多器官功能障碍综合征课件_2

多器官功能障碍综合征 MODS 多器官功能障碍综合征 MODS 病因 1 严重创伤多发伤大面积烧伤挤压综合征等2 严重感染脓毒血症创伤后感染急性坏死性胰腺炎腹腔胸腔感染3 外科大手术心血管手术胸外手术颅脑手术胰腺十二指肠手术4 各种类型休克5 各种原因的低氧血症吸入性肺炎急性肺损伤6 心跳骤停复苏不完全或复苏延迟7 妊娠中毒症8 其他药物中毒输血输液反应9 患者自身存在自发因素高龄 免疫低下 营养不良 合并慢性病机体储备功能差 多器官功能障碍综合征 MODS 发病机制 1 机制复杂 目前仍未完全阐明2 目前认为机制 全身炎症反应综合征 SIRS 创伤 感染后全身的过度炎症反应 是MODS的共同途径 由生理防御的炎性反应转变为超长的过度的病理性反应 激活炎症细胞炎性介质 大量释放炎性因子 白介素 肿瘤坏死因子TNF a等 激活补体系统 激肽及凝血系统 引起SIRS发生 1 微循环障碍低血压 低灌注 缺血 缺氧 自由基 代谢障碍 再灌注损伤 一系列炎性反应 SIRS MODS2 严重感染细菌毒素 引起血流动力学变化 休克 低灌注 缺血缺氧 损伤心肌 毛细血管通透性增高 组织水肿 细胞破裂 溶酶 水解酶释放 多脏器细胞受损 发生瀑布式反应 MODS 死亡3 肠道细菌及内毒素移位肠道 机体最大的细菌毒素 贮存库 创伤休克后 肠道受累 细菌大量繁殖 感染肠壁炎症 水肿 进入门静脉 体循环 炎性介质释放 SIRS MODS 多器官功能障碍综合征 MODS 病理生理 机体对致病因素的强烈反应过程 一 MODS的病理生理基础1 应激反应创伤后 应激 肾上腺素 肾素 血管紧张素 醛固酮 抗利尿激素 高血糖素 生长激素兴奋分泌增多 组织器官功能代谢障碍2 氧代谢障碍创伤 应激 低血压 低灌注 缺血 缺氧 细胞受损 氧利用障碍代谢紊乱包括 蛋白质分解异常增高 糖原分解异常增高 糖有氧代谢障碍 无氧代谢 高乳酸血症 脂肪利用抑制 营养代谢障碍 不易为外源营养治疗治疗缓解 多器官功能障碍综合征 MODS 病理生理 二 各器官病理生理特点1 肺功能障碍1 肺泡毛细血管膜通透性增加肺水肿2 肺泡II型细胞代谢障碍表面张力增加肺泡萎缩 肺不张3 肺血管调节功能障碍缺氧性肺血管收缩顽固低氧血症 ARDS4 肺微循环障碍微血管血栓 多器官功能障碍综合征 MODS 病理生理 二 各器官病理生理特点2 肾功能障碍1 肾灌注不足 血管收缩 少尿 无尿 肾小管坏死 酸中毒 肾衰3 胃肠道功能障碍1 粘膜缺血 水肿 细菌繁殖 移位 毒素入血 诱发SIRS MODS4 肝功能障碍1 代谢 糖 蛋白质异常 高血糖 乳酸 转氨酶升高2 免疫系统 炎性介质清除下降 解毒功能下降3 凝血功能受损出血倾向 肝肾综合征 肝脑综合征5 心功能障碍供血不足 心肌抑制因子 微循环张障碍 坏死 心衰 多器官功能障碍综合征 MODS 临床表现 认真观察 及早发现 尽早治疗 提高治愈率1 呼吸系统早期 呼吸快PO2氧分压下降 70mmHg 中期 PCO2 PO2均下降 晚期 呼吸窘迫2 心脏心率增快 心动过速 心室纤颤 停止3 肾正常 轻度障碍 少尿 无尿肾衰4 肝脏转氨酶升高 肝性脑病5 胃肠道腹胀 肠麻痹 应激性溃疡6 凝血血小板减少 凝血酶原时间延长 纤溶亢进 全身出血7 中枢神经系统兴奋 嗜睡 意识障碍8 代谢血糖增高 降低血钠增高 降低酸中毒 碱中毒 多器官功能障碍综合征 MODS 诊断标准 具有以下两项或两项以上者 1 体温 38度或 35度2 心率 90次 分3 呼吸 20次 分或PCO2 32mmHg4 白细胞计数 12 0 