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避免ICU常见错误蒋斌2012 02 恶性高热 1 易感人群 大多发生在儿童 2 麻醉诱发 手术室发病 3 高碳酸血症 高血压 心律失常等 4 治疗 早 恰当 吸氧 丹曲林2 5mg kg iv 如果有胃肠道吸收可能禁止使用亚甲蓝 原因 容易线粒体中毒 硝普钠的氰化物中毒 表现 精神改变 心血管系统病变 代酸 心动过速 窦性心动过缓 室性心律失常 冠脉盗血 严格控制ICU病人血糖 4 4 6 1mmol L 死亡危险下降45 尤其是心脏术后病人 ICU不推荐皮下给胰岛素 因30 60分钟起效 2 4小时出现峰值 作用时间8小时 静脉用胰岛素10 30分钟起效 持续1小时 静脉内使用维生素k容易发生过敏 可能与辅剂有关 会致死 用于治疗华法林抗凝过度 最好避免静脉内使用维生素k 静脉内使用仅限于严重出血或不能口服者 或不能用新鲜血浆者 口服比皮下好 能更快降低INR 注意ICU导致高钾的药物 多药联用 肾功能不全 B2受体阻滞剂 非甾体类抗炎药等 抑制肾素 螺内酯 依那普利 肝素 抑制醛固酮 地高辛 抑制钠钾泵 酸中毒 横纹肌坏死 缺血等 脱水 利尿不是心肺转流术后早期高钾血症最佳治疗措施 原因 肾功能不全 药物 补钾 代酸 维持钾4 0 4 5mmol L 治疗 维持正常的血容量和满意的肾灌注 利尿剂引起血容量不足可导致急性肾坏死 不以尿量判断心脏术后病人的液体状态 因为大多数体外循环使用了甘露醇 其利尿作用持续术后12小时 首选CVP及毛细血管楔压 或中心静脉血氧饱和度 建议放置胸管病人使用抗生素 降低肺炎 覆盖金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 单剂与24小时剂量同样有效 气管插管 气管插管远端应在隆突上4cm 套囊充分膨胀 压力20 25mmHg 也不能完全避免误吸 如无禁忌 气管插管病人床头应抬高至少30度 肺泡复张发生于应用升高的呼吸末正压6 12小时 内源性PEEP 外源性PEEP COPD高度警惕iPEEP 处理 气管扩张剂 使用外源性PEEP 无创通气 肺不张与PEEP 的确有效 PEEP与FiO2的大小进行最佳组合使用 治疗MRSA感染疗程不少于14天 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 万古霉素15mg kg 每12小时一次 或1g每12小时一次 持续静脉用药14 21天是标准疗法 治疗MRSA失败率40 以上 利奈唑胺 替考拉宁 奎奴普丁等 乳酸酸中毒不要用碳酸氢盐治疗 原因 休克 无氧代谢 药物 最好是针对病因 扩容 纠正贫血 治疗低氧等 碳酸氢盐导致细胞内酸中毒 加重病情 碳酸氢根慢性丢失 腹泻 可用碳酸氢钠 ARDS时广泛应用允许性高碳酸血症 当PH7 15时 许多成人心肌收缩力没有明显改变 输血相关的急性肺损伤 无剂量依赖性 肺水肿 ARDS等 5000例中约有一例 心源性肺水肿机械通气 病生特点 左心功能下降 毛细血管静水压升高 代偿性胸腔负压增大 左室后负荷增大 限流效应 机械通气可 一改善气体交换 二改善左心功能 经验 首选PSA8 15cmH2O CPAP PEEP6 10cmH2O 避免通气压力及潮气量过大对循环抑制作用 但临床多见通气不足可加重肺水肿和左心功能不全 COPD机械通气特别注意的问题 COPD高度警惕iPEEP 处理 气管扩张剂 使用外源性PEEP 无创通气 Vt12 15ml L R12 16次 分 初始Vt 压力支持10 15cmH2O 必须小 高碳酸纠正不必也不应降到正常生理 勿碱中毒控制性氧疗 多FiO2 30 PaO2 60 70mmHg即可 PEEP应用 80 PEEPi 6 8cmH2O 撤机困难 气道水肿或痉挛 分泌物多 镇静剂 营养 PaCO2过低 心功能不全 中枢性 电解质 ARDS机械通气 PEEP是主要手段 潮气量9 10 kg理想体重允许性高碳酸血症 Vt6 8ml kg 患者可有明显的人机对抗 是不得已而为之的手段 治疗重症ARDS PaCO2 60 80mmHgFiO2 60 与PEEP最佳组合使SaO2维持90 肺保护性通气 潮气量6ml kg 平台压 30cmH2O 小儿机械通气 婴幼儿 R快频率30 35次 分 潮气量8 10ml kg左右 婴儿气道阻力为成人的10 20倍 气道峰压 15 25cmH2O 压控要保证潮气量为前提 FiO230 60 与PEEP最佳组合SaO2维持90 PEEP与CPAP2 5cmH2O 呼吸机相关肺炎VAP的预防 1 缩短通气时间 镇静假期 每日评估 2 口鼻分泌物渗漏 声门下痰池3 15ml 特殊的气管导管 3 口腔卫生 氯乙定 4 气管套囊压力 20 30cmH