 治疗II 给予氧疗 图3 无创正压通气 N P P V 的撤机程序 推荐意见 应用N P P V 需要遵从一定的操作程序 才能 提高耐受性和疗效 D 级 同时应重视患者的指导和教育 治疗过程中应该密切监测 疗效的临床评价指标包括临床 指标 生理学指标和辅助通气指标等 N P P V 每天的治疗时 间和总体疗程因人而异 可以允许间歇进行其他治疗或进食 等 总体疗程主要取决于患者病情的改善程度 二 呼吸机及相义配件 一 呼吸机的选用 多种类型的呼吸机均有应用于N P P V 治疗的报道 临床 上多采用无创呼吸机进行N P P V 治疗 常规有创通气呼吸 机 有创呼吸机 的优点是 可提供较高的气道压 町调节吸 入氧浓度 H 提供多种通气模式与n 丁调节 多种通气参数 可 防止蓖复呼吸 监测报警系统较完善 缺点是 叮以提供的 最大吸气流量及漏气补偿能力低 漏气量稍大时呼吸机不能 正常工作甚至故障 价格昂贵 无创呼吸机是目前临床上最 常用于N P P V 治疗的呼吸机 其优点足 可以提供较高的流 量 漏气补偿较好 能够维持设定的压力 自动调节流量触发 阈值和吸气结束的阈值等 简单易用 体积小 价格较便宜 等 缺点是 町提供的通气模式与呵调节的通气参数少 多 万方数据 生堡结篮麴唑咝盘查呈Q 盟生兰旦筮丝鲞筮 期垦垡 坠照堕鲢 业堡堕 坠坐 翌圣Q 塑 坠 1 2 呈 数不能卣接调节吸入氧浓度 监测报警较差及单管连接时潜 在的蕈复呼吸 推荐意见 多种类型呼吸机均可用于N P P V 治疗 临床 常用无创专用呼吸机 D 级 需要熟练掌握每一种呼吸机 的特点 利用其长处 避免其短处 二 呼吸机的性能要求和选用 英国胸科学会的N P P V 临床应用指南巾M 1 对N P P V 呼 吸机的性能提出了要求 表5 对每一种呼吸机的性能和 参数的掌握 有助于临床合理选用 表5 适用于医院内N P P V 的呼吸机性能要求 基奉性能要求更好的性能要求 压力控制 压力支持 3 0c mH 2 0 辅助 控制和双水平能提供较短的压力上升时间 气道止压模式 通气频率 4 0 次 m i n可调节 压力卜 升时间 敏感的流龋触发装置可调市的吸气触发 通气管道断开 脱管 报警可调节的呼气触发 在辅助 控制模式中 町调节吸 呼比 可暂停取消报警的装置 内置电池可持续使用至少lh 控制面板易于操作并可锁定 控制旋钮简洁 1 吸气触发 吸气触发是呼吸机的重要件能之一 灵 敏的触发机制可改善人机防调性 增加患者的舒适性 吸气 信号包括有J K 力和流鸶等 近年来 流馈衍生的触发信号 如流量 容量和流茸自动追踪 a u t o t r a c k 等 成为N P P V 吸 气触发的主流方式 因为可以提高灵敏度和减少误触发 从 触发的阈值来看 可以足同定触发阈值 自主吸气流茸3 5 l m i n 或可调节性触发等两种形式 触发阈值的设置需要 平衡触发灵敏度与避免误触发之l 日J 的关系 根据患者的实际 情况涮整 目I j 常用的吸气流量触发阈值为2 5L r a i n 2 吸呼切换 吸气终止 呼气切换信号通常采用流量 相关的信号或时间 目前多数采用吸气峰流速降全设定的阀 值 如3 0 的峰流速 预置的吸气流量或流量自动追踪技 术 一些新型呼吸机叮调整呼气切换的阀值以满足更好的 呼气同步 另外 有峰呼吸机叮设置吸气时间上限 不管吸 气末流镀如何 一旦满足没定的吸气时间则切换为呼气 可 防止漏气导致的吸气时 白J 过长 部分呼吸机町以同时联合 应用上述呼气切换信号 任何一个指标达到阈值 即转为呼 气 训 3 吸气的压力和流量 呼吸机提供的吸气压力是辅助 通气的驱动力 吸气流量和潮气馈的大小L j 吸气压力望正相 关 也是成功应用N P P V 的蕈要因素 评价呼吸机的吸气压 力性能需要从3 个方面考虑 1 可提供的最高吸气压力 通常建议N P P V 呼吸机起码能提供3 0c mH O 的吸气压力 2 能够维持预设压力的最大吸气流量 这是决定呼吸机对 漏气补偿能力的重要性能指标之一 以提供1 2 0L m i n 以E 为宜 3 