109 L或 4 0 109 L或有幼稚杆状核细胞 0 1 早期诊断依据 1 存在诱发因素 创伤 休克 感染 延迟复苏2 存在全身炎性反应综合征临床表现3 存在两个系统或器官功能障碍早期准确判断SIRS和器官功能障碍是MODS诊断的关键临床分期和特征详见表5 1 多器官功能障碍综合征 MODS 预防 1 积极治疗原发病 消除诱发因素是关键创伤治疗抗休克改善灌注纠正低血容量监测呼吸循环功能2 控制感染应用有效抗菌素 彻底清创 引流 清除坏死组织 防扩散3 改善全身状况水 电解质酸碱平衡 营养 输血 血浆 白蛋白 氨基酸4 及早发现SIRS征象 及早治疗5 及早治疗首先发生的继发性的器官功能障碍 阻断连锁反应 避免形成MODS 多器官功能障碍综合征 MODS 治疗 一 治疗MODS的主要措施1 消除病因 诱因 治疗原发病2 改善 维持组织充分氧合做到以下三点 1 纠正贫血 血红蛋白保持在90g L以上2 心排量 心脏指数 CI 2 5L min m2 3 动脉血氧饱和度SaO2 90 3 保护肝肾功能1 保障血流供血避免用缩血管药物造成损害肾脏2 避免用损害肝肾脏的药物3 提供能量 维生素 氨基酸等4 营养支持与调理输血 血浆等 营养底物 多器官功能障碍综合征 MODS 治疗 一 治疗MODS的主要措施5 合理使用抗菌素 迅速控制感染6 抗氧化剂 自由基清除剂应用过氧化物歧化酶 别嘌呤醇7 特异性治疗针对炎性介质的抑制剂应用阻断SIRS中间环节临床试验不乐观动物实验阶段效果显著 多器官功能障碍综合征 MODS 治疗 二 MODS的治疗方法1 呼吸系统1 保持气道通畅2 吸氧鼻导管 面罩吸3 呼吸及支持疗法 尽早使用鼻腔口腔气管插管 气管切开呼吸机辅助或控制呼吸注意护理气道湿化抗菌防感染激素利尿剂 解痉药物治疗ARDS4 防治肺水肿肾上腺皮质激素地塞米松40mg d或氢化可的松300 500mg d 多器官功能障碍综合征 MODS 治疗 二 MODS的治疗方法2 循环系统1 维持有效循环血量监测血压 心率 中心静脉压 尿量 输液 输血2 应用血管活性药物血压低 多巴胺 多巴酚丁胺血压正常 末梢差 血管扩张药山莨菪碱 654 2 等3 洋地黄和中药人参 黄芪强心补气纳洛酮治疗4 其他循环支持治疗人工机械泵血装置 体外循环 人工心脏暂时支持 多器官功能障碍综合征 MODS 治疗 二 MODS的治疗方法3 肝脏1 供给维生素维生素B1 B6 C K2 补充热量葡萄糖加胰岛素 氯化钾 ATP 辅酶A 细胞色素C3 补充新鲜血将 白蛋白 氨基酸利于肝脏合成蛋白4 促进氨代谢应用精氨酸 谷氨酸5 必要时人工肝脏 血浆置换6 中医中药治疗安宫牛黄丸等开窍醒脑 多器官功能障碍综合征 MODS 治疗 二 MODS的治疗方法4 肾脏1 维持血容量心排量肾血流量 尿量2 利尿剂循环稳定后应用尿量仍小于0 5ml kg时应用如呋塞米 速尿 3 透析疗法利尿剂无效者监测血肌酐 尿素氮行腹膜透析 血液透析4 避免应用损害肾脏的药物如庆大霉素等5 血液系统1 原发病治疗轻型凝血障碍通过治疗原发病可纠正2 血小板 凝血因子减少出血者 输血小板凝血因子3 肝素 低分子肝素静脉泵治疗高凝 低分子肝素慎用 可鱼精蛋白对抗4 中医中药丹参 三七 红花 急性肾衰竭 ARF 急性肾衰竭 ARF 各种原因引起的急性肾功能损害 多于创伤和大手术有关最突出表现 尿量减少 少尿 成人24小时尿量 400ml 无尿 24小时尿量 100ml 一 病因三种 肾前性 肾后性 肾性1 肾前性大出血 休克 脱水 有效循环血量锐减 肾血流急剧减少 尿量减少 心脏疾患心排量减少 