糖尿病酮症酸中毒课件_1

糖尿病酮症酸中毒 刘丽红 定义 糖尿病酮症酸中毒 DiabeticKetoacidosis DKA 糖尿病患者在各种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 并伴有代谢性酸中毒的临床综合征 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 发病机制 升血糖激素 胰高血糖素 儿茶酚胺 生长激素 肾上腺皮质激素 当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时 可以使血酮体浓度高达50 300mg dl 正常值1 0mg dL 正常人每日尿酮体总量为100mg 糖尿病人约为1g d 酮症酸中毒时最多可排出40g d 在合并肾功障碍时 酮体不能由尿排出 故虽发生酮症酸中毒 但尿酮体阴性或仅微量 由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备 并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力 即发生酸中毒 使动脉血PH值可以低于7 0 由于尿渗透压升高 大量水分 钠 钾 氯丢失 可达体液总量10 15 诱因 多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者 也可由应激状态或精神因素诱发 常见诱发因素 1 感染 最常见的感染有上呼吸道感染 肺部感染 化脓性皮肤感染 胃肠系统急性感染 急性胰腺炎 胆囊炎 肾盂肾炎 急性尿道炎及盆腔炎等 2 各种应激 手术 外伤 灼伤 骨折 麻醉 急性心肌梗死 脑血管意外及并发甲状腺功能亢进等 3 饮食不合理 吃含糖或脂肪多的食物过量 或过于限制碳水化合物 每日主食 100克 或饥饿 禁食等 4 精神状态 严重的精神刺激 高度紧张 极度兴奋或激动等 5 胰岛素严重不足 任何能引起体内胰岛素严重缺乏的因素 均可诱发酮症酸中毒的发生 尤其是胰岛素依赖型患者 常发生于胰岛素用量不足或中断治疗时 非胰岛素依赖型患者 当病情较重或未能控制 或对胰岛素产生抵抗时亦可发生 6 妊娠和分娩 糖尿病女性患者在妊娠和分娩时可诱发酮症酸中毒 尤其在分娩时 7 其它 继发性糖尿病应激 或采用糖皮质激素治疗等加速脂肪分解时 临床表现 一 糖尿病症状加重 烦渴 尿量增多 疲倦乏力等 但无明显多食 二 消化系统症状 食欲不振 恶心 呕吐 饮水后也可出现呕吐 三 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快 呈Kussmonl呼吸 动脉血PH值低于7 0时 由于呼吸中枢麻痹和肌无力 呼吸渐浅而缓慢 呼出气体中可能有丙酮味 烂苹果味 四 脱水 脱水量超过体重5 时 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷等 如脱水量达到体重15 以上 由于血容量减少 出现循环衰竭 心率快 血压下降 四肢厥冷 即使合并感染体温多无明显升高 五 神志状态 有明显个体差异 早期感头晕 头疼 精神萎糜 渐出现嗜睡 烦燥 迟钝 腱反射消失 至昏迷 经常出现病理反射 六 其他 广泛剧烈腹痛 腹肌紧张 偶有反跳痛 常被误诊为急腹症 可因脱水而出现屈光不正 并发症 1 心血管系统 补液过多过快时 可导致心力衰竭 失钾或高钾时 易出现心律失常 甚至心脏停搏 降低血糖的速度太快或血糖太低时 可发生心肌梗死 甚至休克或猝死 血液浓缩 凝血因子加强时 可引起脑血栓 肺栓塞等并发症 2 脑水肿 为严重并发症之一 病死率颇高 必须随时警惕 3 急性肾功能衰竭 大多由于严重脱水 休克 肾循环严重下降而易并发本症 4 严重感染和败血症 常使病情恶化 难以控制 影响预后 5 弥漫性血管内凝血 DIC 由于败血症等严重感染及休克 酸中毒等 以致并发本症 6 糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 糖尿病酮症酸中 毒可伴发此二症 7 其它 如急性胰腺炎 急性胃扩张等 DKA的治疗 一 补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水 在1 2小时内输入1升液体 以后的3小时内再补充1升 直到纠正脱水和维持循环的肾功能 减轻高血糖和酮症酸中毒 一般脱水量约为体重的10 左右 补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜 对合并心脏病者适当减少补液量和速度 开始时可以输入生理盐水 血糖降至11 1 16 6mmol L 200 300mg dL 时可以给5 葡萄糖液 血糖低于11 1mmol L 200mg dL 可以给10 葡萄糖液 为了避免脑水肿 不宜输入过多钠盐 低张液体和使血糖下降过速 补液量1000 2000ml 前4小时内4000 5000ml 24小时内注意观查尿量 二 胰岛素 对严重患者 可以持续静脉滴注普通胰岛素4 6u h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生 恢复三羧酸循环的运转 剂量过大 超过受体限度则不会取得更快疗效 而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体 血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症 均可导致死亡 外 并无优点 现已不再采用大剂量胰岛素治疗 由于患者明显脱水 循环不良 吸收量难以控制 皮下注射易发生剂量积累 引起低血糖 为了便于调整 不能用长效胰岛素 小剂量 速效 胰岛素安全 有效可按0 1u Kg 小时开始 约4 6u 小时 血糖下降速度70 110mg 小时为宜 根据血糖下降速度调整胰岛素用量 尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射 三 纠正电解紊乱 虽然入院时血钾多正常或偏高 但在开始治疗1 4小时后逐渐下降 应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30 60mmol 并经常以血钾测定和心电图检查监测 调整剂量 肾功不全 尿量少者不宜大剂量补钾 少量见尿补钾 并应及时发现及纠正钠 氯平衡 血糖 13 9mmol L以上 可补生理盐水 伴低血压或休克者联合胶体溶液 注意监测血钠 血糖 13 9mmol L时 可过渡到5 葡萄糖 葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 四 纠正酸碱平衡失调 一般可不使用药物 因为 酮体为有机酸 可以经代谢而消失 由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障 故输入碳酸氢钠后 细胞内和颅内PH将进一步下降 血PH升高 血红蛋白对氧的亲合力显著升高 加重组织缺氧 增加脑水肿的发生 故仅在动脉血PH 7 1时 即酸中毒直接危及生命时 可酌情给予5 碳酸氢钠液 血PH值 7 2即应停止 禁用乳酸钠 五 抗生素 感染常是本症的主要诱因 而酸中毒又常并发感染 即使找不到感染处 只要患者体温升高 白细胞增多 即应予以抗生素治疗 六 对症处理及消除诱因 七 其他如血浆置换 血液透析等 仅限于严重病人 尤其伴较严重肾功衰竭 预后 平均死亡率约为1 15 近10年明显下降 除治疗方案外 影响预后的因素包括 年龄