吸气压力上升时问 这是指吸气触发至达到设定 的吸气压力所需要的时问 部分新的N P P V 呼吸机提供了此 9 3 时间的町调节功能 可以根据患者的需求来调节 呼吸费力 和呼吸频率快时 则缩短上升时间 相反则町以适当延长上 升时间 4 氧气供给 多数N P P V 呼吸机使用室内空气作为气 源 需要向通气环路内或鼻 面 罩内供给氧气 最终的吸 人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例 不间 的部位 呼吸机出口 管道或罩内 供给氧气 小同的管道连 接方法 双流向或单流向 和小同的吸气流量 包括漏气墙 均影响实际的吸入氧浓度 因此 多数N P P V 时 通过血氧 饱和度监测来调节吸人氧流量 为I C U 设计的N P P V 呼吸 机和有创呼吸机内配有町调节的气体混合模块 可提供稳定 和更高的吸入氧浓度 5 气道湿化 吸入气体的湿化足影响气道分泌物清除 的重要测素之一 由于N P P V 保留了患者 气道埘吸入气 体的加温湿化作用 所以N P P V 时不是常规的应用加温湿 化 而足根据患者的情况和气候环境选用 加温湿化的优点 是可温化 湿化管路的气体 稀释气道分泌物 促进分泌物的 排f f j 同时提高患者舒适度和耐受性 缺点是管道内出现冷 凝水 町改变通气环路的顺应性及阻力 影响吸气和呼气触 发的功能 6 监测报警 无创呼吸机可根据 K 力 流量或容量报 警 脱管报警足最基本的报警方式 部分新捌无创呼吸机增 加了多项报警功能 有螳还可动态监测压力和流最波形等 完善的监测数据和报警设置有利于N P P V 的合理安全应用 推荐意见 N P P V 呼吸机有其特定的要求 灵敏的吸气 触发 吸呼切换机制 合适的压力和流量及其对漏气的补偿 能力均是重要的性能参数 三 人机连接方法 连接方法有鼻罩 L 鼻面罩 全面罩 鼻囊管及接口器 等 目前以鼻罩和u 鼻面罩最常用 选择合适的罩足N P P V 成功的重要闪素之一 大约2 0 3 0 的N P P V 失败患者 是由于罩不合适引起的人机不协调所致 在美1 日M e d l i n e 医学文献数据库搜索相关研究提示 急性呼吸衰竭治疗中口 鼻面罩应用最多 占7 0 鼻罩l 与2 5 鼻囊管l 吁5 其他 的连接方法 如头罩 接 J 器等 较少1 7 理想的罩的基本 要求是 密封性好 舒适 重复呼吸死腔低和安伞 鼻罩的优 点是死腔较小 患者的耐受性良好 町以减少幽闭恐惧症 出现呕叶误吸几率小 可以随时排痰或进食 尤其适合于牙 齿完好的患者 其缺点是患者张U 呼吸时影响辅助通气效 果和容易经口漏气 口鼻面罩的优点是允许患者经u 或经 鼻呼吸 避免 r 经u 的漏气 可给予较高的吸气压力 且对患 者的要求稍低 缺点是阻碍语言交流 限制经口进食 妨碍 吐痰 增加死腔通气量 导致C O 宦复呼吸 幽闭恐怖症更 多见 研究报道N P P V 治疗时u 鼻面罩改善通气和血气的 效果优于鼻罩一5 两J 需要注意的是 不I 司厂家 不同设计以 及不同型号的罩有明显的差异 罩的同定方法对效果 尤其 足漏气 有显著的影响 需要掌握每一一个罩的特点 利用其 长处 避免其缺点 近年来推f 的多层硅胶密封氆鼻罩和几 万方数据 9 4 生垡缝篮塑哩噬盘查呈Q 塑生呈旦筮 至鲞筮 翘垡 也 坠垒竺垦 E 堡Q 亟旦 翌 盟呈Q 塑 兰 鼻面罩 其密封性和舒适性均有显著的提高 对于C O 潴 留明硅的患者 双流向口鼻面罩有利于降低P a C O 根据患 者个体脸制订做的面罩可改善密封性和患者舒适性 推荐意见 应提供不同型号的鼻罩 口鼻面罩 全面罩 鼻塞和鼻囊管 以备选用 呼吸衰竭比较严重 尤其是有张 1 3 呼吸者 初始治疗时应选用口鼻面罩 待病情改善后可以 更换为鼻罩 C 级 三 通气模式选择和常用的通气参数设置 多种通气模式均有应用于N P P V 的报道 近年来多数的 报道采用辅助通气模式 对于 型呼吸衰竭 目前最常用的 模式是B i P A P 而对于I 型呼吸衰竭 C P A P 和B i P A P 均有较 多的应用 