早期肾损害不明显 可代偿 处理不及时可发生肾损害 引起急性肾衰2 肾后性双侧输尿管梗阻引起 多见输尿管结石 肿瘤压迫 术中误扎输尿管 梗阻早期解除可恢复 否则导致肾衰3 肾性各种原因引起的肾实质损害 肾缺血 肾中毒如大出血 休克 感染 过敏性休克毒物 重金属 砷中毒药物 氨基糖甙类庆大霉素抗癌药抗真菌药等 急性肾衰竭 ARF 临床表现 一 少尿期或无尿期主要阶段持续7 10天 可达3个月以上 持续时间越长 预后越差1 水 电解质和酸碱平衡失调1 水中毒 体内水分大量蓄积 高血压 心衰 肺水肿 脑水肿颅高压头痛 呕吐呼吸困难心悸水肿意识障碍2 高钾血症 此阶段最重要的电解质失调 90 的钾经肾脏排泄 极易高血钾 心率失常骤停常见死亡原因临床症状不明显 主要测血钾 心电图 T波高尖 QRS延长3 酸中毒 代谢性酸中毒 高血钾使之加重呼吸深快 潮红 嗜睡 心律失常 昏迷抽搐 呼吸心跳骤停4 其他高镁血症 低钠 低氯 高磷低钙血症 急性肾衰竭 ARF 临床表现 一 少尿期或无尿期主要阶段持续7 10天 可达3个月以上 持续时间越长 预后越差2 氮质血症1 蛋白质代谢产物不能排出 积聚血中 称为氮质血症 严重时与其他毒性产物蓄积 形成尿毒症 表现 头痛 恶心呕吐 无力 昏迷 3 出血倾向血小板降低 凝血因子减少 血管脆性增高临床症状皮肤粘膜下胃肠道出血贫血甚至DIC 急性肾衰竭 ARF 临床表现 二 多尿期少尿期1 2周后 24小时尿量超过400ml即可进入多尿期 3000ml以上 持续2周左右 预后越差可突然增加 或逐渐增加500 700ml后不增者 提示肾损害 预后差临床表现 脱水 低钾 低钠 三 恢复期肾功能进一步改善 氮质血症缓解 尿量逐渐正常 肾功能多在3 6月恢复 完全恢复一般1年左右恢复 少数不能恢复 则转为慢性肾衰 急性肾衰竭 ARF 诊断与鉴别诊断 一 病史多有引起肾衰的病因 创伤 休克 烧伤 结石 肿瘤等 三 尿量及尿液检查1 尿量记录每小时尿量少尿持续月常 预后越差 超过一个月则差2 尿液性状酱油色提示溶血或严重软组织损害3 尿液检查酸性尿 比重1 010 1 014 可见上皮 红细胞或管型 棕色管型提示为肾衰管型 蛋白质 红细胞管型提示急性肾小球肾炎 白细胞管型提示急性肾盂肾炎4 尿中尿素值 1g L 尿钠升高 正常值20mmol L 急性肾衰竭 ARF 诊断与鉴别诊断 三 血液检查1 血肌酐 尿素氮每日尿素氮升高3 6 7 1mmol L 血肌酐升高44 2 88 4mmol L 提示进行性肾衰 尿素氮 肌酐比值 20提示高分解代谢 常见于烧伤 感染休克 加重酸中毒及高钾血症2 血清电解质测定每日测血钾 钠 氯 钙 镁3 血气分析酸碱平衡紊乱的纠正 急性肾衰竭 ARF 诊断与鉴别诊断 四 肾前性和肾性的ARF鉴别根据中心静脉压决定补液量 如中心静脉压低 补液后尿量增加 提示肾前性 如补液后尿量不增加 而中心静脉压正常 在20分钟内静滴20 甘露醇200 250ml 如果尿量增加提示肾前性 如果静滴甘露醇后尿量不增加 而中心静脉压增高 提示血容量已超过正常 静脉注射呋塞米后 尿量不增加则提示肾小管坏死 五 肾性与肾后性ARF鉴别1 X线检查腹平片和尿路造影 可了解有无结石和输尿管梗阻2 B超检查可检查有无肾积水 急性肾衰竭 MODS 治疗 原则严密监护 计算水的出入量 防止高血钾 维持营养 供给热量 防止和控制感染 一 少尿期或无尿期治疗原则 维持内环境稳定 防治水中毒和高钾血症造成的死亡 是治疗的关键期 1 限制水分和电解质严格记录24小时液体出入量 测电解质 量出为入 宁少勿多 防止肺水肿 