几种常见传染病的诊疗规范课件

几种常见传染病的诊疗规范 中南大学湘雅医院谭德明 2020 2 25 2 法定传染病 甲类传染病 2种 鼠疫 霍乱 乙类传染病 25种 传染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 细菌性和阿米巴性痢疾 肺结核 伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 丙类传染病 12种 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病 除霍乱 细菌性和阿米巴性痢疾 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 手足口病 流行性乙型脑炎 流行性腮腺炎 水痘 2020 2 25 3 流行性乙型脑炎 EpidemicencephalitisB 2020 2 25 4 定义 流行性乙型脑炎 简称乙脑 也称日本脑炎 是由乙脑病毒 日本脑炎病毒 经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病 发生于夏秋季 儿童多见 临床上以高热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭 脑膜刺激征及病理反射征为主要特征 重症病人病死率高 部分患者留有严重后遗症 重症患者病死率较高 2020 2 25 5 乙脑病毒属黄病毒科黄病毒属 有包膜 呈球型 直径20 30nm 核心为含单股RNA的核衣壳 病原学 2020 2 25 6 乙脑病毒有三种蛋白 C蛋白 即衣壳蛋白E蛋白 糖蛋白 血凝素 PH6 0 6 5凝集雏鸡 鸭RBC 与吸附有关M蛋白 位于包膜内侧其抗原性稳定 仅一个血清型 病原学 2020 2 25 7 病原学 培养特性 易感动物 乳鼠 脑内接种后病毒大量增殖 约3 5d后乳鼠的神经系统兴奋性亢进 表现为肢体痉挛 麻痹 最后导致死亡 病毒可在地鼠肾 幼猪肾等原代细胞 及AP61 C6 36蚊传代细胞内增殖 产生明显的CPE 抵抗力 本病毒在外界环境中抵抗力不强 对酸 乙醚和氯仿等脂溶剂敏感 56 30分钟或100 2分钟即可灭活 但对低温和干燥的抵抗力很强 用冰冻干燥法在4 冰箱中可保存数年 2020 2 25 8 流行病学 2020 2 25 9 1950 2003年中国乙脑发病趋势和流行病学特点 我国乙脑的高发省区为贵州和四川 云南等地 发病以10岁以下年龄组为主 发病数约占全年发病总数的90 12 其中又集中在2 6岁年龄组 发病占总数的46 06 2020 2 25 10 流行病学 传染源 传播途径 人群易感性 流行三环节 2020 2 25 11 流行病学 Naturalamplification Susceptiblepopulation 自然疫源性疾病 zoonosis 2020 2 25 12 发病机制 免疫病理是主要的发病机制 直接损伤脑实质病变 2020 2 25 13 病理解剖改变 大脑皮层 间脑 中脑最严重神经细胞病变 变性 肿胀 坏死细胞浸润和胶质细胞增生 血管套 血管病变 脑水肿 2020 2 25 14 临床表现 潜伏期 4 21天 一般为10 14天 初热期 1 3天 体温在1 2日内升高到38 39 伴头痛 神情倦怠和嗜睡 恶心 呕吐 小儿可有呼吸道症状或腹泻 极期 4 10天 高热体温高达39 40 以上 热度越高 热程越长则病情越重 意识障碍嗜睡 昏迷 惊厥或抽搐 呼吸衰竭 脑膜刺激征恢复期 极期过后6个月内 体温在2 5天降至正常 昏迷转为清醒 有的患者有一短期精神 呆滞阶段 以后言语 表情 运动及神经反射逐渐恢复正常 后遗症期 6个月 虽经积极治疗 部分患者在发病6个月后仍留有神经 精神症状 称为后遗症 发生率约5 20 以失语 瘫痪及精神失常最为多见 