出血性疾病概述本科课件.ppt

出血性疾病DisordersofHemostasis Purpura Petechia Ecchymosis 出血性疾病概述 人体止血过程有多品种因素参与 并包含一系列复杂的生理 生化反应 概念 是指由于人体的止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病 正常止血机能 两个方面 四个因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝及纤溶系统 anticoagulationandfibrinolytic 凝血与抗凝机制的病理生理基础 正常凝血机制 正常凝血过程血液凝固是体内无活性的凝血因子 酶原 被有序地 逐级放大地激活 转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程 最终产物是纤维蛋白原转变为纤维蛋白 进而血液凝固 凝血机制 凝血的最终产物是 血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 凝血因子 目前参与人体凝血过程的凝血因子有14个 除F 钙离子 外其余均是蛋白质 除F F 外均在肝脏合成 气死二舅 因子又称为维生素K依赖因子 凝血因子表示法 FV表示未激活的第五因子FVa表示已激活的第五因子 凝血机制 凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 凝血因子 目前参与人体凝血过程的凝血因子有14个用罗马数字 表示 无F 除F 钙离子 外其余均是蛋白质 除F F 外均在肝脏合成 气死二舅 因子又称为维生素K依赖因子 凝血因子表示法 FV表示未激活的第五因子FVa表示已激活的第五因子 凝血因子特性 正常凝血机制 血液凝固是一系列凝血因子的酶促反应过程 分三个阶段 凝血活酶形成阶段凝血酶形成阶段纤维蛋白形成阶段 内源性凝血途径 外源性凝血途径 血管内皮损伤表面接触 主要作用 a a Ca2 a aCa2 TF 凝血活酶 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 肽A 肽B 纤维蛋白单体 Ca2 可溶性纤维蛋白单体 Ca2 不溶性纤维蛋白聚合体 a a a Ca2 PF3 a Ca2 PF3 瀑布式凝血反应模式图 组织损伤 凝血酶生成阶段 A 纤维蛋白原转变成纤维蛋白 凝血第三阶段 B 反馈性加速凝血酶原向凝血酶转变 此作用远强于凝血活酶C 诱导BPC发生不可逆的聚集 加速其活化及释放反应D 激活 E 激活 加速稳定性纤维蛋白形成F 激活纤溶酶原 增强纤溶活性 纤维蛋白形成阶段 起催化剂作用 血管机制 血管收缩是人体对出血最早的生理反应 A 血管内皮细胞释放血管性假性血友病因子 VWF 导致血小板在损伤处粘附 聚集B 表达并释放组织因子 TF 启动内外源凝血途径止血激活纤维蛋白溶解系统C 基底胶原暴露 激活FXII 启动内外源凝血途径止血D 血栓 或凝血酶 调节蛋白 TM 存在血管内皮细胞表面 启动蛋白C PC 系统 有防止局部血栓形成的功能 E 血管内皮细胞可调节一氧化氮 NO 浓度影响血小板的功能 还可表达及释放内皮素 ET 增强血管收缩 正常止血和凝血机制 血管机制 血管损伤血液外流或血液自发性渗出 血小板活化 血管应激反应 出血 黏附 聚集 释放反应 凝血反应 内皮细胞损伤效应 血管收缩 TXA2PF35 HT 外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活 止血 纤维蛋白形成 TFvWFET 神经相体液相血小板相 TXA2 血栓素A2 ET 内皮素 PF3 血小板第三因子 TF 组织因子 血小板止血机制 血小板功能 粘附功能聚集功能释放功能 Sub Endo VWF 血管性血友病因子 Platelet GPIb IX V PlateletAdhesion血小板粘附 PlateletAggregation Fg 纤维蛋白原 Platelet Platelet GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板聚集 G L AA TXA2 Platelet TGPF3 TXA2 PlateletReleasingReaction血小板释放 ADP DB 抗凝及纤维蛋白溶解系统 抗凝系统纤维蛋白溶解系统 目的 保持血液呈流动状态 细胞抗凝机制 正常血管内皮细胞具有抗血栓功能 单核 吞噬细胞系统可以清除进入血循环的促凝物质 肝细胞能清除存在于血液中已激活的凝血因子 抗凝及纤维蛋白溶解系统 体液抗凝机制 抗凝血酶 灭活F a F a F a F a F a 最重要生理性抗凝物质 75 抗凝活性与肝素密切相关蛋白C系统 灭活因子F a和F a阻止因子F a与血小板的结合组织因子途径抑制物 TFPI 是组织因子凝血机制的主要拮抗物 抗F a TF F a复合物其他抗凝物质 肝素抗F a F a 促内皮细胞释放t PA 抗凝及纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解系统组成与激活 目的 清除凝血块修复血管使血流保持畅通 抗凝及纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解系统组成 促进作用 纤溶酶原 PLG 脾 嗜酸性粒 肾组织型纤溶酶原激活物 