醇类中毒2 法医毒理学.ppt

第四章醇类中毒 中山大学中山医学院法医病理教研室刘水平 醇类是一组含与链烃基相连羟基 OH 的有机化合物 低碳醇为无色挥发性液体 自十六碳醇起为固体 沸点随碳原子数目的增加而升高 甲 乙 丙醇可与水混溶 自丁醇起在水中的溶解度随碳原子数目的增加而降低 分类 一元醇 二元醇及其衍生物 法医实践中常见乙醇 甲醇中毒 偶见乙二醇中毒 其中尤以乙醇中毒最多见 第一节 乙醇中毒乙醇 ethanol 俗称酒精 alcohol 无色易燃易挥发的液体 具有特殊的芳香气味 乙醇存在于酒精饮料中 含量的多少是衡量酒度高低的标志 乙醇也是重要的化工和医药原料及实验室重要试剂 医疗上用作消毒剂 中毒原因 急性中毒 大量饮酒 酗酒 所致急性中毒死亡或并发症死亡 医疗误用 乙醇中毒所致的意外事故 车祸 打架斗殴 工伤 高坠 溺水 窒息 死亡 自杀或他杀 在酒类饮料中掺杂其他药物慢性中毒 长期大量嗜酒 毒理作用 吸收 80 由十二指肠和空肠上段吸收 其余由胃吸收 乙醇吸收迅速 1 5小时内吸收90 以上 血中浓度达高峰 2 5小时全部吸收 影响吸收的因素 胃内有无食物 食物的性状和种类 胃壁的情况 酒的类型 乙醇含量 个体差异 精神 遗传因素 分布 均匀而迅速地分布于全身所有组织和体液中 血供好的器官组织如脑 肝 肾 肺等乙醇分布多 代谢 主要在肝内代谢 90 以上在肝中被氧化脱氢分解 变成二氧化碳和水 只有10 或更少的乙醇以原形由尿 呼气 汗液和唾液排出 乙醇在肝中代谢分阶段进行 1 乙醇在肝细胞浆中乙醇脱氢酶 alcoholdehydrogenase ADH 和辅酶I NAD 作用下 在pH10 11时脱氢氧化成乙醛及还原型辅酶I NADH 2 乙醛在肝细胞线粒体乙醛脱氢酶和NAD作用下生成乙酸和NADH 或直接形成乙酰辅酶A 3 乙酸通过三羧酸循环氧化成二氧化碳和水 体内乙醇浓度较高时 部分乙醇可通过肝细胞内质网的微粒体乙醇氧化酶系统代谢成醛 长期饮酒者 该氧化酶系统活性升高 乙醇代谢率可增加两倍多 对其它药物的代谢也增加 毒理作用 抑制中枢神经系统 选择性抑制网状结构上行激动系统 干扰大脑皮层的高级整合功能 使较低级功能失去控制 而呈现一时性兴奋状态 当乙醇作用进一步加强时 皮层下中枢 脊髓和小脑功能受到抑制 最后抑制延髓血管运动中枢和呼吸中枢 出现虚脱 呼吸浅表等症状 呼吸中枢麻痹是重度乙醇中毒者死亡的主要原因 中枢神经系统抑制机制 1 影响神经元细胞膜的Na K ATP酶活性及钙通道开放 干扰细胞膜内外离子转运 2 通过异构作用可增强 氨基丁酸A受体的作用 增加氯离子内流 使神经细胞膜超极化而加强抑制 3 增强5 HT对5 HT3受体的作用 产生中枢抑制作用 4 低浓度抑制由N 甲基 D 门冬氨酸 NMDA 及谷氨酸受体激活的离子通道而产生抑制作用 5 影响细胞膜对腺苷的转运 神经递质 多巴胺 去甲肾上腺素 的释放 cAMP cGMP N胆碱受体等 其他作用 使血管扩张 血流增加 由于血管运动中枢受抑制和乙醇及代谢产物刺激 引起组织胺升高 在皮肤血管表现为皮肤温热发红 主观以为体温增加 实际体热易由皮肤散发 加之乙醇麻痹体温调节中枢 在寒冷环境下 体温可迅速下降 易于冻死 同某些药物联合使用 