支气管哮喘课件_3

支气管哮喘BronchialAsthma 慨述 定义 是由多种炎性细胞 气道上皮细胞和细胞组分参与的以气道慢性炎症为基础 气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征的疾病 主要临床表现 反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷 咳嗽等 可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解 反复发作 气道不可逆缩窄和气道重塑 COPD 定义的内涵1 与变态反应有关的疾病其实质为气道的慢性炎症2 气道高反应性3 发作时 气道阻塞 可逆性 4 长期反复发作可导致气道重建 塑 不可逆性阻塞 肺气肿 流行病学 全球患哮喘者约1 6亿 在西欧发达国家较高 我国患病率约1 4 儿童 青少年 成人城市 农村发达国家 发展中国家 男 女无差异40 有家族史 病因和发病机制 一 病因不十分清楚 多认为是与多基因遗传有关的疾病 除遗传因素外环境因素也起重要作用 1 遗传基因与哮喘相关的遗传基因尚未完全明确 目前认为存在与 1 气道高反应性 2 IgE调节和特异性相关的基因 它们在哮喘发病中起重要作用 遗传因素表现为 1 哮喘患者亲属患病率高于一般群体 2 患者病情越重 亲属患病率也越高 3 患儿双亲大多存在不同程度气道反应性 环境因素主要包括 1 某些激发因素吸入 2 感染 3 食物 4 药物 5 其他 病因和发病机制 二 发病机制 病因和发病机制 二次 病因和发病机制 总之 哮喘发病机制十分复杂 目前认为与 变态反应 气道炎症 气道高反应及神经因素等相互作用有关 1 变态反应 型 根据变应原吸入 哮喘发生和持续时间不同 将哮喘分为以下三型 速发型哮喘反应 IAR 以变态反应为主 迟发型哮喘反应 LAR 主要是气道慢性炎症的结果 双相型哮喘反应 DAR 病因和发病机制 2 气道炎症a 炎性C相互作用 产生b 50多种炎症介质 组胺 LT PAF等 c 25种以上细胞因子 a b c三者相互作用 构成复杂网络 参与哮喘炎症反应 同时上皮下成纤维C和平滑肌C增生气道重塑粘附分子作用 促进气道炎症 病因和发病机制 3 气道高反应性 AHR 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 特异性体质气道 与遗传因素有关 变应原或其他刺激 炎症反应 引起AHR的重要原因 其次为神经调节异常 气道高反应性 为哮喘共同的病理生理特征 病因和发病机制 4 神经机制神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节 哮喘发作与 1 肾上腺素受体功能低下 2 迷走N张力亢进 3 肾上腺素N反应性 4 非肾上腺素能非胆硷能神经细胞 释放舒 缩气管N介质失衡有关 病因和发病机制 病理 早期 病理改变具可逆性 随病情发展 病理变化逐渐明显 支气管 细支气管 腔内 粘稠痰液 粘液栓 肺不张管壁 粘膜充血 水肿 壁增厚 管腔狭窄支纤镜下表现 见图 上皮细胞下纤维化反复发作 气道重构平滑肌层肥厚等 炎症 呼气 容积 吸气 气流 呼气 容积 吸气 气流 其他因素 临床表现 一 症状典型哮喘 发作性呼气性呼吸困难 伴胸闷 咳嗽 咯痰 常于夜间和临晨发作 严重时端坐位 发绀等 用支气管扩张剂或自行缓解 运动性哮喘 咳嗽变异性哮喘 二 体检哮喘发作时 双肺满布哮鸣音严重者 哮鸣音反而消失 伴H 或 发绀 奇脉等 甚至呼吸 循环衰竭 实验室和其他检查 一 血液检查哮喘发作时 嗜酸性粒C 合并感染时 WBC NC均 