医学课件化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎 一 概述 化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢NS急性感染性疾病 临床上以发热 头痛 呕吐 脑膜刺征 意识改变及脑脊液化脓性改变为主要表现 以婴幼儿发病居多 死亡率高 NS后遗症多 二 病因 1 病原体12岁 脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主 肺炎球菌 取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌 脑膜炎球菌 2 机体的免疫与解剖缺陷 IgG IgM 补体 脾功能异常 长期使用激素等 解剖异常 3 入侵途径 1 血流 最常见的途径 致病菌大多由上呼吸道入侵血流 新生儿的皮肤 胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户 2 邻近组织器官感染 如中耳炎 乳突炎等 扩散波及脑膜 3 与颅腔存在直接通道 如颅骨骨折 皮肤窦道或脑脊髓膜膨出 细菌可因此直接进入蛛网膜下腔 三 发病机制 邻近组织感染灶先天畸形颅脑外伤及手术 呼吸道 皮肤粘膜 脐部 消化道 血液 血脑屏障 脑膜 脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎 四 病理 脑膜炎症软脑膜蛛网膜化脓性炎症脑膜脑炎脑膜脑实质炎症脑室膜炎脑室内膜炎症颅神经颅神经损害 如听神经等脑积水炎症粘连脑脊液循环受阻或吸收障碍 五 临床表现 一 发病1 骤发起病 迅速呈现进行性休克 皮肤出血点或瘀斑 意识障碍和DIC等 多由脑膜炎双球菌引起 2 亚急性起病 病前数日常有上感或胃肠道症状 常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起 二 感染中毒症状 主要表现为高热 年长儿 可有头痛 肌肉痛 关节酸痛 乏力 精神萎靡等 婴幼儿 表现易激惹 不安 反应低下 新生儿 全身感染中毒症状重 脑膜炎双球菌感染易有瘀癍 瘀点 休克 DIC 三 NS表现 脑膜刺激征 颈抵抗 布氏征 克氏征阳性 颅内压增高 头痛 呕吐 前囟饱满或隆起 颅缝增宽 重者呼吸循环功能障碍 昏迷 脑疝 惊厥发作 20 30 患出现 意识障碍 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 限局性NS体征 VI 对颅N损害和肢体瘫痪 临床表现小结 1 年长儿 表现典型症状高热 头痛 呕吐及神经系统表现颈项强直体征脑膜剌激征克氏征阳性布氏征阳性颅压增高脑疝 9岁女孩患脑膜炎颈项强直 布氏征阳性 9岁女孩患脑膜炎克氏征阳性 临床表现 2 婴幼儿趋于典型 颅内压增高脑膜剌激征不明显 发热 呕吐嗜睡 烦躁 易激惹 双目凝视 抽搐等体征前囟饱满或紧张可有脑膜刺激征 3 年龄小于3个月的幼婴和新生儿 缺乏典型症状和体征1 体温可高可低2 颅压增高不明显3 惊厥可不典型4 脑膜刺激征不明显 六 实验室检查 1 血象WBC升高 高达20 40 109 L 分类80 为中性粒细胞 2 脑脊液检查 抗菌素应用前尽早采集 腰椎穿刺 脑脊液 CSF 正常值 脑脊液 CSF压力 外观混浊WBC 1000 106 L 分类以中性为主 Pr 1000mg L糖 1 1mmol L 涂片可查到细菌 CSF细菌培养是确定致病菌最可靠的方法 2 脑脊液检查 涂片 患儿有剧烈头痛 频繁呕吐 惊厥 血压增高等颅内压明显增高表现 严重心肺功能不全或休克 腰穿局部皮肤感染 对颅内压增高明显的患儿 腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压 半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺 以防发生脑疝 腰穿禁忌证 3 其他检查 血培养 皮肤瘀斑涂片 CSF特殊检查 抗原抗体检测 头颅CT 几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点 七 并发症及后遗症 1 硬膜下积液 2ml 蛋白定量 400mg L有诊断意义 头颅B超和CT可助诊 2 脑室管膜炎 见于新生儿 小婴儿 持续发热 反复抽搐 呼吸衰竭脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺液细胞数 50 106 L 中性粒细胞为主糖定量400mg L头颅B超 CT 3 脑性低钠血症 炎症累及下丘脑和脑垂体后叶 使抗利尿激素异常分泌 临床上出现低钠血症和血浆渗透压 脑水肿加重 低钠性惊厥 意识障碍 昏迷 4 其他并发症及后遗症脑积水颅神经受损癫痫 瘫痪 智力低下 八 诊断与鉴别诊断 早期诊断是治疗成功与否的关键临床症状 体征及脑脊液检查不规则抗生素治疗后 脑脊液检查结果可不典型 鉴别诊断 病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎 几种常见脑膜炎的脑脊液比较 九 治疗原则 一 抗生素治疗1 选择抗生素原则早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足 2 病原菌未明确时的初始治疗选用氨苄青霉素 青霉素目前多主张选用第三代头孢菌素 头孢三嗪 100mg kg d 头孢噻肟 200mg kg d 3 病原菌明确后的治疗 参照药敏结果选药肺炎球菌脑膜炎青霉素 氯霉素 三代头孢菌素疗程4周流感杆菌脑膜炎氨苄西林 氯霉素 三代头孢菌素疗程2周葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素 头孢菌素 万古霉素疗程3 4周大肠杆菌脑膜炎哌拉西林 氨基糖甙类 三代头孢菌素疗程4周 4 抗生素疗程 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎 其抗生素疗程应是2 3W金黄色葡萄球菌和大肠杆菌脑膜炎应3 4W以上 若有并发症 还应适当延长 5 抗生素有效的指征 用药3天后 临床症状好转 脑脊液检查细胞数下降 否则更换抗生素 6 停药指标 临床症状消失 脑脊液正常 抗生素使用至脑脊液正常后一周 二 其它治疗 对症治疗降温降颅压20 甘露醇 速尿止痉鲁米那 安定支持治疗肾上腺皮质激素 三 并发症治疗 1 硬膜下积液 穿刺放液 外科手术 硬膜下积液量多时应穿刺放液 开始每日或隔日穿刺1次 每次每侧以少于30ml为宜 两侧总量一般不超过60ml 放液时应任其自然流出 不能抽吸 2 脑室管膜炎进行侧脑室穿刺引流 以缓解症状 同时 针对病原菌并结合用药安全性 选择适宜抗生素脑室内注入 3 脑性低钠血症 适当限制液体入量 酌情补充钠盐 病例分析 患儿 男 11个月 因发热 呕吐2天伴惊厥3次来院就诊 入院查体 体温39 2