如继续积极治疗 仍可望有一定程度的恢复 2020 2 25 15 高热 抽搐 呼吸衰竭 2020 2 25 16 临床分型 2020 2 25 17 并发症 发生率10 支气管肺炎 最常见肺不张败血症尿路感染褥疮 2020 2 25 18 实验室检查 血常规 白细胞 中性粒 CSF检查 R 特异性IgM血清学检查特异性IgM补体结合试验血凝抑制试验中和试验 病毒分离影像学检查 2020 2 25 19 CSF鉴别诊断 2020 2 25 20 诊断要点 流行病学资料季节性易感人群临床表现高热 头痛呕吐 意识障碍 抽搐 病理征实验室检查血常规 CSF检查 血清学 2020 2 25 21 诊断标准 疑似病例 流行病学资料 流行地区 流行季节 临床特征 发热 神志意识障碍临床诊断病例符合疑似病例条件 且CSF常规检查 压力增高 非化脓样改变确诊病例符合临床诊断病例条件 且下述3点中任一项阳性者 一个月内未接种乙脑苗 CSF抗乙脑IgM抗体阳性 恢复期血清中抗乙脑IgG抗体滴度较急性期有4倍以上增加者 或抗乙脑IgG抗体急性期阴性 恢复期转阳性者 CSF 脑组织 或血清分离出乙脑病毒者 2020 2 25 22 鉴别诊断 化脓性脑膜炎结核性脑膜炎霉菌性脑膜炎中毒性菌痢其它病毒 CMV HSV EBV 2020 2 25 23 治疗 一般治疗对症治疗恢复期及后遗症处理 2020 2 25 24 治疗 一般治疗 病人住院隔离 防蚊 严密监护 密切观察病情变化 昏迷护理 保护角膜 昏迷抽搐防护舌咬伤 预防褥疮 水电解质平衡与能量供给 静脉给予足够量的液体 维持水 电解质的平衡 给予高热量的液体 鼻饲给予营养和液体 2020 2 25 25 高热 抽搐 呼吸衰竭 对症治疗 互为因果 恶性循环 及时处理 2020 2 25 26 治疗 高热的处理 设法尽快将体温控制在38 左右 物理降温 可用30 酒精擦浴 在腹股沟 腋下 颈部放置冰袋 也可用降温床或冷褥 药物降温 解热镇痛药 可口服 或肛门给药 亚冬眠疗法 氯丙嗪及异丙嗪各0 5 1mg kg 次 im 每4 6小时一次 同时物理降温 控制室温 将室温控制在30 以下 可采用室内放冰块 电风扇 空调等 2020 2 25 27 治疗 抗惊厥或抽搐 降温 保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者 应及时吸痰 必要时气管切开 治疗脑水肿 20 甘露醇1 1 5g kg静脉注射或快速静滴 脑实质炎 予镇静剂 安定 水合氯醛 副醛 苯巴比妥钠 苯妥英钠 异戊巴比妥钠 亚冬眠疗法 肾上腺糖皮质激素的应用 2020 2 25 28 治疗 呼吸衰竭的治疗 保持呼吸道畅通 给氧 反复吸痰无效者 应及早气管切开 呼吸兴奋剂在自主呼吸未完全停止时使用效较佳 可用洛贝林 可拉明 利他林等 血管扩张剂东莨菪碱 山莨菪碱有一定效果 积极治疗脑水肿 必要时使用呼吸机辅助呼吸 2020 2 25 29 治疗 抗病毒治疗 利巴韦林 干扰素 疗效尚不确定 需早期使用预防细菌感染 精心护理 抗生素预防用药激素的使用 尚有争议 一般认为使用不当弊多利少 仅用于有频繁抽搐 脑水肿征象明显者 2020 2 25 30 治疗 恢复期及后遗症的处理 高压氧 功能锻炼 理疗 按摩 针灸 药物治疗 谷氨酸钠注射液 谷氨酸片 烟酸等促进血管神经功能恢复 兴奋不安者可用安定 利眠宁或氯丙嗪 有震颤或肌张力高者 可用安坦 东莨菪碱或左旋多巴 亦可使用盐酸金刚烷胺 肌张力低者 可用新斯的明 2020 2 25 31 预防 管理传染源 隔离病人管理家畜 幼猪疫苗接种切断传播途径灭蚊 防蚊 保护易感人群 预防接种6月 12月婴幼儿为主要接种对象接种地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细胞减毒活疫苗 初种2次 0 5ml 次 隔1 2周 