二 痰液检查涂片可见 较多嗜酸性粒C 粘液栓合并感染 可查到病原菌 三 呼吸功能检查 1 通气功能检查发作时 有关呼气流速的全部指标均显著下降 FEV1 PEF 此外还有肺活量 残气量 残 总 有效的支扩药可使以上值好转缓解期 可逐渐恢复 实验室和其他检查 2 支气管激发试验 BPT 用以测定气道的反应性 试验者条件 FEV1 70 阳性 FEV1下降 20 3 支气管舒张试验 BDT 用以测定气道气流受限的可逆性 阳性 FEV1较前增加 15 绝对值増加 200ml 4 PEF及其变异率测定PEF可反应气道通气功能的变化 阳性 昼夜PEF变异率 20 四 动脉血气分析轻症哮喘 PaO2正常或 PaCO2 此时PH 重症哮喘 PaO2 PaCO2 出现呼酸 代酸五 胸部X线急性发作 双肺充气状态 肺野透亮度 并发感染 肺纹理增多及炎性浸润影并发症 肺不张 气胸 纵隔气肿缓解期 多无明显异常 六 特异性变应原的检查1 体外检测过敏性哮喘时 血清IgE明显增高 可 正常的2 6倍 2 在体试验 1 皮肤变应原测试 2 吸入变应原测试 已少用 实验室和其他检查 诊断 反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 感染 运动等有关 发作时 双肺散在呼气性哮鸣音 呼气延长 可自行缓解或用支气管扩张药缓解 排外其他疾病引起的喘息 胸闷 咳嗽 症状不典型者 至少有以下中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 昼夜PEF变异率 20 支气管哮喘的分期 急性发作期 症状突然发生或加剧 呼气流量下降 慢性持续期 在相当长的时间内有不同程度和频度的症状出现 缓解期 经治疗或未经治疗 症状 体征消失 肺功能恢复到急发前的水平 维持四周以上 支气管哮喘病情的总评价 分为两部分 1 急性发作期严重程度的评价分为轻 中 重度及危重度 2 非急性发作期的总评价根据就诊前的症状 用药情况和肺功能进行评价 将其分为 间歇 轻 中 重度持续 P68 69 哮喘急性发作分度的诊断标准 1 哮喘急性发作分度的诊断标准 2 哮喘急性发作分度的诊断标准 3 非急性发作期评价 总体评价 间歇 一级 持续轻度 二级 持续中度 三级 持续重度 四级 间歇哮喘 一级 间歇出现症状 每周1次 短期发作 数小时 数天 夜间哮喘症状 每月2次 发作间期无症状 肺功能正常 PEF或FEV1 80 预计值 PEF变异率 20 持续轻度哮喘 二级 症状 每周1次 但每月2次 PEF或FEV1 80 预计算 PEF变异率20 30 持续中度 三级 每日有症状 夜间哮喘症状 每周1次 发作影响活动和睡眠PEF或FEV1 60 30 持续重度 四级 症状频繁发作 夜间哮喘频繁发作 严重影响睡眠 体力活动受限 PEF FEV130 鉴别诊断 一 心源性哮喘 1 病史 2 症状 3 体征 4 X线 5 强心 利尿有效二 喘息型慢支炎 实际上为慢支炎合并哮喘 1 发病年龄较大 2 慢性咳 痰史 3 喘息长年存在 4 双肺湿罗音三 支气管肺Ca临床表现 胸片 CT 支纤镜等可确诊 并发症 急性发作时 气胸 纵隔气肿 肺不张 长期反复发作 慢支炎 COPD 支扩 慢性肺源性心脏病等 治疗 一 脱离变应原 为治疗哮喘最有效的方法 二 药物治疗 主要分为两类 缓解哮喘发作 控制哮喘复发 一 缓解哮喘发作A 支气管扩张药B 糖皮质激素静脉注射A 1 2肾上腺受体激动剂 为控制哮喘急性发作首选药 作用机理 兴奋 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内环磷酸腺苷 CAMP 