英I 司胸科学会的指南巾建议首先尝试C P A P 如 效果不理想则改为B i P A P 近期出现一些新的通气模式 如 瓜力凋节 容积控制通气 P R V C V 比例辅助通气 p r o p o r t i o n a la s s i s t e dv e n t i l a t i o n 等 这雌通气模式的特点可 以参考有关机械通气的专著 其在N P P V 中的临床地位有待 进一步的系统研究 父于通气参数的设定 目前通常采用 患者叮以耐受的 最高吸气瓜法 也就是说 C P A P 的压力或N P P V 的吸气压 力从低压开始 在2 0 3 0m i n 内逐渐增加压力 根据患者的 感觉能够耐受的最高瓜力 采用此法渊节 后 常用的通气参 数见表6 在治疗A E C O P D 的报道中 平均的吸气压力为 1 7 1 8t d mH O o 表6N P P V 常用的通气参数的参考值 参数常用值 潮气罐 6 1 2r M k g 呼吸频率1 6 3 0 次 m i n 吸气流量 自荔霖翕摹燃宇 峰值 4 0 6 0 L m i n 吸气时间0 8 一1 2s 吸气压力 1 0 2 5c mH 2 0 呼气末正压 P E E P 依患者情况而定 常用 4 5c mH 2 0 I I l 吁吸衰竭时需要增加 持续气道内正压6 1 0c mH O C P A P 推荐意见 目前最常用的模式是B i P A P I 型呼吸衰竭 可首选C P A P D 级 一些新的通气模式在N P P V 中的地位 有待进一步探讨 吸气压力的调节主要根据患者的耐受性 逐渐从低向高调节ID 级 四 常见不良反应与防治 N P P V 的常见不良反应有u 咽f 燥 罩雎迫和鼻梁皮肤 损伤 恐惧 幽闭症 胃胀气 误吸 漏气 排痰障碍及睡眠 性上气道阻塞等 尽管发生率不高 通常比较轻微 但应注 意观察和及时防治 有利于提高N P P V 的临床疗效 1 几咽干燥 多见于使用鼻罩义有经u 漏气时 寒冷季 节尤为明显 避免漏气 能够明显降低通过u 咽部的气流 鼍 和I 日J 歇喝水通常能够缓解症状 严蕈者可使用加温湿化 器 然而 由于水蒸汽冷凝的作用 会有较多的水在罩和管 道内沉积 也有患者诉闷热小适 因此 应根据每个患者的 具体情况和环境因素而选用 2 罩压迫和鼻梁皮肤损伤 罩对患者面部有一定的压 迫是难以避免的 过长时问的压迫町造成患者明艟的不适 甚至鼻梁皮肤的损伤 使患者无法耐受 在N P P V 通气之初 即在鼻梁贴保护膜可以减少鼻梁皮肤损伤的风险 选用合适 形状和大小的罩 摆好位置和调整合适的同定张力 问歇松 开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩 避免同一部位 长时间的压迫 均有利于减少压迫感和避免皮损 使用额 垫町以减少鼻梁的压力 也能减少罩的上下滑动 3 胃胀气 主要是由于反复的吞气或上气道内压力超 过食道贲 J 括约肌的张力 使气体直接进入胃 昏迷和一般 状态差的患者贲门括约肌的张力降低 容易自 胃胀气 防治 的方法是在保证疗效的前提F 避免吸气压力过高 3 0 次 m i n 时 有时较难达到理想的人机同步 可以先用手控同 步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸 使患者的呼吸频率和呼 吸费力情况改善后 再连接呼吸机 有利于达到理想的同步 性 4 严密监护 通过监护 可以及时发现问题 寻找引起 患者不适和不耐受的原因 及时处理 可以明显提高耐受性 5 患者的心理和经济因素 由于戴罩进行呼吸 部分患者 心理上不接受 也有考虑经济负担的原因不愿接受治疗 对 于多数患者 只要认真寻找不耐受的原因 给予及时改进 经 过1 2d 调整和适应后 多数可接受N P P V 治疗 8 恐惧 幽闭症 部分患者对戴罩 尤其是口鼻面罩有 恐惧心理 导致紧张或不接受N P P V 治疗 合适的教育和解 释通常能减轻或消除恐惧 观察其他患者成功地应用 N P P V 治疗 