使药物药效增强或毒性增加 表现为协同作用 包括巴比妥类 苯二氮卓类 吩噻嗪类安眠药 导眠能 甲丙氨酯 甲喹酮 一氧化碳 阿片类毒品及其它中枢呼吸抑制剂和麻醉剂 乙醇还可加剧机体某些疾病 如肝炎 心血管疾病等 的病情和损伤 如脑损伤 程度 慢性乙醇中毒造成机体多方面损害 代谢 抑制糖原异生和蛋白质合成 使肝脏甘油三酯蓄积 血清尿酸增高 可引起酒精性肝病 脑病 心肌病 并发高血压 中风 冠心病 慢性胃炎和胰腺炎等 免疫功能 可抑制干扰素分泌 淋巴细胞增生 吞噬细胞 如kupffer细胞 活性 内分泌系统 刺激垂体和肾上腺 使ACTH和皮质酮分泌增加 精神神经系统 各种类型的精神病 生殖功能 影响睾酮合成和降低血中雄激素水平 使男性性功能减退 女性发生闭经和降低生育能力 孕妇酗酒 乙醇可通过胎盘屏障 影响胎儿正常生长发育 有饮酒习惯的母亲 易生育智能迟钝的子代或畸形胎儿 称之为胎儿酒精综合征 fetalalcoholsyndrome 中毒致死量 一般个体中毒量为75 80g 致死量为250 500g 中毒血浓度为100mg dl 致死血浓度一般为400 500mg dl 如在短时间 1 2h 内饮入50 白酒500 1000毫升 可因急性中毒造成呼吸抑制死亡 影响乙醇中毒的因素呼吸抑制剂或麻醉剂联合应用 如巴比妥类 非巴比妥类安眠药 吗啡 一氧化碳等 致死量明显减少 如单独使用速效巴比妥时的致死血浓度为10mg dl 而单独服用乙醇的致死血浓度为400 500mg dl 二者合用引起死亡时 巴比妥浓度为0 5mg dl 乙醇血浓度150mg dl即可致死 机体重要器官疾病 心 肝 脑等有疾病或损伤的患者 较低剂量乙醇就可造成重度中毒甚至死亡 可加剧病情发展 酒精纯度 含有甲醇 吡啶等 则中毒更加复杂 中毒致死量可随之降低 中毒症状 1 急性乙醇中毒一次大量饮酒引起的一种暂时性神经精神障碍 不同个体对乙醇的反应 症状发作时间不尽相同 分为三期 即兴奋期 共济失调期和抑制期 兴奋期 30 100mg dl 兴奋 多言 自信心加强 躁狂 面色发红 呼气有酒味 眼睛发亮 脉搏加速 此时意志力减弱 自制力部分丧失 容易感情冲动 易激惹 有攻击行为 有时发生性欲冲动 易犯罪 属于高级大脑功能的判断力与辨别力减弱 故有夸大狂和盲目冒险的行为表现 力气比平时大 但不持久 反射动作的灵活性减低 易发生交通事故 共济失调期 100 200mg dl 言语动作均失协调 表现为舌重口吃 语无伦次 步态不稳 此时可发生喷出性呕吐 酒味明显 随即昏睡 醒后全身乏力 抑制期 300 500mg dl 患者迅速进入深睡 摇撼不醒 失去知觉 表现出颜面苍白 皮肤湿冷 紫绀 呼吸表浅而有鼾声 脉搏快速 血压下降 体温降至正常以下 昏迷 可持续10小时左右 有的可因呕吐物吸入窒息并发肺炎 呼吸衰竭而死亡 2 慢性乙醇中毒 又称酒精中毒 是由长期 过量饮酒引起的实质器官病理变化及行为障碍性疾病 可出现面部血管扩张 营养不良 贫血 周围神经炎 慢性胃炎 酒精性肝病和肝硬变及震颤性谵妄 酒精性心肌病 酒精中毒性痴呆 酒精中毒性精神病 酒精中毒性脑病等 皮肤长期反复接触乙醇 可引起局部干燥 脱屑 皲裂和皮炎 尸检所见 1 急性乙醇中毒颜面潮红 眼睑水肿 全身各脏器充血 水肿及点 