面神经麻痹预后因素的回归分析.ppt

面神经麻痹预后因素的回归分析 主讲人 高华伟系部 针灸推拿与康复保健系 1 研究目的 2 3 4 一 研究方法与结论的说服力 5 二 当前本病研究特点 6 三 DRGs diagnosisrelatedgroups 卫生部长陈竺 通过应用规范临床路径按病种收费和以成本效果分析为基础的新技术使血液病患者受益 第十二届全国实验血液学学术会议 当病人走进医院就感觉是头悬利剑 医患关系这么紧张 保障是一个问题 对医生来说就是要考虑怎么能更经济治好病人 新的医改方案也即将陆续出台 中国已有不少医院开始试行DRGs 按病种分类付费 制度 减少医生开贵药 老百姓花冤枉钱的状况 7 研究方法 8 方法确定 9 本病既往回归研究缺陷 10 方法改良 11 按临床就诊顺序连续收集病例 根据研究需要详细记录病例资料 据此建立数据库 对其进行修正后 进行多元回归分析 逻辑回归与线性回归相结合 根据回归简约模型结合中西医医学理论对结果进行解释 12 一般资料 13 病例来源及收集时间 本课题病例均来自山东省中医院针灸科 收集时间 2006年11月至2007年11月 14 病例选择 15 一 诊断标准 1 起病突然 2 患侧眼裂大 眼睑不能闭合 流泪 额纹消失 不能皱眉 3 患侧鼻唇沟变浅或平坦 口角低并向健侧牵引 16 根据损害部位不同又分 颈乳突孔以上影响鼓索支时 则有舌前2 3味觉障碍 损害在镫骨神经处 可有听觉障碍 损害在膝状神经节 可有乳突部疼痛 外耳道与耳廓部的感觉障碍或出现疱疹 损害在膝状神经节以上 可有泪液分泌减少 参照 贝政平 3200个内科疾病诊断标准 17 二 中医证候分类标准 根据除具有面瘫的一般表现外的其他表现进行分型 共分五型 1 风寒阻络 恶寒 无汗 身痛 舌质淡红 苔薄白 脉浮紧 2 风热阻络 微热 恶风 口干渴 舌质红或边尖红 苔薄黄 脉浮数 3 阳明实热 口干咽燥 口气臭秽 烦渴引饮 舌红 苔黄 脉洪大 4 风痰阻络 头重如裹 头懵胸闷 舌胖大 苔白浊或白腻 脉弦滑 18 5 肝胆火逆 耳鸣耳痛 口苦易怒 面红目赤 舌质红 苔黄 脉弦数 6 气血不足 心悸气短 神疲乏力 面色萎黄 舌质淡 少苔 脉细无力 7 气滞血瘀 面紧板滞 面色较暗 舌质黯或有瘀痕 脉涩不畅 参照 王声强 周围性面神经麻痹的临床评估及疗效判定标准方案 草案 19 三 纳入标准 1 符合诊断标准者 2 患者同意并积极配合评分并填写病例观察表者 3 病变早期接受其他治疗 且为有效治疗 15天 病例记录详细完整者 20 四 排除标准 确诊由外伤或其他疾病所致面神经麻痹的 如听神经瘤 脑桥小脑角脑膜瘤 胆脂瘤等后颅窝病变的及三叉神经瘤或中耳炎 迷路炎 乳突炎等耳科疾病 腮腺炎或下颌化脓性淋巴结炎的 21 五 剔除 脱落标准 纳入研究分析病例后1 所观察的治疗未按要求进行2 因为各种原因导致无法完成病例观察者 22 基础数据情况及分布柱状图 23 1 病例数 本研究共采集纳入病例130例 其中1例未按规定进行治疗被剔除 3例因为拒绝回访未完成观察 脱落 实际纳入统计分析病例共126例 2 性别 男59例 46 8 女67例 53 2 3 年龄 最小12岁 最大75岁 平均42 7岁 4 初诊评分 最小32 最大94 平均57 9 5 发病到开始治疗间隔时间 最小1天 最大71天 平均16 8天 24 6 病因 劳累21例 受凉74例 恼怒9例 感冒3例 病因不明30例 25 7 发病季节 春季43例 夏季33例 秋季27例 冬季23例 26 8 辨证分型 风寒阻络证51例 