有利于增强患者的信心和接受性 9 睡眠性上气道阻塞 由于睡眠时七气道肌肉松弛 有 可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的表现 使送气时 间明显缩短 潮气量下降 影响疗效 甚至有部分患者入睡 后因 气道阻塞f f i i 憋醒 建议对患者入睡后的呼吸情况进 行观察 如有上气道阻塞 可采用侧卧位或增加P E E P 水平 清醒后需要下调至基础的水平 的方法 推荐意见 尽管N P P V 的不良反应不多见 但应该在监 护过程中注意是否有口咽干燥 罩压迫和鼻粱皮肤损伤 恐 惧 胃胀气 误吸 漏气 排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等情 况的出现并及时处理 是提高N P P V 的耐受性和临床疗效的 重要措施之一 D 级 五 感染的控制和设备安全 至今尚无与N P P V 相关的院内获得性肺炎的研究报告 但在N P P V 常规治疗过程中 N P P V 设备有可能通过接触患 者的皮肤 黏膜 呼吸道分泌物和血液而受病原体的污染 因此 应建立医院内感染的预防制度和感染控制措施来减少 交叉感染的可能性 注意气道分泌物的清除和避免反流误 吸是防止院内获得性肺炎的主要措施 关于N P P V 配件的重复使用的问题 虽然供应商提供了 一次性使用的产品来减少交叉感染的风险 但费用昂贵而限 制了普遍使用 目前 国内部分医院将一次性用品在同一患 者中多次应用 但不建议将一次性使用的物品在不I 口j 患者间 循环使用 在同一患者中莆复使用一次性用品 也需要重视 清洁消毒问题 每一种耗材均有其清洁消毒的要求 请参照 产品说明书 总体的清洁消毒程序包括 将相应的部件拆分 后 使用联合洗涤 消毒 干燥的处理程序 但需要注意一些 部件不能耐受浸泡 也不耐高温 所以要参照具体的说明进 行消毒处理 头带和下颌托带可应用能达到6 5 持续l O r a i n 或7 1 持续3r a i n 的消毒程序来处理 再次使用之前 应检查处理过的物件以确保其外观和性能的完好 N P P V 呼吸机的空气过滤网需要在每次使用前检查和定期更换并 记录更换的时间 定期由工程师检查呼吸机的性能并做好 记录 推荐意见 N P P V 使用的罩 管道 排气阀和固定带等可 9 5 能接触患者和气道分泌物的部件 需按照规定进行清洁消 毒 每次使用前检查和定期更换空气过滤网 呼吸机的维 护应按照供应商的推荐来进行 计划性维护和检测应常规进 行 D 级 六 需要重视的问题 尽管N P P V 的临床价值已经得到学术界的公认 然而 N P P V 需要规范的应用程序和较好的技巧 临床上做好 N P P V 必须重视下列问题 1 重视人员培训和队伍建设 实施者的技能对N P P V 治 疗的依从性和成败均有非常显著的影响 应该由受过培训的 医务人员实施 从专业队伍建设的角度来看 应该由高年资 医师负责N P P V 的工作 把握发展的方向 指导具体工作者 打造开展N P P V 治疗的工作平台和解决一些疑难问题 同 时配备具体实施人员 住院医师或护士 负责日常的实施 和监护工作 组成这样的团队 才能使N P P V 的临床应用常 规化和规范化 提高应用水平 2 开展N P P V 的平台建设 主要包括N P P V 的设备 监 护设备 应急处理与紧急插管的条件 工作场所和人力资源 配备等 N P P V 治疗的场所需要根据病情的严重程度选择 在普通病房 观察病房或I C U 中进行 引 需考虑的因素包 括 1 呼吸衰竭的严重程度 2 多种伴发病的存在 3 估 计N P P V 成功的可能性 4 如N P P V 失败 是否需要气管插 管 5 患者的护理需求水平 6 病房医护人员整体水平 专业知识和应用N P P V 的经验 3 探索预测N P P V 治疗成败和判断疗效的指标 从现有 的研究结果看 无论哪一种基础疾病导致的呼吸衰竭 N P P V 治疗均有可能成功或失败 只是比例一I 的差别 如何判断 N P P V 治疗成功的町能性 