流行性腮腺炎 Mumps 2020 2 25 33 概述 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病 主要发生在儿童和青少年 临床表现为腮腺非化脓性肿胀 疼痛 伴发热和轻度不适 可引起脑膜炎 睾丸炎 卵巢炎 胰腺炎等并发症 一般预后良好 2020 2 25 34 病原学 病原体 腮腺炎病毒 属于副粘病毒 为有包膜的单链RNA病毒 仅一个血清型 理化特性对物理 化学因素很敏感 存在部位病人的唾液 尿液 血液 脑脊液中 2020 2 25 35 流行病学 传染源早期患者及隐性感染者 传播途径呼吸道 通过空气 飞沫传播 易感者人类普遍易感 感染后获得持久免疫流行特征冬春多见 2020 2 25 36 流行性腮腺炎感染者的传染性 2020 2 25 37 2005年749例 2006年到11月23日795例 CDC 2020 2 25 38 流腮病例构成比的季节分布 2020 2 25 39 发病机制 病毒 第一次病毒血症 CNS 腮腺 第二次病毒血症 多器官病变 CNS 胰腺 睾丸 卵巢 心肌 肾 上呼吸道上皮 局部淋巴结 2020 2 25 40 病理 腮腺腮腺的非化脓性炎症 间质组织充血 水肿 淋巴细胞浸润腺泡坏死 腮腺导管口卡他性炎症腮腺周围水肿其他脑组织呈病毒性脑膜脑炎改变胰腺充血水肿睾丸曲精管上皮细胞充血 出血点淋巴细胞浸润 间质水肿 浆液纤维蛋白性渗出 2020 2 25 41 临床表现 潜伏期 14 25天 平均18天全身症状 发热 头痛 无力 肌肉酸痛 食欲不振 咽痛等局部症状 发病1 2天后出现腮腺 颌下腺 舌下腺 肿痛 起病时先从一侧开始 多呈双侧性腮腺肿大 以耳垂为中心 向前后下发展 如梨形 边缘不清 坚韧感 轻度触痛 并有腮腺管的红肿病程一般1周左右 有自限倾向 腮腺 颌下腺 舌下腺解剖位置 2020 2 25 42 双侧腮腺肿大 颌下腺肿大 单侧腮腺及颌下腺肿大 2020 2 25 43 腮腺管口红肿 2020 2 25 44 临床表现 主要并发症 神经系统脑膜脑炎 脑炎 多见于儿童患者以脑膜受累为主 65 脑脊液有异常 耳聋多发性神经炎 腺体组织胰腺炎 恶心 呕吐 腹痛 10 睾丸炎 14 35 单侧 卵巢炎 5 其它 肾炎 心肌炎 乳腺炎 甲状腺炎等 2020 2 25 45 实验室检查 血常规 WBC正常或 淋巴细胞相对 有并发症时WBC数可 血清和尿淀粉酶 90 血 尿淀粉酶升高 脂肪酶 胰腺炎时血脂肪酶升高 血清学检查 特异性IgM 2020 2 25 46 诊断 流行病学资料临床表现实验室检查 2020 2 25 47 腮腺炎诊断标准 单侧或双侧腮腺和 或 其他唾液腺肿胀 疼痛 张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧 发病前14d 28d有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有流行性腮腺炎流行 2 1 并有下述任一表现者 发热 头痛 乏力 食欲不振等 2 2 1 伴脑膜脑炎时有头痛 呕吐 脑膜刺激征或意识改变 伴睾丸炎时有睾丸或附睾疼痛 伴胰腺炎时有呕吐上中腹疼痛与压痛 疑似病例 符合下面任何一项 2020 2 25 48 腮腺炎诊断标准 单侧或双侧腮腺和 或 其他唾液腺肿胀 疼痛 张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧 2 2 2 并有发热 头痛 乏力 食欲不振等 2 2 1 符合2 2 2和伴脑膜脑炎时有头痛 呕吐 脑膜刺激征或意识改变 符合2 2 2和伴睾丸炎时有睾丸或附睾疼痛 符合2 2 2和胰腺炎时有呕吐上中腹疼痛与压痛 临床诊断病例 符合下列任何一条 2020 2 25 49 腮腺炎诊断标准 