心电图培训课件

心电图学教程Electrocardiogramteachingcourse 1 方圻 黄宛 20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用 黄宛1918年生于北京 17岁考取清华大学 20岁考取协和医学院 1947年以总分第一名的成绩 赴美学习 1950年回国 和方圻教授一起 开始了心电图的研究应用 2 一 正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes 3 返回 窦房结 结间束 左右束支 浦肯野氏纤维 房室结 希氏束 心脏解剖及生理功能 4 正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes P波表示心房除极化PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成TandUwavesariseformventricularrepolarization 5 S AN A VN 返回 与其六轴关系肢体导联的导联轴 6 胸前导联探查电极的位置 7 单极胸导联的导联轴 8 二 正常心电图normalECG 9 返回 心电图综合波 间期和段的检测determinationofECGcomplexes intervals andsegments 定标电压1cm 1mV 纵坐标每一小格 0 1mV横坐标每1大格分为5小格 每小格 0 04sec每1大格 0 2sec 10 心率的检测determinationoftheheartrate R R间距为0 6sec 心率 60 0 6 100次 min 11 心率100次 min 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 12 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 1 波 表示心房除极化 宽度不超过0 12sec 振幅在肢体导联不超过0 25mV 胸导联不超过0 20mV 13 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 2 PR段 PRsegment 反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动 正常为0 12 0 20sec 14 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 3 P R间期 P Rinterval P波与P R段合计为P R间期 正常为0 12 0 20sec 15 P Rinterval 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 4 QRS波群 QRSinterval 表示心室的除极化 正常为0 06 0 10sec 最宽不超过0 11sec 16 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 6 ST段 STsegment 为QRS综合波之后位于基线上的一个平段 其后出现向上或向下转折的一个波为T波 17 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 7 Q T间期 Q Tinterval 从Q波起点至T波终了 代表心室肌除极和复极全过程所需时间 正常为0 32 0 44sec 18 Q Tinterval 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 8 波 Twave 由心室复极化形成 正常情况下 波的方向大多和 主波方向一致 19 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments V4 V6导联向上 aVR向下 aVF V1 V3导联可以向上 双向或向下 但若V1的T波向上 则V2 V6导联就不应再向下 20 正常心电图综合波 间期和段的图解diagramofECGcomplexes intervals andsegments 9 U波 Uwave 由心室复极化形成 T波后0 02 0 04sec出现 方向大体与T波相一致 U波明显增高常见于血钾过低 21 返回 三 心房与心室肥大atrialandventricularhypertrophy 22 返回 1 心房肥大atrialhypertrophy2 心室肥大ventricularhypertrophy 23 1 心房肥大atrialhypertrophy 正常窦性心律时 每个QRS波前均有一个P波 P波在 V6P波向上 aVRP波向下 V1P波可以双向 但 1 2 正常P波宽度 0 12sec 高度 3mm 24 V1 1 2 R A L A 12 左心房肥大leftatrialhypertrophy 右心房肥大rightatrialhypertrophy 25 左心房肥大leftatrialhypertrophy P波增宽 时间 0 11sec 常伴有显著的切迹 两峰间距 0 04sec P波在 aVL导联表现最突出 V1P波多呈双向 2 1 常见于二尖瓣病变 称为 二尖瓣型P波 26 R A L A R A L A V1 12 返回 右心房肥大rightatrialhypertrophy P波尖锐高耸 在 aVF导联表现最为突出 其电压 0 25mV V1P波可呈双向 P波宽度并不增加 但电压 0 15mV 称为肺型P波 常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病 27 R A L A R A L A V1 返回 2 心室肥大ventricularhypertrophy 左心室肥大leftventricularhypertrophy 右心室肥大rightventricularhypertrophy 28 返回 左心室肥大leftventricularhypertrophy 29 V1V2V3 V4V5V6 左心室肥大leftventricularhypertrophy 1 左室高电压表现 RV5 或RV6 2 5mV或RV5 SV1 4 0mV 男性 RV5 SV1 3 5mV 女性 30 V1V2V3 V4V5V6 左心室肥大leftventricularhypertrophy 1 左室高电压表现 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV或R R 2 5mV 31 左心室肥大leftventricularhypertrophy 2 心电轴左偏 但 30 常呈逆钟向转位 3 QRS总时间 0 10sec 0 11S VATV5 V6 0 05sec 4 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置 伴有ST段缺血型压低达0 05mV以上 在以S波为主的导联中 反见T波直立者 表示左室肥大伴心肌劳损 32 V1V2V3 V4V5V6 返回 右心室肥大rightventricularhypertrophy V1V2V3 33 V4V5V6 返回 右心室肥大rightventricularhypertrophy 1 右心室高电压表现 V1 或V3R 导联R S 1 RV1 SV5 1 05mV 重症可 1 2mV aVR导联R S或R Q 1 或R 0 5mV 