游离Ca 支气管平滑肌松驰 短效 持续时间4 6h长效 福莫特罗 沙美特罗等 作用时间达10 12h 具有一定抗炎作用 控释型 反复发作及夜间哮喘 剂型 吸入剂 5 10分钟起效 短效 长效口服 15 30分钟起效静脉制剂 用于严重哮喘 沙丁胺醇 副作用 心悸 肌肉震颤注 长期使用 2受体功能下调 气道反应性 治疗 A 2茶硷类作用机理 1 抑制磷酸二酯酶 平滑肌C内的cAMP 同时具有拮抗腺苷受体作用 2 刺激肾上腺分泌肾上腺素 呼吸肌收缩 3 增强气道纤毛清除作用和抗炎作用剂型 口服 iv 每日 1g长效茶硷 用于控制夜间哮喘 iv 重症副作用 心血管症状等注 1 安全浓度6 15ug ml 2 发热 妊娠 小儿 老年等慎用 3 与喹诺酮类 大环内酯类合用 要减量 治疗 A 3抗胆硷类药理作用 阻断节后迷走N传出 迷走N张力 支气管舒张目前主要用气雾剂 异丙托溴胺T i d 持续雾吸 100 250ug ml副作用 少 适用于夜间哮喘或多痰哮喘 与 2激动剂联用有协同作用 B 糖皮质激素静脉注射 间接扩张支气管 治疗 激素与 2受体激动剂之间的相互作用 2 受体 BarnesNice2001 二 控制哮喘发作1 糖皮质激素 是当前防治哮喘最有效的药 抗炎药 提倡长期用药作用机理 1 抑制炎症C的迁移和活化 2 抑制细胞因子的生成和炎症介质的释放 3 增强平滑肌细胞 2受体的反应性 剂型 气雾剂 常用倍氯米松 布地奈德 氟替卡松用法 根据病情 吸入200 1000ug d或更大 连续 规律使用1W方起效 治疗 吸入剂优点 副作用小 但 1mg d 出现激素副作用 少数 口腔念珠菌感染等 与 2受体兴奋剂 茶硷 白三烯合用 可减量 口服 泼尼松 泼尼松龙 用于气雾剂无效或需短期加强者用法 大剂量 短疗程 30 60mg div 用于重症哮喘 也作为控制急发药 琥珀酸氢可100 400mg d 4 6h 地米 10 30mg d甲强龙 80 160mg d 2 4h 症状缓解 减量 口服或气雾剂 治疗 2 色苷酸钠及尼多酸钠 非糖皮质激素抗炎药作用机理 1 部分抑制IgE介导的肥大细胞及选择性抑制其他炎症C 释放介质 2 预防变应原引起的速发 迟发型反应 以及运动 过度通气诱发的气道痉挛 用法 雾化吸入或干粉吸入Tid或Qid副作用 较少 孕妇慎用 治疗 3 白三烯调节剂通过调节LT的生物学活性而发挥抗炎作用5 脂氧酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂常用药 扎鲁司特 20mgBid孟鲁司特 10mgQid4 其他药物 1 酮替酚 2 新一代H1受体拮抗剂 阿司咪唑 曲尼斯特等 哮喘的药物治疗 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多罗米钠全身激素减量疗法 快速缓解用药 长期控制用药 GINA2002 三 急性发作期的治疗 一般根据病情分度进行综合性治疗 目的 1 尽快缓解气道阻塞 2 纠正缺O2 恢复肺功能 3 预防恶化或复发 4 防止并发症 治疗 治疗 治疗 3 重度 危重度哮喘 采取综合性治疗措施 力争尽快控制哮喘 降低死亡率 1 持续雾吸 2剂或ivgtt沙丁胺醇或安茶硷 雾吸抗胆硷药 口服白三烯拮抗剂 激素ivgtt 首选甲强龙或琥珀酸氢可 2 氧疗无效 尽早进行人功通气 3 纠正酸硷失衡及补液早期 呼硷晚期 呼酸 代酸 缺O2 失水等 代酸 低K Na Cl 代硷主要纠正病因 必要时补酸或补硷 4 处理并发症 感染 气胸等 治疗 四 哮喘的长期治疗目的 防止哮喘再次急性发作 1 间歇至轻度持续根据个体差异选择下列其一 1 吸入 2剂