疑似病例或临床诊断病例同时符合一个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗 血清中检测出腮腺炎病毒特异性IgM抗体 疑似病例或临床诊断病例同时符合恢复期与急性期血清 间隔2 4周 腮腺炎病毒IgG抗体滴度比呈4倍或4倍以上升高 含抗体阳转 疑似病例或临床诊断病例同时符合唾液 尿 脑脊液等体液中分离到腮腺炎病毒 确诊病例 符合下列任意一条为确诊病例 2020 2 25 50 鉴别诊断 肿大腮腺化脓性腮腺炎其他病毒引起的腮腺炎症状性腮腺肿大神经系统脑炎 脑膜脑炎 2020 2 25 51 预后 大多数良好 2020 2 25 52 治疗 一般治疗中医中药抗病毒治疗激素治疗其他治疗 2020 2 25 53 预防 按呼吸道传染病隔离病人重点是预防接种国外有腮腺炎 麻疹 风疹三联减毒活疫苗国内鸡胚细胞培养减毒活疫苗 2020 2 25 54 水痘 Varicella Chickenpox 2020 2 25 55 概述 水痘是由带状疱疹病毒 Varicella herpesZostervirus VZV 引起的经呼吸道和直接接触传播的急性病毒性传染病 水痘90 或以上为显性感染 2020 2 25 56 病原学 水痘病毒 Herpesvirus3 Varicella Zostervirus 為有包膜的DNA病毒 属人 疱疹病毒 只有一个血清型 VZV對溫 相當敏感 在56 至60 時即 具有活動 不耐酸 能被乙醚灭活 2020 2 25 57 流行病学 传染源 水痘患者为主要传染源 自水痘出疹前1 2天至结痂后7天时 均有传染性传播途径 主要通过飞沫和直接接触传播易感人群 普遍易感 但学龄前儿童发病最多 6个月以内的婴儿由于获得母体抗体 发病较少 妊娠期间患水痘可感染胎儿 病后获得持久免疫 但可发生带状疱疹 流行特征 全年均可发生 冬春季多见 本病传染性很强 易感者接触患者后约90 发病 故幼儿园 小学等幼儿集体机构易引起流行 2020 2 25 58 发病机制及病理 病毒 第一次病毒血症 第二次病毒血症 皮肤 表皮棘细胞层 细胞气球样变 肿胀 组织液渗入 形成水痘疱疹 含大量病毒 上呼吸道上皮 局部淋巴结 单核 吞噬细胞系统增值 2020 2 25 59 临床表现 典型水痘潜伏期 2周主要表现 突起发热 全身不适 食欲不振等 同时出现皮疹皮疹特征 红色斑丘疹 椭圆型水滴样小水泡 周围红晕 水疱内容物变浑浊 水疱易破溃 结痂 皮疹脱痂后 一般不留瘢痕 皮疹分布部位 躯干部 面部 四肢 呈向心性分布 皮疹陆续分批出现 快慢不一 故同一时间内可见上述形态皮疹同时存在 病程 自限性 1 2周 2020 2 25 60 临床表现 重症水痘发生条件 白血病 淋巴瘤等恶性病 免疫功能受损病儿 表现 高热 出疹1周后体温40 410c 全身中毒症状皮疹融合 形成大疱型疱疹 或出血性皮疹 呈离心性分布常伴有血小板减少而发生爆发性紫癜 2020 2 25 61 临床表现 先天性水痘 母亲妊娠期患水痘可累及胎儿 与母亲妊娠时间有关 若在妊娠的头4个月 则可能发生先天性水痘综合征表现 出生体重低 瘢痕性皮肤病变 肢体萎缩 视神经萎缩 白内障 智力低下等 在产前4天以内 新生儿常于出生后4 5天发病 易形成播散性水痘 病死率25 30 新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹 2020 2 25 62 临床表现 实验室检查 血常规 疱疹刮片病毒分离PCR 敏感快捷的早期诊断方法 血清学检查 2020 2 25 63 临床表现 并发症 皮肤继发细菌感染 继发性血小板减少 水痘肺炎 神经系统 水痘后脑炎 格林 巴利综合征 横贯性脊髓炎 面神经瘫痪 Reye综合征等 其它 心肌炎 肝炎 肾炎 关节炎 睾丸炎 2020 2 25 64 预后 水痘一般呈自限性 10天左右自愈 成人 免疫缺陷小儿和新生儿患水痘症状严重