脑水肿和心功能不全 每日补液量 显性失水 不显性失水 内生水 或按10ml kg 显性失水进行补液通常以每日体重下降0 5kg为佳 急性肾衰竭 MODS 治疗 一 少尿期或无尿期治疗原则 维持内环境稳定 防治水中毒和高钾血症造成的死亡 是治疗的关键期 2 维持营养供给热量高糖低蛋白高维生素饮食 减少蛋白分解 缓解氮质血症 减轻酸中毒和高血钾 每日补给热量35kcal kg不能进食者 可行静脉高营养 3 预防治疗高血钾1 应用钙剂 10 葡萄糖酸钙20ml缓慢静推 对抗钾离子的心肌抑制作用2 碱化血液 5 碳酸氢钠100ml静脉滴注 促钾离子转入细胞内3 糖 胰岛素 25g糖 胰岛素6U缓慢静滴 促钾离子进入细胞内4 树脂交换 口服钠型 钙型交换树脂 促钾离子排出5 透析疗法 血钾 6 5mmol L时可行透析 急性肾衰竭 MODS 治疗 一 少尿期或无尿期治疗原则 维持内环境稳定 防治水中毒和高钾血症造成的死亡 是治疗的关键期 4 纠正酸中毒多不需要紧急纠正 血浆碳酸氢根离子 15mmol L时应用碳酸氢钠 血液滤过是治疗酸中毒的最好方法 5 防止感染肺炎 尿路感染细菌培养使用合理抗菌素 避免含钾及肾毒药物6 血液透析疗法1 血液透析2 腹膜透析3 连续性肾脏替代疗法 CRRT 连续性静脉血液滤过和连续性静脉血液虑过透析 24小时持续监护 昂贵 二 多尿期治疗保持水电解质平衡 营养 补蛋白质 防感染及并发症 急性呼吸窘迫综合征 ARDS ARDS是急性呼吸功能衰竭中非常严重的一种 病因 1 创伤严重创伤 大手术 烧伤后 胃内容物误吸 溺水 肺挫伤 呼吸机高浓度吸氧2 感染严重肺感染 肺外感染 休克 急性化脓胆管炎 腹膜炎 脓肿 急性坏死性胰腺炎3 重要器官功能衰竭急性肾衰 肝衰竭 引起 ARDS 导致MDDS 急性呼吸窘迫综合征 ARDS ARDS是急性呼吸功能衰竭中非常严重的一种 临床表现 1 初期仅呼吸急促和窘迫感 一般吸氧方法不能缓解 但无明显呼吸困难 发绀 肺部无明显罗音 X线胸片无明显表现 可持续1 2天 此阶段正处进展期 由于心脏对低氧血症的代偿作用使病情平稳 2 进展期明显的呼吸困难和紫绀 呼吸道分泌物增多 肺部有罗音 胸片广泛点片状阴影 病人可出现意识障碍 体温升高 必须行气管插管 呼吸机辅助呼吸缓解缺氧症状 3 终末期昏迷 心律失常 心跳缓慢 停止 死亡 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 诊断 熟悉发病因素 创伤 休克 感染病人治疗中密切观察呼吸情况 如呼吸频率 28次 分 呼吸窘迫 立即检查 排除气道梗阻 肺部感染 肺不张 急性心功能衰竭考虑ARDS1 血气分析初期阶段即可有氧分压PO2明显下降 低至60mmHg PCO2可正常或降低 后期PCO2增高 提示病变加重 2 呼吸功能监测PA aO2增加 正常值5 10mmHg 肺顺应性降低 3 血流动力学放置Swan Ganz导管漂浮 监测肺动脉楔压 肺动脉压 心排出量等指标 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 诊断 熟悉发病因素 创伤 休克 感染病人治疗中密切观察呼吸情况 如呼吸频率 28次 分 呼吸窘迫 立即检查 排除气道梗阻 肺部感染 肺不张 急性心功能衰竭考虑ARDS1 血气分析初期阶段即可有氧分压PO2明显下降 低至60mmHg PCO2可正常或降低 后期PCO2增高 提示病变加重 2 呼吸功能监测PA aO2增加 正常值5 10mmHg 肺顺应性降低 3 血流动力学放置Swan Ga