风热阻络证11例 阳明实热证3例 风痰阻络证24例 肝胆火逆证30例 气血不足证11例 气滞血瘀证9例 1 风寒阻络证2 风热阻络证3 阳明实热证4 风痰阻络证5 肝胆火逆证6 气血不足证7 气滞血瘀证 27 9 受累神经节段定位 颅外段58例鼓索33例镫骨肌支29例膝状神经节7例 28 10 治疗 7天内介入针刺57例 7天后介入针刺69例 抗病毒药物28例 激素55例 营养神经药物87例 扩血管药物24例 中药72例 贴敷11例 挑治8例 艾灸16例 理疗7例 1 7天内介入针刺2 7天后介入针刺3 抗病毒4 激素5 营养神经6 扩血管7 中药8 贴敷9 挑治10 艾灸11 理疗 29 11 后遗症 联带运动48例面肌挛缩3例面肌抽搐11例鳄鱼泪8例 30 数据处理中的关键问题及其解释 31 一 变量定义 1 本研究共纳入变量13个分别为性别 年龄 初诊评分 发病到开始治疗间隔时间 病因 发病季节 辩证分型 受累神经节段定位 治疗 后遗症 治疗结果1 治疗结果2 治疗结果32 后遗症及治疗结果为因变量 其余为自变量3 各自变量再分为N个亚变量 见 基础数据及其分布柱状图 4 以上变量除年龄 岁 从发病到开始治疗间隔时间 天 初诊评分和3月末评分外为连续型数值变量外 其他变量均服从二项分布 32 二 变量赋值 性别男1 女2 年龄na 从发病到开始治疗间隔时间nd 劳累1 受凉2 恼怒3 感冒4 病因不明5 春1 夏2 秋3 冬4 风寒阻络1 风热阻络2 阳明实热3 风痰阻络4 肝胆火逆5 气血不足6 气滞血瘀7 颅外段1 鼓索支2 镫骨肌支3 膝状神经节4 7天内介入针刺1 7天后介入针刺2 抗病毒药物3 糖皮质激素4 营养神经药物5 扩血管药物6 中药7 贴敷8 挑治9 艾灸10 理疗11 初诊评分nt1 3月末评分nte 后遗症1 前面为观察变量 后面为赋值 该变量有则出现赋值 无则为0 年龄 从发病到开始治疗间隔时间 初诊及3月末评分均为原值 33 三 建库方法及其修正 1 根据病例观察表建立数据库 行变量为患者序号 列变量为观察变量 连续型数值变量直接输入观察表中的原值 如年龄56 从发病到开始治疗间隔时间25 初诊评分51 其他变量则根据有或无 分别输入 1 或 0 得到Database01 34 2 对数据库进行初步回归分析 根据回归结果提示删除导致准分离的冗余变量 留待今后观察 最终使数据库中值全部为 0 的观察变量被剔除出数据库 得到Database02 35 3 线性方程中变量 性别 年龄 从发病到开始治疗间隔时间 病因 发病季节 中医证型 受累神经节段定位 治疗 3月末分数 后遗症的值均为上述亚变量的赋值相加而来 得到Database03 36 四 数据处理流程 1 建库修正分别对各亚变量进行回归处理得到P 0 05或P值最小的简约变量以第一步回归得到的简约变量为自变量以后遗症和治疗结果为因变量进行第二步回归 得到最终简约回归方程2 据database03进行线性回归得到线性简约方程 37 结果及解读 38 一 线性回归 1 回归简约方程 Y 92 468 0 149从发病到开始治疗间隔时间 1 379证型 4 291后遗症2 模型评价 复相关系数R 0 558 决定系数R2 0 311 经 2检验F 7 615 P 0 001 回归方程成立 多元共线性诊断 conditionindex 11 35 排除多元共线性 3 3月末的终点分与从发病到开始治疗间隔时间 证型 后遗症间存在单调线性关系 有较大的预测价值 39 3 线性回归方程解读从发病到开始治疗间隔时间越短3月末分数越高 