及时发现失败的病例 对提高 N P P V 治疗水平有重要意义 文献报道与N P P V 治疗成败相 关的因素见表7 1 1 3 7 4 但这些指标尚不能很好地预测N P P V 的临床效果 需要进一步论证和探索 表7N P P V 成功与失败的相关因素 成功的相关因素失败的相关因素 人机同步 牙齿完整 漏气少 分泌物少 耐受性好 呼吸频率 3 0 次 m i n A P A C H EI I 评分低 7 3 0 G l 丑s g o w 昏迷评分 1 5 低氧性呼吸衰竭患者N P P V 治疗 1h 后氧合指数 1 4 6l n l x lH g 基础疾病是C O P D 或充血性心力衰竭 无肺炎和A R D S N P P V 治疗1 2h 后病情改善良好 呼 吸频率减少 P H 值改善 氧合改善 P a C 0 2 降低 此项是目前认为预测 成功的最好指标 患者对N P P V 的耐受性差 无牙齿 较多气道分泌物 营养状态不良 不清醒或意识状态受损 高A P A C H El I 评分 肺炎和A R D S 注 A P A C H E 急性生理和慢性健康状况 万方数据 9 6 生堡缝篮塑堡咝苤查2 Q 塑生至旦筮丝鲞筮兰翅垦照也 坠堕婴曼塑E 堡旦亟 型坚兰Q 塑 丛 丝 丛 1 4 重视治疗失败的原因分析 有针对性的改进和提高 N P P V 治疗的失败 除了本身的局限性和基础疾病因素外 需要注意适应证的掌握 通气模式和参数设定 连接方法的 特点 罩和管道的重复呼吸及痰液清除能力等 经常开展治 疗失败原因的分析讨论 找出治疗失败的原因 有针对性应 对 有利于提高疗效 推荐意见 做好N P P V 需要经过系统培训的 有经验的 专业队伍 也需要适合的设备 场所和人力资源 综合分析 合理选择适合N P P V 治疗的患者 同时 建立有效的预测 N P P V 治疗成败的指标 是做好N P P V 的关键 D 级 后记 在起草此专家共识的过程中 尽管做了大量的 检索 r 作 仍然发现有多方面的研究资料不足 难以写出有 循证医学依据的共识 需要进一步研究探索 因此 希望此 专家共识对开展N P P V 治疗的临床工作者有参考和指导的 作用 而不是束搏和限制的作用 更期望能够激发大家对 N P P V 临床应用和基础研究的兴趣 共同促进学科的发展 罗群 陈荣昌执笔 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 参考文献 G a r p e s t a dE B r e n n a nJ H i l lN S N o n i n v a s i v ev e n t i l a t i o n f o r e r i t i c a lc a r e C h e s t 2 0 0 7 1 3 2 7 1 1 7 2 0 P a u s J e n s s e nE S R e i dJ K C o c k c r o f tD W e ta 1 T h eu o f n o n i n v a s i v ev e n t i l a t i o ni na c u t er e s p i r a t o r yf a i l u r ea ta t e r t i a r yc a r e c e n t e r C h e s t 2 0 0 4 1 2 6 1 6 5 1 7 2 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理学及I C U 学组 无创 正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2 0 0 2 2 5 1 3 0 1 3 4 L i e s e h i n gT K w o kH H i l lN S A c u t ea p p l i c a t i o n so fn o n i n v a s i v e p o s i t i v ep r e s s u r ev e n t i