手外科的电生理检查电图课件

手外科的电生理检查 高自勉 肌电图 EMG 是临床神经电生理的重要检测手段之一 目前公认为是神经系统疾病定位诊断的延伸 是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病变的客观检测手段 组织化学 生物化学 基因检测和影像学检查尚不能取而代之 概念 肌电图 electromyography EMG 狭义是指同心圆针电极插入肌肉记录的肌肉安静状态和不同程度收缩状态下电活动 广义指记录肌肉在安静状态 随意收缩及周围神经受刺激时各种电生理特性的技术 包括神经传导速度 重复神经电刺激 单纤维肌电图及巨肌电图等 常规EMG检查适应证为脊髓前角细胞及其以下病变 插入时肌电图 1 插入电位 正常肌肉在针插入的一刹那 由于插针的损伤及机械刺激 有短暂的电位变化 一般表现为基线的漂移 平均持续465 3 278 3ms 插入时肌电图 2 终板电位 当针极接近终板的时候 可以引出基线上起伏的微小终板电位 声如海啸 3 高频负电位 神经负电位 插入及挪动针极时 可以引出猝发的高频电子活动 波形为单相或双相 放松状态的肌电图 1 电静息 针极刺入后肌肉完全松弛时 因为没有兴奋过程 因而没有电位变化 在肌电图上描记为一直线 放松状态的肌电图 2 自发电位 1 纤颤电位 纤颤电位为三相或双相棘波 时限1 5ms 波幅20 200uV 起始相为正相 神经轴索断离以后 肌纤维失去了神经系统的抑制性调节 对体内乙酰胆碱敏感性增高 单个肌纤维自发性兴奋和震颤运动 2 正相电位 先有一个大而锐的正相放电 然后低而长的负相 正常人身上有时也能记录到少量纤颤电位与正相电位 在一个部位发现少量电位 只有可以病理价值 两个部位以上发现 可确认为有病理意义 放松状态的肌电图 3 束颤电位 一束肌肉兴奋发生的自发电活动 形态上与正常运动电位难以区别 正常肌肉可以出现 仅有束颤电位本身不能确定为异常 只有同时发现纤颤电位及正相电位才能肯定有病理意义 轻收缩时的肌电图 时限波幅波形 轻收缩时的肌电图 时限 ms 指运动单位电位变化的总时间 指从偏离基线到波形返回基线所经历的时间 时限的长短与针极下肌纤维密度及兴奋性是否同步有关 波幅 v 是运动单位肌纤维兴奋时动作电位幅度的总和 与距离肌纤维距离 肌纤维密度 引导针的斜面有关 波形 波形离开基线偏转一次方向称为一相 肌肉不同用力收缩时的波形 单纯相 肌肉轻度收缩时 只有少数运动单位参与兴奋 肌电图表现为孤立或较稀疏的运动单位 混合相 肌肉中等力度收缩时 出现较上密集但仍有稀疏平段的图形 干扰相 肌肉最大力量收缩时 兴奋得运动单位最多 放电频率亦最高 出现重叠相互干扰的图形 异常的肌电图 1 神经源性受损肌电图2 神经再生时的肌电图征象3 肌源性疾病的肌电图 神经源性受损肌电图 1 插入电位延长 时间超过3秒以上 失神经支配以后 肌膜对机械刺激兴奋性提高 2 放松时自发电位 纤颤电位 正相电位 束颤电位 一般认为失神经的肌纤维及运动终板后膜对血中乙酰胆碱敏感性升高 容易引起去极化 可能是失神经支配肌纤维上有新的钠通道产生 减少了钠的稳定性 钠离子的通透性增加 引起渐进性的放电阈值下降 从而导致周期性的电活动 神经源性受损肌电图 3 运动单位电位及最大收缩波形变化1 运动功能完全丧失 在完全失去神经支配的肌肉 试图做随意收缩时 没有动作电位出现 称病理静息 2 神经细胞部分受损 随意收缩时有运动电位 但平均时限多增宽 大于正常值20 有诊断意义 波幅早期可下降 慢性期 波幅增高 超过正常值70 有病理意义 慢性期 由于神经末梢侧支芽生增多 运动单位范围代偿性扩大 3 此外 多波相明显增多 因为一个运动单位里 神经受损及修复的程度不一 