灶性出血 从呕吐物 胃内容物及打开体腔时 能闻到酒的特有气味 喉头粘膜 胃粘膜充血 水肿 胃底粘膜可有点状出血 小肠上段粘膜充血 表面附有大量淡灰色粘液 不易洗掉 且常有点状出血 结肠可有炎症改变 肾脏 胰腺 肾上腺可有出血 肝细胞脂肪变性 胆囊水肿呈胶冻样 脾淤血 脑及脑膜充血明显 脑水肿 肺淤血 水肿 胸膜 横膈膜有点片状出血 膀胱内尿潴留 口服大量高浓度酒精中毒者可出现严重出血性胃炎 案例 胡辉的死因鉴定 委托事由 鉴定胡辉之死因委托日期 2006年6月21日检验日期 2006年6月24日报告时间 2006年7月20日工作人员 刘水平 刘小山 李贵权 研究生邢浩伟 蒿自睿解剖地点 顺德区殡仪馆案情摘要 据委托书介绍 胡辉 男 36岁 于2006年6月6日8时30分被发现死于顺德区一宾馆内 胡辉尸体正面照 胡辉尸体背面照 上肢腐败静脉网形成 下肢腐败静脉网形成 下腹部皮肤注射针孔 指甲重度紫绀 结膜高度淤血 剖开胸腹腔所见 胰血腺未见出 胃内容物有酒味 胃粘膜散在点片状出血 头皮无损伤 颅顶无骨折 脑表面无异常 颅底无骨折 脑底无异常 脑切面无异常 心脏外观正常 水双肺淤血肿 肝 脾外观无异常 双肾及胰腺无异常 喉头水肿 司法部司法鉴定中心检验报告书 司鉴中心 2006 毒验字第161号 结果 1 所送血液中检出乙醇成分 其含量为1 67mg mL 2 所送血液中检出吗啡成分 尿液中检出单乙酰吗啡和吗啡成分 3 所送血液和尿液中均未检出甲基苯丙胺和二亚甲基双氧安非他明 MDMA 等苯丙胺类兴奋剂成分 4 所送血液 尿液和胃内容物中均未检出安眠镇静类药物成分 分析说明 1 根据法医学系统检验 胡辉尸表未见明显机械性损伤 排除因机械性暴力致死 2 尸检及组织学检查未见有致死性病理改变 3 毒化检验可检见酒精及吗啡 酒精数据提示为醉酒状态 并且乙醇与吗啡合用时两者的致死量明显减少 综上所述 胡辉符合因在酒精及吗啡的作用下 导致急性呼吸循环衰竭死亡 2 慢性乙醇中毒全身性营养不良 也有因慢性心衰发生浮肿者 酒精性肝病 早期肝细胞脂肪变性 灶性肝细胞坏死 胞浆内有酒精透明小体形成 为胞浆内出现鹿角形 花环状或不规则形状的团块 HE染色呈紫红色 常见于气球样变及透明变肝细胞内 电镜下小体由无数不规则的微丝组成 常在酒精性肝病炎症灶周围的肝细胞内出现 被视为酒精性肝病的一个标志 免疫组化证明Mollory小体内含肝细胞中间丝 对酒精性肝病有诊断意义 肝脏体积增大 表面及切面色黄 形成脂肪肝 随后出现纤维化 甚至形成肝硬化 酒精性心肌病 心脏重量增加 左心室扩张 心肌肥大 常可见附壁血栓 左心室壁及室间隔内膜呈斑块状纤维性增厚 光镜下 心肌纤维明显肥大 伴有空泡变性和间质水肿 肥大的心肌细胞核周围出现大小不等的空泡 肌原纤维减少 严重者心肌灶状溶解坏死 继之纤维化 纤维组织呈散在分布和特殊的旋涡状结构 酒精性心肌病引起的心律紊乱被认为是慢性酒精中毒患者急死的主要原因 酒精中毒性脑病 Wernicke脑病 表现为神经胶质和血管增生并伴有新旧出血 而神经细胞则保持较好 其病变部位以乳头体 丘脑下核区 四叠体下部 中脑导水管周围及动眼神经核区多见 大脑皮层萎缩 中心性脑桥髓鞘溶解 小脑病变主要在蚓部及邻近的小脑半球前部和上部 皮质萎缩 