如何在消化内科教学中培养学生的临床思维.doc

如何在消化内科教学中培养学生的临床思维?652?2007年7月第17卷第7期THEORYANDPRACTICEOFCHINESEMEDICINEJuly2007,o1.17,N?医学教育?如何在消化内科教学中培养学生的临床思维史洪涛李陶杨丽(第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科重庆400043)临床思维是临床决策的前提和基础.正确的临床思维方法和良好的思维习惯是临床医师成长和成功的关键,因此也是临床医学教育的重要培养目标.实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段,是非常重要的医学教育过程,在此阶段,医学生对一般的临床技能训练如询问病史,体格检查及各种检查操作有着极大的参与热情,此外,教师要重视对实习医师进行临床思维的训练,采用以问题为基础的教学模式,使学生获得自学能力,增强其在今后的临床工作中发现问题和解决问题的能力.1制定培训计划.在实习中学习临床思维的基本原则.变纵向思维为横向思维.加强理论与实际联系的能力进入实习阶段的医学生已经完成了基础课,桥梁课(诊断学)以及相关临床理论课的学习,此时已具备有一定的专业理论知识,对某一疾病的病因,发病机理,临床表现,诊断及治疗已有所认识,并对某一辅助检查方法的原理,操作方法,结果分析也有所了解,但此时学生对疾病的认识是片面,简化,表面的,临床工作水平低,面对实际工作不知所措,无从下手,这与以往灌输式填鸭式教学方法所导致的课堂教学理论与实践脱节有直接的关系.临床思维缺乏连贯性,逻辑性,重点性,对临床思维的基本原则缺乏体会,此时学生尚处在一个纵向思维状态.然而在进入临床后,他们所面对的将不是一个疾病,而是一个病人,一个有着不同主述,不同体征的病人,因此,教师有必要在实习教学中有计划地,循序渐进地进行临床思维基本功的培训,特别是学习临床思维的基本原则,帮助学生如何对这些症状体征进行分析,得出相应的诊断及处理方案,这是一个横向的思维过程.临床教学的目的主要是培养高素质的临床医生,具体地说是培养学生正确的临床思维能力(如诊断,治疗),这和基础教学有很大的不同,因而单纯地提高授课效率是远远不够的,还要讲求正确的方式方法,不断提高自己的带教能力.除了提高自己的讲课技巧和授课效果外,还要认真培养学生正确的临床思维和实践能力,要在实习课程中,用自己的言行和规范的医疗操作及行为来影响学生.一味地给同学们灌输书本知识或单纯讨论理论问题是不能够培养出好的临床医生的,临床教师应当从独奏者角色转变为伴奏者的角色,以更为有效的方法帮助学生去发现和思考.在教学工作中做到以点代面,点面结合,联系临床.系统讲解病因与疾病发生的关系,寻找病因与治疗的关系,以所熟悉的基础知识为突破点,即对解剖,生理,病理相关知识的复习,共同演绎出应该发生的临床表现,使学生理解导致临床表现的发病机理;结合典型病例讲解,以力求对疾病面的认识和掌握,提高对知识的横向理解,避免理论与实践脱节.通过对点的认识来丰富面的内容,完成知识的积累,在学习中求发展,在认识过程中求提高.例如,在急性胰腺炎的教学中,了解疾病的病因和诱发因素是至关重要的一个点,涉及到解剖,生理,病理的综合知识,由此推理出相应的临床表现和可采取的相关治疗措施.急性胰腺炎常见病因以胆源性所致较多见,因胆道炎症,结石的嵌顿导致胰液排出不畅,激活胰酶,临床表现势必会出现剧烈上腹部疼痛,恶心,呕吐.显然,解除梗阻如通过ERCP或手术取石就会缓解临床表现,并起到根本的治疗作用.在临床上根据胰腺炎的病理改变,进行胰腺炎的临床分型及严重度与其预后的判断2注意培养学生临床思维适应新的医学模式.学会抓住关键问题.树立全局观点众所周知,如今的医学模式已经不是过去单纯的生物医学模式,而是向更加理性,更加人性的生物一心理一社会医学模式较变.医学模式的转变,促使人们从多方面因素去思考问题,认识疾病,治疗疾病,因此要求医学教育模式及内容发生棺应的改变.以消化科常见的功能性胃肠病为例,学生起初接触这类患者,往往注意的是患者的胃镜或腹部B超等检查结果,而忽视了精神因素对这类疾病的影响,仅给予一般的对症治疗,而没有同时给予必要的抗焦虑,抗抑郁和心理疏导等治疗,治疗效果可想而知.另外实习医师参与临床工作的热情很高,他们比较注重掌握病房的常规工作,希望增加一些实际操作的机会,而带教教师出于有一个帮手的需要,也会帮助他们尽快地熟悉常规工作,但他们对医疗常规往往是知其然不知其所以然,为了完满地做好临床工作,他们所关心的是我需要对病人做些什么,而不是病人需要我为他做些什么,他们更感兴趣的是我可以为这个病人做些什么操作.