t PA 内皮细胞尿激酶型纤溶酶原激活物 u PA 尿抑制作用 纤溶酶相关抑制物 2 纤溶酶抑制物 2 PI 1 抗胰蛋白酶 2 抗纤溶酶 2 AP 抗凝及纤维蛋白溶解系统 纤溶激活途径 1 内源 前激肽释放酶 激肽释放酶 FXIIa 纤溶酶原 纤溶酶 2 外源 血管内皮受损 t PA u PA入血 纤溶酶可溶解 纤维蛋白 原 因子 凝血酶原 因子 等 纤维蛋白原 FDP X Y D E A极性片段 B 15 42 1 42 A B C H 原纤 纤维酶 FPA A 1 16 FPB B 1 14 继纤 纤维酶 P极性片段多聚体 fdp X Y D E D 二聚体 DD eDY YD YY DXD 二聚体 交联纤维蛋白 凝血酶FXIIIa 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 纤溶抑制系统 血管损伤 血管修复 纤维蛋白溶解亢进 循环抗凝物增多 血小板质和量的异常 多种或复合性因素 血管异常 凝血功能障碍 分类 出血性疾病分类 血管异常引起的出血性疾病先天性 遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜先天性结缔组织疾病 血管异常 获得性 感染 败血症过敏 过敏性紫癜化学物质及药物 药物性紫癜营养不良 维生素C缺乏代谢内分泌障碍 糖尿病 血小板异常引起的出血性疾病数量异常 原发性 ITP TTP 继发性 脾功能亢进 急性白血病 再障 功能缺陷 粘附异常 巨血小板综合症 血管性血友病聚集异常 血小板无力症分泌异常 灰色血小板综合症 贮存池病促凝功能缺陷 PF3缺乏症 出血性疾病分类 凝血因子异常引起的出血性疾病遗传性 血友病甲 乙 丙获得性 肝病性凝血因子缺乏维生素K依赖性凝血因子缺乏 出血性疾病分类 循环中抗凝物质增多 因子 抑制物肝素样抗凝物质狼疮性抗凝物质纤维蛋白溶解亢进 原发性纤维蛋白溶解继发性纤维蛋白溶解综合因素引起的出血 DIC 出血性疾病分类 诊断 病史体征出血特征出血诱因基础疾病家族史 血管因素 血小板因素 凝血因素 选择实验检查 诊断步骤常见病少见病 罕见病易难普通特殊1 确定是否为出血性疾病范畴 2 大致区分是血管 血小板异常 还是凝血障碍 3 判断是数量异常 还是质量异常 4 询问病史 家系调查及某些特殊检查 初定先天性 遗传性 获得性 5 先天 遗传性者 基因及其他分之生物学检测 确定病因的准确性质及发病机制 常见出血性疾病的临床鉴别项目血管性疾病血小板疾病凝血障碍性疾病性别女性多见女性多见男性相对多见阳性家族史较少见罕见多见皮肤紫癜常见多见罕见皮肤大快瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节腔出血罕见罕见多见内脏出血偶见常见常见眼底出血罕见常见少见月经过多少见多见少见手术或外伤后渗血不止少见可见多见 实验室检查 目的 通过筛选试验大致分类 然后做确诊试验 筛选试验 BT 出血时间 毛细血管脆性试验 PLT CT 凝血时间 血块收缩试验 APTT 活化部分凝血活酶时间 PT 凝血酶原时间 TT 凝血酶时间 结果判断 血管异常和 或血小板异常所致的出血性疾病出血时间延长 束臂实验阳性 血块收缩试验 BPC正常或减少 凝血象正常者凝血功能障碍所致的出血性疾病凝血时间 APTT PT TT 中任一项延长者而其他结果正常 举例APTT纠正试验 正常血清 含 不含 吸附血浆 含 不含 确诊试验项目较多 专科性较强 血管异常 Cap 毛细血管 镜 VWF 血管性血友病因子 内皮素 1 TM 凝血酶调节蛋白 测定 PLT异常 PLT形态 平均体积 功能 粘附 聚集 释放PF3等 PAIg TXB2 血栓素B2 测定 凝血异常 1 凝血第一阶段 FXII XI X IX VIII VII V TF等抗原及活性测定 凝血活酶生成及纠正试验 2 凝血第二阶段 凝血酶原抗原及活性凝血酶原碎片1 2 F1 2 测定 3 凝血第三阶段 Fg 纤维蛋白原 异常Fg 血尿纤维蛋白肽A FPA 测定 FXIII抗原及活性测定 抗凝异常 1 AT III 抗凝血酶 抗原及活性 凝血酶 抗凝血酶复合物测定 2 PC 蛋白C 及相关因子测定 3 FVIII C抗体测定 4 狼疮样抗凝物 心磷脂类抗凝因子测定 纤溶异常 1 3P Test 2 血 尿FDP测定 3 D Dimer测定 4 纤溶酶原 PLG 测定 5 t PA 组织型纤溶酶原激活物 测定 出血性疾病的防治 一 病因防治 二 止血治疗 三 其它治疗 一 病因防治 适于获得性出血性疾病1 防治基础病 控制感染 治肝胆疾病抑制变态反应等2 避免接触 使用可加重出血的物质及药物 VWD 血小板质量异常避免用抗血小板药 血友病慎用抗凝药 禁忌手术 出血性疾病的防治 二 止血治疗 1 补充PLT和 或相关凝血因子 新鲜血浆 冰冻血浆 含Ca TF外的全部凝血因子 PLT悬液 Fg FVIII 凝血酶原复合物 含 冷沉淀 含 vWF 出血性疾病的防治 2 止血药物 收缩血管 增加毛细血管致密性 降低通透性安络血 芦丁 VitC 糖皮质激素 出血性疾病的防治 合成凝血因子所需药物 Vitk1 3 4 抗纤溶药 EACA 氨基己酸 PAMBA 止血芳酸 抑纤溶酶生成抑肽酶 抑纤溶酶活性生殖泌尿系统出血慎用 促进凝血因子释放 DDAVP 1 氨基 8 D 精氨酸血管加压素 促血管内皮释放VWF 局部止血药 凝血酶 立止血 明胶海绵3 局部处理 加压包扎 固定 手术结扎