炎症性肠病课件

内科学 炎症性肠病 总论 总论 炎症性肠病定义流行病学发病机制溃疡性结肠炎克罗恩病炎症性肠病的治疗 炎症性肠病的定义 是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性病变 包括溃疡性结肠炎 UlcerativeColitis UC 和克罗恩病 Crohn sDisease CD 对于病理不能区分的IBD 称为未定型结肠炎 IndeterminateColitis IC 定义 溃疡性结肠炎 是一种以结肠黏膜连续性 弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病 克罗恩病 是一种原因不明的慢性肉芽肿性炎症性疾病 病变呈节段性分布 可累及消化道任何部位 其中以末端回肠最为常见 异常的自身免疫导致发病 结肠黏膜弥漫性炎症直肠为主全结肠或部分结肠受累 节段性透壁炎症累及消化道任何部位 炎症性肠病流行病学 西方国家两种炎症性肠病的发病率约为10万分之七 患病率为10万分之100 120发病率有种族差异有一定的遗传倾向 直系亲属中有克罗恩病和溃疡性结肠炎者分别达17 和23 溃疡性结肠炎 病理特点临床表现临床分型诊断与鉴别诊断 溃疡性结肠炎的大体病理 大肠的黏膜层 从远 近 病变呈连续性 主要侵犯直肠及左半结肠 偶可累及回肠末端 多短于25cm 称 倒灌性回肠炎 呈不间断分布 黏膜层和黏膜下层有中性粒细胞浸润 黏膜充血水肿 变脆 糜烂 形成浅表溃疡和隐窝脓肿 基本不累及肌层长期反复炎症时有肉芽组织增生 假息肉形成 黏膜肌层增生 结肠变短 结肠袋消失 溃疡性结肠炎的病理 显微镜 黏膜毛细血管充血 炎性细胞隐窝脓肿慢性炎性细胞浸润隐窝上皮增生 杯状细胞减少黏膜表面糜烂 浅溃疡形成和肉芽组织增生 UC的临床表现 1 UC的肠外表现 欧阳钦 3100例溃疡性结肠炎者肠外表现的回顾性分析 UC病变分布 直肠炎 左半结肠炎 广发结肠炎 AdaptedfromOrangioGR SurgicalTherapyforIBD In SteinSH RoodRP eds InflammatoryBowelDisease Philadelphia PA Lippincott Raven 1999 155 Fig10 溃疡性结肠炎的内镜特点 肠黏膜充血 水肿 质脆 易出血颗粒感溃疡大多表浅 多发 形态各异假息肉或称炎症息肉形成 溃疡性结肠炎的X线征像 肠管多细 结肠袋消失管壁边缘毛糙呈毛刺样肠腔内溃疡形成小龛影 或条状存钡区肠管短缩 UC分型与分类 临床分型 初发性复发型分类 Montreal分类 UC疾病严重程度分型 改良Truelove和Witts 改良的Mayo评分系统 临床缓解 评分 2分且无单个分项评分 1分轻度活动 3 5分中度活动 6 10分重度活动 11 12分 溃疡性结肠炎诊断 诊断步骤临床有慢性粘液血便 疑诊本病时应作下列检查 一 多次粪便培养痢疾秆菌 涂片找阿米巴以及根据流行特点除外血吸虫病等的检查 二 乙状结肠镜检查 兼作粘膜活检 重病患者可以暂缓检查 三 钡剂灌肠检查病变的性质 程度及范围 同时除外其他疾病 溃疡性结肠炎诊断 在排除菌痢 阿米巴痢 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎及克隆氏结肠炎 缺血性结肠炎 放射性结肠炎的基础上 可按下列标准诊断 1 根据临床表现 结肠镜检查之1 2 3三项中之一项及 或粘膜活检可以诊断本病 2 根据临床表现及钡餐灌肠有 1 2 3 之一项者可以诊断本病 溃疡性结肠炎诊断 3 临床表现不典型而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者 可以诊断本病 4 临床表现有典型症状或有典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者 应列为 疑诊 随访 溃疡性结肠炎 完整诊断溃疡性结肠炎复发型 临床分型 E2 左半结肠 病变范围分类 活动期中度 严重程度 炎症性肠病的疗效评定 1 规范定义临床疗效的评判得以通过评分系统标准化UCTruelove和Witts MayoscoreCDCDAI与激素治疗相关的疗效评价激素抵抗 无效 相当于0 75mg kg d治疗超过4周 仍处于活动期 静脉足量激素3 7天症状无改善激素依赖 1 虽能保持缓解 但激素治疗3个月后泼尼松仍不能减量至10mg d 2 停用激素3个月内复发 炎症性肠病的疗效评定 2 引入新概念黏膜愈合复发的定义 复发类型 早期复发 与手术相关的疗效评价 克罗恩病Rutgeerts评分 UC的疾病评估 UC的鉴别诊断 克罗恩病 临床表现诊断 病理鉴别诊断 临床表现 常见症状和体征腹痛呕吐排便改变 腹泻与便秘腹块系统性症状 发热 多关节病 虹膜睫状体炎 肝病 克罗恩病的诊断 