病毒性肝炎课件_4

病毒性肝炎 主要内容 概述各型病毒性肝炎病原学及病理特点流行病学临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 概述 由多种肝炎病毒引起 以肝脏损害为主的一组传染病 包括甲型 乙型 丙型 丁型 戊型肝炎 概述 病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾1 2亿 10 乙型肝炎患者近3千万 每年近30万人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 概述 各型病毒性肝炎病原学及病理 一 甲型病毒性肝炎 为20面对称体 电镜下可见实心和空心两种颗粒 单股正链RNA病毒 可分为7个基因型 1 形态结构 各型病毒性肝炎病原学及病理 耐酸 耐碱 耐乙醚 对热和紫外线敏感 2 抵抗力 3 病毒分型和抗原抗体系统 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV IgM 是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV IgG 是保护性抗体 各型病毒性肝炎病原学及病理 4 动物模型和体外培养 黑猩猩 狨猴和恒河猴等灵长类动物 各型病毒性肝炎病原学及病理 1 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 二 乙型病毒性肝炎 各型病毒性肝炎病原学及病理 Dane颗粒 完整的病毒 形态 HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP 外膜蛋白 核衣壳蛋白 2 HBV基因组结构 pre s1 pre s2 S P C pre c X HBVDNA3 2kb pre S1pre S1蛋白pre S2pre S2蛋白SHBsAgpre CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg 编码 3 HBV血清标志物及其临床意义 表面抗原抗体系统 HBsAg和抗 HBs HBsAg阳性 HBV感染的一个指标 抗HBs阳性 感染恢复 病毒清除 传染性消失和免疫力产生 考核乙肝疫苗免疫效果的指标 各型病毒性肝炎病原学及病理 核心抗原抗体系统 HBcAg和抗 HBc HBcAg阳性 存在病毒颗粒 具有传染性 抗 HBc持续阳性抗HBc IgM 是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc IgG 凡 有过 HBV感染者均可阳性 各型病毒性肝炎病原学及病理 e抗原抗体系统 HBeAg和抗 HBe HBeAg阳性 感染早期 HBV在体内复制 传染性大 HBeAg持续阳性 疾病预后不良 易发展成慢性 抗 HBe阳性 HBV在体内复制减少或终止 传染性减弱或消失 病情开始恢复 各型病毒性肝炎病原学及病理 HBVDNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 DNAP DNA多聚酶 是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 HBxAg 也可作为病毒复制的标志 各型病毒性肝炎病原学及病理 常见概念 两对半 大三阳 小三阳 血清转换 HBeAg抗 HBe 转阴 常用指标 血清HBeAg抗原 抗体转换HBVDNA阴转 各型病毒性肝炎病原学及病理 急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化 各型病毒性肝炎病原学及病理 4 抵抗力 HBV对外界环境抵抗力较强5 动物模型和组织培养动物模型 黑猩猩和长臂猿等 各型病毒性肝炎病原学及病理 三 丙型病毒性肝炎 HCV为单股正链RNA病毒 可能属黄病毒属 含三个编码区 C区 M区 E区 易变 基因型 10个 我国主要为1b型 1 形态结构 各型病毒性肝炎病原学及病理 2 抗原抗体系统 目前尚无法检测HCV的抗原成份 抗 HCV为非保护性抗体 阳性为病毒感染标志 HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据 3 抵抗力抵抗力较强 耐热 对氯仿敏感 各型病毒性肝炎病原学及病理 四 丁型病毒性肝炎 1 形态结构HDV是单股负链RNA缺陷病毒 其自身不能复制 各型病毒性肝炎病原学及病理 HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志 2 HDAg和抗 HDV 抗HDV IgG 是HDV既往感染的标志 抗HDV IgM 是HDV早期感染标志 各型病毒性肝炎病原学及病理 五 戊型病毒性肝炎 1 形态结构为无包膜球形颗粒HEV为单股正链RNA病毒 图HEV电镜图 球状无包膜 呈晶格状排列 各型病毒性肝炎病原学及病理 2 抗原抗体系统 抗HEV IgM 是近期内HEV感染的标志 有早期诊断价值 