气管切开的护理课件

气管切开的护理 神经内科王云均2015年8月12日 引言 气管切开术已有2000多年的历史 其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞 被认为是一种抢救性的急症手术 l 但近年来 因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素 其作为一种抢救手段 已越来越多地应用于各种疾病的治疗中 气管切开术后护理质量的好坏 直接关系到手术的成败和病人的预后 气管切开的定义 又称气管造瘘术 是指将导管经口 鼻或气管切开处置入气管内建立的气体通道 是一种急救手术 用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸道困难 气管切开的适应症 1 神经系统疾病 由于病变侵及呼吸中枢 使呼吸反射障碍而出现呼吸困难 如传染性多发性神经炎 重症肌无力脑血管疾病等 2 喉梗阻 咽喉部炎症 肿瘤 异物 外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻3 下呼吸道分泌物阻塞者 各种原因引起的昏迷 下呼吸炎症 胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者4 各种原因引起的昏迷 下呼吸炎症 胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者 5 其他 某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者 呼吸道异物不能经喉取出者 禁忌症 严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者 外管 内管 管芯 气管切开术后护理的目的 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 防止窒息及肺部感染 气管切开术的并发症 出血 常见 分为原发性和继发性皮下气肿 常见 通常无需特殊处理纵隔气肿及气胸 必要时抽气或闭式引流气管套管脱出 需及时重新插管呼吸骤停 急救 心肺复苏气管食管瘘 术中切开气管时避免损伤伤口感染 无菌操作 术后抗生素使用拔管困难 原因及处理 气管切开并发症的护理 出血分类 A 原发性出血 指在术中或术后24小时内的伤口出血 比较多件 多为静脉出血 B 继发性出血 以动脉性出血多件 其中包括致死性大动脉出血 原发性出血原因及处理 多由手术中止血部彻底 已结扎的血管结扎线脱落 术后剧烈咳嗽引起 多不需打开伤口止血 伤口局部可用凡士林纱条加压压迫 减少咳嗽即可止血 气管切开并发症的护理 继发性大血管出血的原因及处理 伤口感染 解剖畸形 切开位置过低 气管套管的长度或弯曲度不合适 使用非低压气囊套管时 未定时排出气囊内气体 或套管活动反复摩擦气管壁 处理 加强抗感染 手术止血 气管切开并发症的护理 脱管的处理 迅速取出套管 安上同号管芯 重新插入套管 重新插管失败 应用止血钳直接插入气管撑开 再重新插入套管 如上述方法失败 重新打开切口 寻找气管切开口 然后插管 七切开术后护理 1病室环境要求 设单人病房 保持室内空气新鲜 室温18 20 湿度50 70 目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境 对气管切开病人 应严格控制探视 探视者穿隔离衣 戴口罩 帽子 对病人实行保护性隔离 气管套口覆盖2 3层盐水纱布 保持吸入的空气湿润 同时防止异物吸入呼吸道内 室内经常洒水 或应用加湿器 2设置气管护理盘 气管切开后设置气管切开护理盘 每床一盘 其中配备无菌镊 盛有生理盐水的缸子 盛有盐水纱布的缸子和一次性吸痰管 吸痰管一次一根 每24h更换护理盘一次 3吸痰 目前不主张定时吸痰 而是适时吸痰 吸痰是一种侵入性操作 若方法不当 会人为的将痰液推入下呼吸道而引起感染 因此 吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液 再将吸痰管反折 下插至气管内吸引 6 1吸痰时机 过去常规定为2h吸痰1次 经验证明易误伤气管 不必要的刺激反而使分泌物增多 新观点认为 只有在病人有吸痰必要时再操作 如病人出现咳嗽有痰 呼吸不畅 听诊有罗音 通气机压力升高或潮气量下降 血氧饱和度下降等情况时再进行吸引 23 6 2吸痰方法 将吸痰管徐徐插入套管由浅入深 插入气管不做吸引 待吸引管达一定深度向上提取时 方可缓慢吸引 吸痰管遇到阻力时 后退吸痰管0 5cm后开放负压 可预防气管损伤 限制每次插入只吸引1 2次 不旋转头部 保持吸引负压低于120mmHg 1mmHg0 133kPa 痰一次不能吸尽者 先吸氧或连接呼吸机待Sao2回升后再进行吸引 吸痰的最终目的是清除分泌物 促进气体交换 美国呼吸道管理协会将呼吸音改善 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低或动力顺应性增加 