2 心电轴右偏 常见顺钟向转位 3 QRS总时间正常 VATV1 0 03Sec 34 V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy 4 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置 伴有ST段缺血型压低达0 05mV 以S波为主的导联中 反见T波直立 表示右心室肥大伴心肌劳损 35 V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy 某些右室流出道肥厚 右心室收缩期负荷过重 可引起严重右心室肥大 V1导联不出现R波 而表现为 V5 V6 S R 1 导联低电压 0 5mV 伴S R 0 5 36 返回 四 心律失常cardiacarrthythmias 凡起源于窦房结的心律 称为窦性心律 一般属于正常或基本正常节律 37 返回 四 心律失常cardiacarrthythmias 1 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction 38 1 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation 1 窦性心律sinusrhythmia 2 交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm 3 过早搏动prematurebeat 4 逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms 5 异位性心动过速ectopictachycardia 6 扑动与颤动flutterandfibrillation 39 1 窦性心律sinusrhythmia 心电图特征1 有一系列规律出现的P波 P波形态表明冲动来自窦房结 即 aVF V5P波直立 aVRP波倒置 2 P R间期在0 12 0 20sec 3 频率40 150次 min 正常窦性心律的频率一般为60 100次 min 同一导联中P P间期差值应 0 16sec 40 窦性心动过缓sinusbradycardia 心电图特征窦性心律的频率低于60次 min 多见于颅内高压 甲状腺功能低下或 受体阻滞剂作用时 41 窦性心动过速sinustachycardia 心电图特征窦性心律的频率成人超过100次 min 窦性心动过速时 P R间期 QRS及Q T时限均相应缩短 有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平 窦性心动过速常见于运动 精神紧张 发热 甲亢 贫血和拟交感类药物的作用时 42 窦性心律不齐sinusarrhythmia 心电图特征窦性心律的起源不变 但节律不整 在同一导联上P P间期差异大于0 16sec 多见于青少年或植物神经功能不稳定者 常与呼吸周期有关 多无临床意义 43 窦性静止sinusarrest 心电图特征在规律的窦性心律中 有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因 在一段时间内停止发放冲动 在规则的P P间隔中P波突然消失 而且所失去的P波在时间上与正常P P间隔不成倍数关系 44 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 心电图特征1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 min 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞 3 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作 故亦称心动过缓 过速综合征 45 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 心电图特征1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 min 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞 3 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作 故亦称心动过缓 过速综合征 46 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 心电图特征1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 min 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞 3 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作 故亦称心动过缓 过速综合征 47 5 0sec 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 心电图特征1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 min 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞 3 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作 故亦称心动过缓 过速综合征 48 3 0sec 2 交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm 交界性心律其激动发源于房室结区或结 希区 其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似 所以QRS结与窦性者相同或相似 交界区的激动也能同时逆行上传达心房 产生一个逆行P 波 aVF的P 倒置 aVR的P 直立 P 波可出现于QRS波之中 之后 也可在其前 但P R 0 12sec R P 0 20sec 49 返回 2 交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm P 在QRS波之中 50 P 在QRS波之后 P 在QRS波之前 返回 3 过早搏动prematurebeat 多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起 是最常见的心律失常 早搏可以来自各种不同的异位节律点 最多见的是室性早搏 交界性早搏较少见 51 返回 室性早搏ventricularprematurebeat 心电图特征1 提早出现的QRS T波群增宽变形 QRS时限常 0 12sec T波方向多与主波相反 2 有完全性代偿间歇 早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P P间隔的二倍 3 提早出现的QRS波前无P波 而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上 52 PPP X2X 房性早搏atrialprematurebeat 心电图特征1 提早出现的QRS波一般不变形 其前有一个复杂的P波 P R 0 12sec 2 代偿间歇不完全 3 有早搏之P波之后可不出现QRS波 