抗HEV IgG HEV感染后可长期存在 可用于流行病学调查 各型病毒性肝炎病原学及病理 3 抵抗力 HEV碱性情况下较稳定 对高热 氯仿 氯化铯敏感 各型病毒性肝炎病原学及病理 流行病学 一 甲型病毒性肝炎 1 传染源 主要为急性患者和隐性感染者 粪便排毒期始于发病前2周 至ALT高峰后一周 当血清抗HAV出现时基本停止 急性黄疸型患者 黄疸前期传染性最强 流行病学 2 传播途径 粪 口传播 散发流行 以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染 暴发流行 水源或食物污染 尤其是生食毛蚶 蛤蛎 牡蛎等水产品最易引起 流行病学 3 易感人群 抗HAV阴性者 六个月以下的婴儿不易感 我国40岁以上成人90 98 抗HAV IgG阳性 流行病学 二 乙型病毒性肝炎 1 传染源主要为急 慢性乙肝患者或病毒携带者 2 传播途径母婴传播血液体液传播其他 流行病学 3 人群易感性 人对HBV普遍易感 人感染HBV后可获得持续性免疫力 其标志是血清中出现抗 HBs 免疫力的大小和持续性与抗 HBs滴度成正比 流行病学 4 流行病学特征 地区差异 性别差异 无明显的季节性 以散发为主 有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见 流行病学 三 丙型病毒性肝炎 1 传染源主要为急 慢性丙肝患者和慢性HCV携带者 2 传播途径 血液 体液传播 性传播垂直传播 3 易感人群 普遍易感 流行病学 四 丁型病毒性肝炎 1 传染源急 慢性丁肝病人及慢性HBV HDV携带者 2 传播途径同HBV 3 易感人群 co infction未受HBV感染的人群 super infection已受HBV感染的人群 流行病学 五 戊型病毒性肝炎 1 传染源主要为潜伏期未和急性期病人 2 传播途径主要经粪一口途径传播 3 人群易感性普遍易感 戊肝病后有一定的免疫力 1 2年内不易再感 流行病学 发病机制及病理改变 一 发病机制 1 甲型肝炎HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用 发病机制及病理改变 2 乙型肝炎 1 HBV进入肝细胞的过程 肝细胞 PHSA受体 HBV PHSA PHSA 发病机制及病理改变 2 HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程 HBVDNA cccDNA 前基因组RNA 3 HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主 发病机制及病理改变 3 丙型肝炎与乙肝类似 也以免疫介导的肝损伤为主 发病机制及病理改变 二 病理解剖 1 基本病变各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性 坏死 再生 炎症细胞浸润和间质增生为基本特征 发病机制及病理改变 2 各类病毒性肝炎的特点 A急性肝炎 A 肝细胞嗜酸性变 B Kupffer细胞 以肝细胞水肿 气球样变和嗜酸性变性为特点 可有点状坏死和灶性坏死 发病机制及病理改变 慢性肝炎 轻度 A 门管区B 肝小叶 B慢性肝炎 a 轻度 类似急性肝炎 但可有轻度纤维组织增生b 中度和重度 以碎屑样坏死或桥状坏死为特点 有明显的纤维组织增生或间隔形成 发病机制及病理改变 C重型肝炎 以大块状或亚大块状肝坏死为特征 a 急性重肝 主要为大块状肝坏死 b 亚急性重肝和慢重肝 主要为亚大块状肝坏死 可有肝细胞再生 假小叶形成 亚急性肝坏死 发病机制及病理改变 临床表现 病毒性肝炎的临床类型 急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度 重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 分早 中 晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 临床表现 潜伏期HA4W 2 6W HB3M 1 6M HC40天 2W 6M HD4 20WHE6W 2 9W 临床表现 1 急性黄疸型肝炎特征 发热 乏力 纳差 厌油 黄疸及肝功异常 一 急性肝炎 三期 黄疸前期 黄疸期 恢复期 临床表现 各期主要表现 1 黄疸前期 发热及上感样症状 热程多 1周 乏力 全身疲乏 四肢无力 消化道症状 纳差 厌油 恶心 呕吐 少数可有关节痛 皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高 5 7d 急黄肝 2 黄疸期 发热好转 出现黄疸 尿黄 眼黄 皮肤黄染 黄疸加深 消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰ALT 黄疸 部分有肝脾肿大 肝区叩痛 3 恢复期 2 6周 平均3周 12 16周 平均1个月 肝炎后高胆红素血症 2 6W 1 2M 临床表现 2 