造成肌纤维的兴奋不同步 位相增多 4 患者某些肌肉做最大收缩时 无法达到干扰的程度 因受损程度不同可为混合相或单个运动电位不等 神经再生时的肌电图征象 1 纤颤电位和正相电位的变化当神经轴索长入终板后 肌纤维对乙酰胆碱的敏感性逐渐恢复正常 随着修复期的延长 数量逐渐减少 多年后仍残存少量失神经电位 2 运动单位的演变少数肌纤维恢复神经支配但不同步 受支配肌纤维增多 不同步 正常 同步 神经再生时的肌电图征象 3 最大用力收缩动作电位数量增加随着恢复神经支配的肌肉运动单位数目的增加 最大收缩时放电频率增加 可以由少数单个运动单位电位发展成混合相及干扰相电位 神经再生时的肌电图征象 4 再生受阻及恢复不良短期 如果纤颤电位及正相电位不见减少 或运动单位电位波形长期停留某一阶段 或最大用力收缩运动单位电位频率不见增加 则考虑神经再生障碍 神经瘤 卡压等 长期 神经受伤长久未修复而肌肉纤维化 由于肌肉兴奋及收缩功能基本丧失 肌电图表现为纤颤电位及正相电位消失 运动单位电位消失或仅存有少数单个运动单位电位 肌原性疾病的肌电图 肌原性疾病即不同原因引起的原发性肌病 如进行性肌营养不良 多发性肌炎及皮肌炎 肌强直综合征等 肌原性疾病的肌电图 1 放松时 1 纤颤电位及正相电位 变性的肌纤维渗透性改变 2 肌强直电位 是肌强直疾患的特征性表现 肌原性疾病的肌电图 2 运动单位改变 1 平均时限缩短比正常值少20 2 平均波幅下降比正常值低70 3 短棘波多相电位又称肌病电位 3 重收缩 出现密集细碎的干扰相电位 病理干扰相 亦是肌原性受损的特征性表现4 神经传导速度 由于病变不涉及神经干因而传导速度保持正常 神经传导功能测定 运动神经传导测定感觉神经传导测定 神经传导功能测定 临床意义 1 神经传导速度正常与否有助于鉴别诊断2 在根以下周围神经病损时 意义很大 1 有助于嵌压综合征的确立 2 有助于判断周围神经受损的程度及连续性是否存在 3 可能发现神经的变异支配 运动神经检查正常 正中神经潜伏期 正常值 4 2ms振幅 正常值 6mV传导速度 正常值 50m s尺神经潜伏期 正常值 3 6ms振幅 正常值 8mV传导速度 正常值 50m s潜伏期延长是卡压综合征的指征 F波 超强刺激一条周围神经 在肌肉动作电位M波之后 尚可引出另一个低幅的肌肉动作电位 Maglodery和Medougal首先发现 F波 用于检测周围神经近端的损害 判断受损的性质 刺激部位 腕 踝 记录部位 所支配的肌肉 传导途径 刺激 运动纤维 前角 运动纤维 肌肉 判断指标 F波潜伏期 传导速度 出现率 意义 神经近端受损 特别是神经根 运动神经单位的生理完整性是F波出现的基础 一旦神经的某一段因病变传导减慢 F波的潜伏期即会延长 在神经严重变性或被切断时 F波就不能被引出 所以F波能用来评价运动神经纤维包括近段在内的全程的功能状态 F波与H反射 病例1 男性 58岁 1年来双手肌力弱 进行性肌肉萎缩 右侧为著 无吞咽困难等脑神经症状 无外伤史 体检见双手骨间肌萎缩 右侧明显 肌力约1 2级 浅感觉正常 尺神经沟未触及异常 肌电图检查显示双手第1背侧骨间肌 小指展肌有中等量失神经电位 运动单位平均时限延长28 34 平均波幅增高约1倍 重收缩时呈近混合相 峰值电位6mV C7 T1椎旁肌发现明显正相电位 正中N 尺N运动及感觉传导速度正常 病例2 女性 11岁 近半年发现肩带肌力弱 发现翼状肩 肌电图检查左前锯肌及双三角肌 发现运动单位平均时限下降32 6 37 7 短棘波多相电位增多 病例3 男性 45岁 3年前右上肢被重物砸伤 无骨折 伤后右上肢瘫 住院多年 体检见霍纳征 右上肢肌肉无萎缩 无主动运动 浅感觉均消失 上肢腱反射存在 针电极肌电图检查三角肌 肱二头