且与其前面的T波相融合而不易辨认 称为房早未下传 53 X 2X 早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形 形成右束支传导阻滞图形 称房性早搏伴室内差异传导 aberrantconduction 54 V1 交界性早搏junctionalprematurebeat 交界性早搏的激动发源于房室交界区 其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近 55 交界性早搏junctionalprematurebeat 心电图特征1 QRS波与窦性者相同或略有变形 2 如交界区激动逆向上传至心房 可产生一个逆行的P 波 P II III aVF倒置 P aVR直立 3 P 波可出现在QRS波之中 之后 也可在其前 P R 0 12sec 4 交界区激动不能上传者 可以不出现P 波 5 常有完全性代偿间歇 56 交界性早搏与房性早搏junctional atrialprematurebeat 房性早搏其后无完全性代偿性间歇 P 波直立 57 P P P P P P 交界性早搏其后有完全性代偿间歇 P 波倒置 过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性 多发性和频发性 在某些频发性早搏中 可见一定的配对规律 如1正常 1早搏称二联律2正常 1早搏称三联律 58 偶发单源性室性早搏occasionalunifocalventricularprematurebeat 频发单源性室性早搏 呈二联律 frequentunifocalventricularprematurebeat intheformofbigeminy 59 多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat 连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat 60 阵发性房性心动过速paroxysmalatrialtachycardia PAT 可见II异联T波增宽有切迹 提示房性心动过速的P 波与T波相重叠 61 V1 心房颤动atrialfibrillation 心房颤动是更为常见的房性心律失常 62 心电图特征1 各导联无正常P波 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 尤以V1导联为最明显 心房f波的频率为350 600次 min 2 心室律绝对不规则 心室律快慢不一 3 QRS波一般不增宽 心房颤动atrialfibrillation 心电图特征4 若是前一个R R间距偏长 而与下一个QRS波相距较近之处 可出现一个增宽而变形的QRS波 形态酷似室性早搏 实为房颤伴室内差异传导 许多心脏疾病如冠心病 风心病等均有可能发生 房颤与心房扩大和心房肌受损有关 但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变 这类房颤多呈阵发性 63 五 心肌缺血 损伤和梗死myocardialischemia injuryandinfarction 64 返回 绝大多数心肌缺血 损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起 除临床表现外 心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据 心肌缺血 损伤和梗死发生后 随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变 当一个区域的心肌发生缺血时 从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的 也可在不同部位同时出现上述三种图形改变 65 心肌缺血myocardialischemia 当心室肌发生缺血时 即将影响心室复极的正常进行 从而产生ST T心电向量的改变 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的 在心肌缺血时 大致可出现两种类型的心电图改变 66 返回 心肌梗死myocardialinfarction 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia injuryandinfarction心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q waveinfarction非Q波型心肌梗死non Q waveinfarction心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction 67 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia injuryandinfarction 心肌损伤 68 心肌梗死 心肌梗死 近期 陈旧 急性 急性 心肌缺血 单击左图 请结合下列心电图观察演变过程 返回 心肌梗死myocardialinfarction 在心肌缺血 损伤和梗死三种心电图改变中 缺血性T波改变常见 而损伤性ST改变少见 但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据 若上述三种改变同时存在 则诊断心肌梗死的可靠性就较大 69 心肌梗死myocardialinfarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外 其图形的演变亦具有一定特异性和规律性 因此必须结合临床表现和实验室检查结果 密切随访观察 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类 70 返回 Q波型心肌梗死的图形演变过程 Qr型 71 A 梗死前B 梗死发生 min h QS型 C 梗死发生D 梗死发生 h 1day 1week 返回 Q波型心肌梗死Q waveinfarction 急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction 72 心电轴系统 73 急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction V4V6 74 V1V2 V1 V6均可见病理性Q波 以及ST段和T波的改变 提示有广泛前壁心肌梗死 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction A 急性心肌梗死发生后1h 75 aVF V1V2V3V5 返回 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction B 心肌梗死发生后24h 76 aVF V1V2V3V5 急性后下壁心肌梗死acutepost inferiorwallinfarction C 心肌梗死发生后3w 77 aVF V1V2V3V5 返回 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction A 急性心肌梗死发生后1h 78 aVF V1V2V3V5 返回 急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction B 心肌梗死