本病各中医辨证分型间预后不同 按由好到差的顺序依次是 风寒阻络证 风热阻络证 阳明实热证 风痰阻络证 肝胆火逆证 气血不足证 气滞血瘀证 3月内出现后遗症常提示预后不良 后遗症的数量越多越严重 性别 年龄 病因 受累神经节段定位 治疗因素与3月末分数无显著线性关系 40 二 Logistic多元回归 一 以85分为标准的分类结果为因变量的回归方程 模型检验 拟合优度检验和预报准确度1 Logit p85 2 823针刺 7天内介入 37 2612 模型评价 模型 2检验 2 106 622 P 0 001 拟合优度 HosmerandLemeshowTest 2 3 356 P 0 850 预报准确度 91 5 41 3 方程解读 3月末能否恢复至85分以上与性别 年龄 从发病到开始治疗间隔时间 病因 发病季节 中医证型 受累神经节段定位 后遗症无显著相关性唯一的显著相关因素是 7天内介入针刺治疗 结合线性回归方程分析 针刺治疗介入越早越好 42 二 以90分为标准的分类结果为因变量的回归方程 模型检验 拟合优度检验和预报准确度1 Logit p90 2 326春天发病 1 401营养神经药物 46 5992 模型评价 模型 2检验 2 107 862 P 0 001 拟合优度 HosmerandLemeshowTest 2 2 550 P 0 923 预报准确度 91 3 43 3 方程解读 3月末能否恢复至90分以上与性别 年龄 从发病到开始治疗间隔时间 病因 中医证型 受累神经节段定位 后遗症无显著相关性 与之显著相关的因素是 春天发病和营养神经药物的应用 结合方程 Logit p85 2 823针刺 7天内介入 37 261 分析 7天内介入针刺治疗对3月末恢复至90分以上无显著相关性 提示应早期针刺与营养神经药物配合应用 44 三 以95分为标准的分类结果为因变量的回归方程 模型检验 拟合优度检验和预报准确度1 Logit p95 3 248春天发病 0 143初诊评分 2 441风热阻络 2 627鼓索至镫骨肌支 30 0522 模型评价 模型 2检验 2 79 165 P 0 001 拟合优度 HosmerandLemeshowTest 2 4 084 P 0 853 预报准确度 81 3 45 3 方程解读 3月末能否达到95分以上与性别 年龄 从发病到开始治疗间隔时间 病因 治疗无显著相关性 那些春天发病和 或初诊分数较高的患者有更大概率恢复至该水平 辨证属风热阻络证以后的证型恢复至该水平的概率不大 结合线性回归方程 其危险性大小顺序为 气滞血瘀证 气血不足证 肝胆火逆证 风痰阻络证 阳明实热证 风热阻络证 病位在鼓索的患者恢复至95分的概率不大 但是更高节段受累的情况并未进入回归方程 有待于今后增加病例进一步研究 46 四 以后遗症为因变量的回归方程 模型检验 拟合优度检验和预报准确度1 Logit p后遗症 2 883挑治 2 021镫骨肌支 1 433病因不明 2 4682 模型评价 模型 2检验 2 36 509 P 0 001 拟合优度 HosmerandLemeshowTest 2 0 266 P 0 875 预报准确度 95 8 47 3 方程解读 3月末是否出现后遗症与性别 年龄 从发病到开始治疗间隔时间 病因 发病季节 中医证型无显著相关 病位在镫骨肌支和 或病因不明的患者有较大概率在3月末出现后遗症 唯一的治疗因素挑治被纳入回归方程且为最大危险因素 病位在膝状神经节及以上节段受累未进入回归方程 这可能与病例纳入的偏倚有关 后详述