病理诊断标准肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死镜下特点 1 节段性病变 全壁炎 2 裂隙状溃疡 3 粘膜下层高度增宽 水肿 淋巴管血管扩张 纤维组织增生所导致 4 淋巴样聚集 5 结节病样肉芽肿 克罗恩病的诊断 病理诊断标准 确诊 具备 肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 和镜下特点中任何4点可疑 基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本 简化CDAI计算法 4分为缓解期 5 8分为中度活动期 9分为重度活动期伴随疾病包括 关节痛 虹膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 阿弗他溃疡 裂沟 新瘘管及脓肿等 BestCDAI计算法 总分 各项分值之和 CDAI450分为重度 CD的疾病评估 炎症性肠病的鉴别诊断 CD的鉴别诊断 克罗恩病的鉴别诊断 结肠Crohn病与溃疡性结肠炎的鉴别 炎症性肠病的治疗目标 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合防治并发症改善患者生存质量 StrategyforTreatmentofIBD SevereModerateMild 炎症性肠病的治疗 内科治疗外科的适应证 IBD治疗药物 美沙啦嗪糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂营养疗法中药及其它治疗 UC内科治疗 5 氨基水杨酸制剂 诱导缓解5 ASA SASP2 4g d远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主 加上口服氨基水杨酸制剂更好维持缓解疗效与剂量正相关 一般2 3g d 或起始剂量一半副作用 SASP因有磺胺较5 ASA大 主要是血白细胞和肝肾功能 各种5 氨基水杨酸类药特点与用量 UC内科治疗 糖皮质激素 适用于治疗中度和重度活动性UC轻中度UC 泼尼松按照0 75 1mg Kg d给药重度UC治疗首选静脉糖皮质激素 甲基泼尼松龙40 60mg d 或氢化可的松300 400mg d超剂量不会增加疗效 但剂量不足会降低疗效快速减量会导致早期复发 激素治疗的注意事项 用药前应筛查结核及必要的筛查用药后一月必须复查结核相关指标副作用 血糖 血压增高 脂肪重新分布 满月脸 骨质疏松 UC内科治疗 免疫抑制剂 反复应用激素的慢性复发型 激素依赖或者5 ASA不能耐受的UC者AZA 6 MPMTX重度UC患者应用糖皮质激素无效的拯救治疗环孢素A 硫唑嘌呤 欧美推荐的目标剂量为1 5 2 5mg kg d亚裔人种剂量宜偏低 如1 0 1 5mg d在中国治疗剂量尚未得到共识副作用 骨髓抑制 白细胞减低 肝肾功能损伤 联合应用氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性 需要严密监测 硫唑嘌呤 常见不良反应 多数可在停药后自愈 骨髓抑制 胰腺炎 肝脏损害 感染 感觉异常和增加淋巴瘤风险等硫代嘌呤甲基转移酶 TPMT 是AZA和6 MP代谢的关键酶其基因多态性影响AZA和6 MP的疗效TPMT突变的杂合子基因型个体发生白细胞减少的风险较大 甲氨蝶呤 二线用药MTX治疗UC的反应率可达50 72 诱导缓解期推荐肌肉注射20 25mg 周 维持缓解10 15mg 周 起效时间为8 12周副作用 肾毒性 白细胞减少 恶心 呕吐 肝脏纤维化等 罕见过敏性肺炎 环孢素A 起效快短期有效率可达60 80 起始剂量2mg kg 使用期间需定期监测血药浓度 有效浓度100 200ng ml 有效者 7 10改为口服 6 8mg kg 疗程6月 5 7天无效者及时转手术治疗副作用肾毒性 注意血Mg 水平 生物制剂 抗TNF 抗体 CD患者 难治或高危CD IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率英夫利昔单抗剂量5mg kg iv输入疗程诱导缓解在0 2 6 8 8周使用维持 每8周一次 疗程1 2年UC患者难治性UC 剂量同CD 目前国内将完成临床注册研究 应用生物制剂 抗TNF 抗体 注意事项 用药前筛查同激素 但应更严格对于有陈旧性结核患者 必要时可同时用INH副作用 过敏 胃肠道反应 头痛 眩晕 上下呼吸道感染 高血压 血栓性静脉炎 血液系统改变 肝功能异常 心动过缓 真菌性皮炎等 溃疡性结肠炎活动期的治疗 CD内科治疗 基本同UC营养疗法是CD可以作为治疗方法 可以减少外源性蛋白类致敏原 并可以减少炎性因子用法 小量开始 防止因用量过大导致腹泻 根据对病情预后估计制定治疗方案 具有 2个高危因素 以往治疗经过激素治疗而复发频繁 2次复发 年 的患者应考虑早期积极治疗早期积极治疗激素联合免疫抑制剂