急性无黄疸型肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型 尤其是乙肝和丙肝 与急性黄疸型肝炎比较 有以下特点 整个病程无黄疸 仅少数可转为黄疸型 临床症状 体征及肝功能损害程度较轻 临床表现 病程 6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者轻度轻度症状和体征轻度肝功异常中度介于轻度和重度之间重度症状严重肝脾肿大肝掌蜘蛛痣 肝病面容 二 慢性肝炎 临床表现 乏力 倦怠 下肢酸软 肝区隐痛 纳差 腹胀 面色灰暗 黄疸 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房发育 可有肝脾肿大 少数有肝外表现 化验 ALT AST异常 白蛋白降低等 活动期临床表现 临床表现 图肝掌与正常手掌对照图 诱因过劳营养不良过度饮酒应用损肝药物妊娠感染 三 重型肝炎 临床表现 1 急性重型肝炎急黄肝起病2周内出现极度乏力 消化道症状明显 迅速出现 度以上肝性脑病表现 凝血酶原活动度 40 者 临床表现 2 亚急性重肝起病15天至24周出现重肝表现者 首先出现 度以上肝性脑病者 称为脑病型 首先出现腹水及相关症候者 称为腹水型 晚期可出现难治性并发症 临床表现 3 慢性重型肝炎临床表现同亚重肝 但有慢性肝炎 肝硬化或HBsAg携带史者 或有慢性肝病辅助诊断依据 或肝穿刺支持慢性肝炎等 临床表现 极度乏力 消化道症状进行性加重 黄疸迅速进行性加深 出血倾向进行性加重 腹胀明显 腹水 后期可出现肝肾综合征 可出现肝性脑病表现 肝浊音界缩小 酶 胆分离 凝血酶原时间明显延长 凝血酶原活动度 40 重型肝炎的临床特征性表现 临床表现 图瘀斑 手 重型肝炎的常见并发症 大出血 继发感染 肝肾综合征 肝性脑病等 临床表现 四 淤胆型肝炎 起病类似急黄肝 但症状较轻 黄疸重 胆汁淤积表现 皮肤搔痒 大便颜色变浅 化验 ALT轻度升高 TB显著升高 以结合胆红素为主 GT ALP及胆固醇明显升高 临床表现 五 肝炎后肝硬化 1 按肝脏炎症活动情况分为 活动性肝硬化 症状明显 ALT升高 黄疸 白蛋白下降 伴有门静脉高压表现 静止期肝硬变 临床表现 2 根据肝组织病理和临床表现可分为 代偿性肝硬化指早期肝硬化 ALB 35g L TBiL 35 mol L PTA 60 可有门脉高压 无腹水 上消化道出血 肝性脑病等 失代偿性肝硬化 指中 晚期肝硬化有明显的肝功能异常和和失代偿表现 临床表现 并发症 肝内并发症 肝硬化 肝癌 脂肪肝肝外并发症 胆道炎症 胰腺炎 糖尿病 甲状腺功能亢进 再生障碍性贫血 溶血性贫血 心肌炎 肾炎等重型肝炎 肝性脑病 上消化道出血 肝肾综合征 感染 并发症 实验室检查 急性肝炎 WBC正常或稍低 淋巴细胞相对 慢性肝炎 肝硬化 后期WBC和PLT均可减少 一 血常规检查 实验室检查 二 尿常规 尿胆红素和尿胆原阳性有助于黄疸诊断 肝细胞黄疸者两者均为阳性 溶血性黄疸尿胆原阳性 梗阻性黄疸尿胆红素阳性 实验室检查 三 肝功能检查 1 血清酶测定 1 丙氨酸转氨酶 ALT GPT 分布 肝 肾 心 肌肉 血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 意义 对判定急 慢性肝炎有一定帮助 实验室检查 2 门冬氨酸转氨酶 AST GOT AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重 3 GT和ALP AKP 两者均是反应胆汁淤积的指标 实验室检查 2 血清胆红素测定 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助 实验室检查 3 血清蛋白检测 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 慢性肝炎 肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白 球蛋白 A G 比值下降 甚至倒置 实验室检查 4 凝血酶原时间 PT 和凝血酶原活动度 PTA PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度 PTA 40 时提示肝损伤严重 是判断重型肝炎的重要依据 也是判断其预后最敏感的指标 PTA 20 者提示预后不良 实验室检查 四 甲胎蛋白 AFP 急性肝炎 一般不升高 慢性肝炎及肝硬化 可升高 但病情好转后降低 重型肝炎 可升高 诊断PHC 500ng ml 4周以上200 500ng ml 8周以上 实验室检查 1 甲型肝炎 ELISA法检测抗HAV IgM是目前诊断急性甲肝最可靠 最敏感 应用最广的方法 抗HAV IgG检测 主要用于人群感染率的调查 五 肝炎病毒标志物检测 实验室检查 2 乙型肝炎 1 HBsAg 绝大部分HBV现症感染为阳性 但阳性并不能肯定有传染性 2 抗 HBs 是保护性抗体 出现后提示病毒已清除 病情恢复 3 