潮气量增加 动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标准 24 6 3吸痰前后给予充分吸氧 气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症 25 导致组织缺氧 加重器官功能损害 甚至威胁危重病人生命 吸痰前后给予预充氧 可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧 即吸痰前予吸纯氧5min 吸痰结束后5min内仍给予纯氧吸入 26 6 4吸痰时供氧 对使用呼吸机的病人 吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头连接氧气机 将硅胶管插入气管套管侧孔供氧 近年来 一次性吸痰三通管 27 的应用 减少了停止机械通气的时间 不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离 保证了吸痰时的供氧 4气道湿化 湿化液的选择 目前主张用生理盐水加糜蛋白酶作为常规湿化液 为增加湿化效果 可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物 湿化的方法 持续滴注法 间断推注法 雾化吸入法 我科用盐水以4毫升每小时泵入 5 2 1气管内滴注生理盐水 临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开病人的一项常规护理操作 15 然而近几年国外许多研究从不同角度证明了气管滴注生理盐水不但没有明显的作用 而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险 滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物 但是King等 16 的研究证明生理盐水根本不能和分泌物混合 当一定量盐水进入气道时 会引起病人咳嗽 导致大量气体进入气道和肺 随咳嗽进入气道的气体可使得痰液进一步向纵深转移而进入肺 所以滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果 Ackerman 17 对56例病人研究了滴注生理盐水对氧饱和度的影响 结果显示 应用生理盐水滴注比不用生理盐水滴注病人氧饱和度平均降低4 5 二者差异有统计学意义 Rutaia等 18 随机调查24名护士常规滴注生理盐水的操作后显示 滴注生理盐水可增加病人感染的机会 因此 国外新的护理操作常规 19 中已不将滴注生理盐水作为气管切开病人的常规护理操作 目前 保持呼吸道湿润的方法如加温加湿室内空气 进行雾化吸入 应用氧气湿化瓶湿化 呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有很好的效果 5气管套管的消毒 临床一般采用煮沸消毒 也可以用戊二醛浸泡消毒 严格遵循双消毒原则 有效预防病毒细菌的传播 加强对护理人员的自身保护 6瘘口护理 由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染 很容易形成气管切口感染 临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染 对气管切口采用氧疗法 即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后 用45 氧气距离切口1cm处 对准切口直吹20min 每天使用生理盐水清洗瘘口 也是一种方法 7饮食护理 气管切开的患者往往病情危重 饮食护理是不可轻视的环节 根据具体情况分为鼻饲 喂养和自理 应遵循从流食到普食的原则 若进食过程中有食物从套管口咳出 应考虑是否形成气管食管漏 立即吸出气管内食物 减慢进食速度并检查 未发现食管气管瘘 均为进食快而引起 鼻饲应以牛奶 稀面糊 菜汤和肉末羹 果汁为最好 喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物 避免辛辣等刺激性食物 注意维生素的补充 提高患者的抵抗力 8加强基础护理 每日常规进行口腔护理 眼部护理 以及预防褥疮护理 定时翻身 叩背 也利于深部痰液的排出对于躁动的病人 应给床档与约束带 防止坠床等意外发生保持胃管 尿管通畅 尤其应做好尿管护理 预防泌尿系感染 9心理护理 气管切开的患者易产生恐惧感 觉得病情重 情绪悲观 思想负担重 因此加强他们的心理护理 使他们树立战胜疾病的信心 在护理中取得合作 积极采用语言和非语言的交流沟通方式 有条不紊的安排好各项工作 赢得患者的信任 以配合治疗 取得良好的治疗效果 10病情观察 密切观察呼吸频率 节律 呼吸波形 面色 血氧饱和度等 预防脱管 堵管等意外事故的发生 11拔管 拔管前应试堵管 观察呼吸 尤其在夜间观察有无呼吸困难 待呼吸平稳 血氧饱和度正常