此时,教师应指导学生丛繁杂的常规工作中找出每一个病人的特点,所需解决的关键问题,做出针对该病人的诊疗计划,并有意识地追踪其疗效,以完成临床思维的全面训练.面对新的医学模式,应该从学生入门医学开始就培养其适应新的医学模式的临床思维,自觉地充实自己的人文社会科学知识,使得其日后的医生工作提升到具有人文沟通能力,调控潜在压力带来的不良后果的社会援助力量.7月第17卷第7期nEORYDcE3应用启发式教育.帮助学生自己提出问题在教学实践中提高临床教师的教学综合素质是至关重要的.我们认为,优秀的临床老师有强烈的责任感,带教认真是最基本的要求.带教老师还必须不断学习和钻研以适就发展迅速的医学领域,只有自己不断进取,才能满足学生的学习要求.教师就成为教学的主人,巧妙设疑,精心发问,引发学生兴趣,开展形式多样的临床教学,充分利用典型病案,胃肠镜检查,腹部B超,CT检查报告单,多媒体等教具和教学设施,尽可能地使教学形象化,生动化,利用类似于情景再现的方法,尽量让学生有身临其境的感觉.此外,教师在深入钻研教材的同时,应结合临床病例或病案,抓住突破口,有意地给学生设置疑问,当学生急于寻求问题答案时,也就意味着进行了思维训练.古人曾有大疑则可大进一说,生动说明了提问的益处.同时,教师应允许学生有自己的思考空间,绝对不应以教师的思考去代替学生自己的思考,不要将现成的结论塞给学生,鼓励学生勇于班门弄斧,将过于空洞的讲授和分析转变为气氛热烈的临床病例讨论,使教学活动充满了质疑,探究,讨论,争辩,认同的活力,由此大大提高学生兴趣和注意力.在对每一个具体的病人进行诊疗的过程中,教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题,并不急于回答,而是通过组织学生自行查阅书籍,文献得到答案,这样一方面可以弥补临床实习时间短,所见病种少的缺憾,更重要的是,久而久之,增强了学生自学能力,学生便能获得自己发现问题,自己解决问题的能力,这在医学信息日益膨胀的今天尤为重要,对其今后的临床工作将大有裨益.例如,在上消化道出血病人的管理中,必须对消化道出血的情况进行监测,教师可以提问如何判断消化道出血的程度以及是否消化道出血己经停止,在学生自己查书得到答案后,进一步提问上述判断的理论基础等,如此层层深入,即可使学生提高自学能力.4提高临床教师的教学能力综合素质临床思维的训练不同于传统的传授式教育模式,需v0】.17.No.7?653?要教师有一定的组织能力,而在大多数教学医院,带教教师往往是年轻的住院医师;他们本身的临床思维能力亦需提高,更何况要对学生进行训练,因此需要对年轻教师进行一定的上岗前培训及考核,合格者上岗.高年医师除负责年轻医师的临床技能培训外,也要传授教学经验,并可纳入继续教育的计划中.在教学方面除制定出本专业的教学内容外,尚需制定出具体的学生能力培养内容和医德医风教育计划及教师梯队培养计划,使临床教学工作有章可依.对考核方式也应作相应的改革,既要对专业理论知识及临床操作动手能力进行考核,也要对临床思维,分析问题和解决问题的能力进行考核.优秀的临床老师要有强烈的责任感,带教认真是最基本的要求.带教老师还必须不断学习和钻研,以适应发展迅速的医学领域,只有自己不断进取,才能满足学生的学习要求,因此,一名好的临床老师首先须是一名好医生.但是一名好医生并不等于是一名好老师,因为临床教学的目的主要是培养高素质的临床医生,具体地说是培养学生正确的临床思维能力(如诊断,治疗),这和基础教学有很大的不同,因而单纯地提高授课效率是远远不够的,还要讲求正确的方式方法,不断提高自己的带教能力.除了提高自己的讲课技巧和授课效果外,还要认真培养学生正确的临床累维和实践能力,要在临床实践中,用自己的言行和规范的医疗操作及行为来影响学生.总之,在新一代医学本科生的临床教学中,为适应新的挑战,消化内科全体教师在工作中承受着巨大的压力,面临着种种困难,这需要临床教研室和教师的不断摸索和改革以及团队精神.在临床教学中,勇敢地应对挑战,认真负责,高度重视,勇于打破传统观念的束缚,踏踏实实地做好各项具体工作,才能培养出高质量,高素质的医学生.参考文献1张巧玲.杭州医学高等专科学校报2004,25(5):2242关宏,张东海,张健,等.齐齐哈尔医学院2004(8):621(收稿日期:200706一I1)(本文编辑:文心)(上接第677页)得到充分休息,只要条件许可,可以长时间使用,撤机并不困难.撤机时,压力要逐渐下降以使患者适应.3.7应及时处理口咽干燥,鼻梁皮肤损伤,幽闭症,胃胀气,误吸等常见的不良反.其他:使用无创通气时,不应忽视营养支持,维持水电解质平衡,抗感染,化痰,平喘等措施.参考文献1朱元珏,陈文彬,主编.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,200