HBeAg 是病毒复制指标 阳性者肯定有传染性 但阴性者不能否定有病毒复制 实验室检查 4 抗 HBe 单看其阳性与否意义不大 应结合HBVDAN检测 5 抗HBc IgM 阳性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃 6 抗HBc IgG 凡有过HBV感染者均可阳性 单凭此不能判断目前HBV的感染状态 实验室检查 HBVDNA 提示病毒复制水平低或已清除 是病毒感染的直接证据 实验室检查 HBV血清标志物的临床意义 3 丙型肝炎 抗 HCV 不是保护性抗体 阳性者有传染性 抗HCV IgM 无早期诊断价值 持续阳性预示慢性化或重症化 HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据 实验室检查 4 丁型肝炎 HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据 抗HDV IgM 既可用于早期诊断 是诊断急性HDV感染的敏感指标 抗HDV IgG 慢性HDV感染时可持续增高 实验室检查 5 戊型肝炎 抗HEV IgM 可用于急性戊肝的早期诊断 抗HEV IgG 可用作回顾性诊断及流行病学调查 实验室检查 是明确诊断 衡量炎症活动度 纤维化程度及评估疗效的金标准 还可以在肝组织中检测出病毒 判断病毒的复制状态 六 病理学检查 常用方法 肝穿刺活检术普通HE染色 免疫组化染色 实验室检查 七 其他检查 B超 CT MRI等 实验室检查 八诊断与鉴别诊断 一 诊断 流行病学资料临床表现实验室检查 八诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 其他原因引起的黄疸溶血性黄疸梗阻性黄疸 八诊断与鉴别诊断 其他原因引起的肝炎其他病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝和妊娠急性脂肪肝肝豆状核变性 八诊断与鉴别诊断 预后 急性肝炎多数三个月内恢复 乙型 丙型 丁型可慢性化 少部分患者死亡 预后 慢性肝炎 轻度慢性肝炎一般预后较好 重度预后较差 80 5年内发展为肝硬化 少数发展为HCC 慢性丙型肝炎预后较乙型好 预后 重型肝炎急性重型肝炎存活者 远期预后好亚急性重型肝炎者 易发展为肝炎肝硬化 慢性重型肝炎者病死率高 存活者易反复 预后 淤胆型肝炎急性者预后较好慢性者易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化静止性肝硬化预后较好活动性肝硬化预后不良 预后 病毒性肝炎的治疗 一 急性肝炎 治疗原则 隔离休息 清淡饮食 保肝治疗 避免滥用药物 急性丙型肝炎 抗病毒治疗 病毒性肝炎的治疗 二 慢性病毒性肝炎的治疗 治疗原则 在一般对症支持治疗的基础上 有效的抗病毒治疗是关键 病毒性肝炎的治疗 一般治疗药物治疗保肝治疗抗病毒治疗免疫调节抗纤维化治疗 病毒性肝炎的治疗 慢性乙肝的抗病毒治疗 常用药物 干扰素 INF 拉米夫定 贺普丁 核苷类似物阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定 病毒性肝炎的治疗 抗病毒治疗的一般适应证 1 HBVDNA 105copies ml HBeAg阴性者为 104拷贝 ml 2 ALT 2 ULN 如用干扰素治疗 ALT应 10 ULN 血总胆红素水平应 2 ULN 3 如ALT 2 ULN 但肝组织学显示KnodellHAI 4 或 G2炎症坏死 病毒性肝炎的治疗 1 INF 病例选择 感染时间较短 有肝炎活动 ALT升高 史 病毒滴度较低 HBV无前C区突变 非垂直传播者 病毒性肝炎的治疗 干扰素的禁忌证 肝脏储备功能差 有明显的焦虑 抑郁等精神倾向者 严重的心律失常 WBC PLT明显降低 对本药过敏或用药后黄疸加深者 病毒性肝炎的治疗 用法及疗效 普通IFN 3 5MU 次 推荐5MU 皮下或肌内注射 一周三次 疗程半年 根据病程可延长至一年 PegIFNa 每周1次 皮下注射 疗程1年 剂量应根据患者耐受性等因素决定 效果优于普通干扰素 病毒性肝炎的治疗 干扰素的不良反应 1 流感样综合征 2 一过性骨髓抑制 3 精神异常 4 诱导自身免疫性病 病毒性肝炎的治疗 干扰素治疗的检测和随访 治疗前应检查 1 生化学指标 2 血常规 甲状腺功能 血糖及尿常规 3 病毒学标志 4 心电图检查和测血压 5 排除自身免疫性疾病 6 尿人绒毛膜促性腺激素 病毒性肝炎的治疗 1 血常规 2 生化学 3 病毒学标志 4 其他 5 应定期评估精神状态 治疗过程中应检查 病毒性肝炎的治疗 2 核苷类似物 机制 抑制逆转录酶 1 拉米夫定每日100mg 顿服 部分病例会出现YMDD变异 2 阿德福韦酯每日10mg 顿服 3 恩替卡韦每日0 5mg 顿服 4 替比夫定每日600mg 顿服 病毒性肝炎的治疗 HBeAg血清学转换 经监测2次 每次至少间隔6个月 仍保持不变者可以停药 肝硬化患者需长期用药 病毒性肝炎的治疗 慢性