叶间沟增宽 蛛网膜下腔增宽 镜下可见各层细胞缺失 以蒲肯野细胞最敏感 其它还有慢性软脑膜炎 慢性胃炎 肠炎 肾上腺萎缩 重量减轻等病变 检材采取 血液 采周围静脉血测酒精浓度 烧死尸体 接近体表部位可受热作用 应采取深部血 心腔 内脏组织 以脑最佳 其次是肺 肝 肾等 体液 以尿最佳 乳汗 唾液次之 所取检材应低温保存 及时送检 及时检测 勿超过一昼夜 在室温20 下 死后一日内测定比较准确 法医学鉴定要点1 现场收集酒瓶 酒具2 外表检查3 简单心身试验4 化验检查 测血 尿 呼吸气中酒精含量应考虑的问题 1 与疾病的关系2 与外伤的关系3 与窒息的关系4 与机体状态的关系5 与其他因素的关系 第二节甲醇中毒 甲醇 methanol 无色透明易燃液体 高度挥发性 是重要的有机合成原料和溶剂 在工业上用途很广 可用于制造甲醛 聚丙烯醇 甲胺 纤维素 防冻剂等 可用作染料 塑料 胶片 油漆等生产时的溶剂 广泛用于农业 医药 化妆品工业 有 工业酒精 之称 中毒原因 急性中毒 误服甲醇 服用掺入甲醇的乙醇致严重中毒 第二次世界大战期间美军中6 的失明者是由于甲醇中毒所造成 某些犯罪分子为牟取暴利 将甲醇掺水 冒充白酒或米酒出售 服用甲醇自杀者 他杀少见慢性中毒 长期解除甲醇蒸汽 2000年 肯尼亚首都内罗毕发生假酒中毒事件 造成的死亡113人 80人失明 400多人被送进医院 据检测 这种假酒是用工业酒精配制而成 2005年3月14日在土耳其发生的假茴香酒中毒事件造成23人死亡 由于制假者在假酒中添加了大量工业用甲醇 超出正常标准2000至3000倍 因此这种假酒对人身体造成的毒害性极大 2005年9月30日晚印度发生的假酒中毒事件造成23人死亡 200多人进医院治疗的严重后果 2006年 月份以来俄罗斯全国各地先后发生假酒中毒事件 中毒人数 人 其中 人因医治无效死亡 2004年 5 1 广州毒酒案涉及的被告 广州市巨禾化工有限公司 广州市晋业化工物资有限公司 以及程才明 程世豪 易新灵和易祖启等共19名犯罪嫌疑人 造成的危害 假酒甲醇含量竟高达29 3 导致14人死亡 10人重伤 15人轻伤 16人轻微伤 所有中毒者均出现视力和神经受损状况 且患者多为低收入的外地民工 审判 2005年05月18日上午9时 震惊羊城的 毒酒案 在广州市中级法院一审宣判 程才明等15名被告因犯销售有毒食品罪 生产销售不符合卫生标准的食品罪而分别获刑 第一被告程才明被判处死刑 并处没收个人全部财产 毒理作用吸收 可经胃肠道 呼吸道和皮肤接触吸收 吸收后的甲醇在体内分布很快 各组织甲醇含量与各该组织的含水量成正比 代谢 主要在肝脏代谢 约90 95 在肝内醇脱氢酶作用下氧化为甲醛 然后在醛脱氢酶作用下很快氧化为甲酸 甲酸经依赖叶酸盐的途径受过氧化酶的作用氧化为二氧化碳和水 约有2 5 的甲醇以原形由肾排出 甲醇 代谢产物甲醛 毒性比甲醇大33倍 甲酸 毒性较甲醇大6倍 损害视神经 主要表现在后极部视盘及筛板区与眶尖部的神经纤维受损 而眼房水 玻璃体液内含水量达99 以上 中毒时眼内甲醇含量很高 毒害作用最强 甲酸盐可与细胞色素氧化酶的铁结合 抑制细胞内氧化过程 引起轴浆运输障碍 而发生中毒性视神经病 并诱导线粒体呼吸抑制和组织缺氧 使体内乳酸 羟丁酸及其它有机酸积累 引起酸中毒及血液循环紊乱 酸中毒可加重视神经损害 中毒症状 轻度中毒 类似醉酒状态 有头痛 头晕 腹痛 兴奋 耳鸣 震颤 轻度共济失调 眼球疼痛 视物模糊等 一般在数日后即可恢复 中度中毒 神经系统症状严重 有呕吐 呃逆 软弱无力 对周围事物淡漠等 数小时至2 3天后 出现视力障碍 先有复视 眼前出现闪光及雾感 视物不清 眼球胀痛 以后视力急剧减退 甚至失明 部分中毒者可突然失明 眼底检查可见静脉扩张 视神经乳头充血 水肿 继之苍白或视神经萎缩 视神经损害很少完全恢复正常 重度中毒 剧烈头痛 头晕 意识朦胧 惊厥 谵妄 可很快进入休克 昏迷 恶心 呕吐 冷汗或出现酸中毒 幻觉 幻视 双目失明 多发性神经炎等 常因严重酸中毒昏迷死亡或死于呼吸麻痹 并发急性坏死性胰腺炎及心 肝 肾受损 表现为肝肿大 肝 肾功能异常 心电图示ST段和T波改变 室性期前收缩 心动过缓 甚至心跳骤停 急性甲醇中毒常因严重的酸中毒昏迷死亡或死于呼吸麻痹 尸检所见急性死亡 呈一般急性死亡常见的尸体征象 胃粘膜充血 点状出血 胃内容物中可闻及甲醇气味 病程迁延死亡 病变主要在脑及脑膜 尸检脑及脑膜淤血 水肿和点 片状出血 脑的病变以第三脑室 中脑导水管周围及第四脑室较明显 还可能有软化灶形成 多发生在壳核和内囊区 有的可见双侧豆状核及周围白质出血 软化灶形成 严重脑水肿 可致脑疝形成 视神经充血 水肿和出血 神经纤维崩解 神经胶质细胞增生 甚至视神经萎缩 肺淤血 水肿 心 肝 肾等实质细胞变性 甚至灶性坏死 部分可见胰腺坏死 吸入中毒死亡 主要病变是肺弥漫性充血 水肿 点 片状出血 可继发气管炎 支气管炎及支气管肺炎 检材采取 眼房水和玻璃体液 最好 胃内容 呕吐物 血 尿 脑 肝 肾 甲醇易挥发 应及早取材 密封送检 死后1 2天内检验有价值 法医学鉴定要点 案情调查 饮酒史 呼气中有醇香味 临床表现 皮肤发绀 头痛 呕吐 剧烈腹痛 视力模糊等症状 尤其突然失明 出现中央暗点 视盘先红后苍白等甲醇中毒的特有征象 尸体解剖 实验室检查 血液 尿液中甲醇 乙醇及甲酸含量的测定 血气分析 血液电解质和渗透压测定 血清淀粉酶测定等有助于甲醇中毒的诊断 第三节乙二醇中毒 乙二醇 ethyleneglycol 又名甘醇 glycol 属于脂肪族二元醇 为无色 无臭 能吸湿的非挥发性粘稠液体 具有甜味 能与水 醛 酮 低脂肪醇混溶 几乎不溶于烃类 乙二醇能降低水的冰点 可用于汽车防冻剂 空调冷却剂 刹车油 染料溶剂等 是生产炸药 制造增塑剂及化工合成的中间体 中毒原因 误服 将防冻液等作为酒类饮料服用所致的意外事故 工业生产中吸入 吸入加热后产生的蒸气而发生中毒 中毒发生有季节性 在寒冷的冬季与地人秋末 春初多见 毒理作用吸收 胃肠道 呼吸道和皮肤 代谢 大部分经肝脏代谢 先被醇脱氢酶氧化为乙醇醛 再在线粒体醛脱氢酶作用下氧化为乙醇酸 乙醇酸又在乙醇酸氧化酶和乳酸脱氢酶的作用下氧化为乙醛酸 进而转变为草酸和甲酸 甲酸可氧化成二氧化碳和水 乙醇酸转变为乙醛酸很慢 乙二醇中毒者尿中检出的代谢产物主要是乙醇酸和草酸盐 毒性作用 主要作用于中枢神经系统和肾脏 其他器官可受到损害 中毒表现 第一阶段 30分钟 12小时 胃肠道反应和中枢神经系统