儿童流感诊断与治疗专家共识解读

儿童流感诊断与治疗专家共识 2015年版 解读 2 流感是人类面临的主要公共健康问题之一 而儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群 因此 为进一步提高儿童流感的诊断与治疗水平 中华医学会呼吸学组组织我国流感防治研究领域的专家在总结既往流感诊疗方案和临床实践的基础上 参考国内外最新的研究成果 制定了适合我国儿科临床使用的 儿童流感诊断与治疗专家共识 2015年版 以提高儿童流感的诊断防治水平 减轻流感对儿童健康及社会造成的危害 儿童流感的病原学及流行病学儿童流感的临床表现及诊断儿童流感的治疗儿童流感的预防 主要内容 4 儿童流感的病原学及流行病学 流感病毒的病原学 流感病毒属正黏病毒科为有包膜病毒分为甲 乙 丙三型可造成不同程度的危害 其中H5N1死亡率大于60 1 H7N9和H3N2的致死率大于20 2 5 1 卫生部 流行性感冒诊断与治疗指南 2011年版 2 高占成 人感染禽流感防治手册 M 流感病毒的发病机制 6 流感病毒复制周期及抗病毒药物作用靶点 流感病毒感染的主要靶细胞为呼吸道粘膜上皮细胞 吸附 穿膜 脱壳 转录 复制 组装 成熟 释放 流感病毒的发病机制 病毒感染上呼吸道导致宿主细胞变性 坏死乃至脱落 造成粘膜充血 水肿和分泌物增加 从而产生鼻塞 流涕 咽喉疼痛 干咳及上呼吸道感染症状 病毒感染下呼吸道引起毛细支气管炎和间质性肺炎 病毒及代谢物进入血液造成病毒血症 引起全身症状病毒诱导炎症因子表达造成全身炎症反应 出现高热 头痛 肌肉痛等症状 7 流感的流行病学 中国是高发地 8 1918年西班牙流感 堪萨斯州 1957年亚洲流感 中国贵州 香港 H5N1 H3N2 2013年 上海 H7N9 1977 辽宁 俄罗斯流感 1988年 黑龙江 H1N2亚型流感 1998年 广东 H9N2 1976年猪型流感 新泽西州 4次大流行中有3次源自中国 贵州 香港 东北 流感首发地 东亚和澳大利亚迁徙线 中亚迁徙线 东非西亚迁徙线 1 万平 陈洪 生命的科学 2011 31 4 605 611 2 2010 2014年全国每月流感确诊病例汇总数据 流感的流行病学 流感全年都可发病 流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季节性 而热带和亚热带地区尤其是亚洲 流感的季节性呈高度多样化 既有半年或全年周期性流行 也有全年循环 9 流感全年都有可能发病 发病数存在季节波动性 之前的流感流行季和非流感季的说法是不确切的 容易引起误导 将每年的流感季分为暴发季和散发季更为确切 儿童是流感的易感和高危人群 10 流感可引发多种严重并发症 11 中度或重度流感样患儿中 三分之一会出现严重并发症40 发生严重并发症儿童在发病前没有任何潜在疾病 2014年发表在美国儿科杂志的一项研究显示 2 1 JanCWilschut etal Rapidreferencetoinfluenza 中文版 M Elsevier 2006 79 83 2 Pediatrics2014Aug 4 doi 10 1542 peds 2014 0505 12 儿童流感的临床表现及诊断 儿童流感的临床表现 13 一般健康儿童感染流感可能表现为轻型流感 多突然起病 表现为流感样症状 主要症状为发热 体温可达39 40 畏寒 多伴流涕 鼻塞 咳嗽 咽痛 头痛 肌痛等 少部分出现腹泻和呕吐等消化道症状 婴幼儿流感的症状往往不典型 临床上常用的实验室检查手段 14 1 血常规 白细胞总数正常或减少 淋巴细胞计数及比率增高 C 反应蛋白 CRP 可正常或轻度增高 缺点 仅能作为早期辅助判定 混合细菌感染时容易误判 2 快速诊断试剂检测 如胶体金免疫层析法 方便快捷 10 30min 操作简单 不需要特殊设备和仪器 适合临床早期诊断和出入境等机构的现场筛查 缺点 容易出现 假阴性 检测结果仅能作为初步参考 3 病毒核酸检测 如RT PCR 特异性强 灵敏度高 医疗费用较高 检测耗时较长 单样2 3h 指南强调 阳性结果具有诊断价值 阴性结果不能完全除外流感 儿童流感的诊断标准 流感样病例发热 腋下体温 38 伴咳嗽或咽痛之一 缺乏实验室确定判断为某种疾病的依据 疑似流感病例流感流行季节 符合下列情况之一 1 发热伴急性呼吸道症状和 或体征 2 发热伴基础肺疾病加重 3 住院患儿在疾病恢复期间又出现发热 伴或不伴呼吸道症状全年任何时候 出现发热伴呼吸道症状 并且发病前7天与流感确诊病例有密切接触史确诊流感病例符合疑似病例诊断标准 有以下1项或1项以上实验室检测阳性者 可以确诊流感 1 流感病毒核酸检测阳性 2 快速抗原检测阳性 结合流行病学史判断 3 流感病毒分离培养阳性 4 恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高 15 16 儿童流感的治疗 治疗原则 17 在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗 合理使用对症治疗药物 避免盲目或不恰当使用抗生素 早 降低死亡率 降低并发症的发生率 缩短病程 减轻流感病情严重程度 降低患儿住院率 减轻经济负担 节约医疗资源 流感的治疗药物 18 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂 M2离子通道阻滞剂 口服奥司他韦 颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1岁以上儿童治疗和预防 年龄 14天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦 7岁儿童治疗 5岁预防帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例 金刚烷胺 金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗 推荐使用 1 凡实验室病原学确认或高度怀疑流感 且有发生并发症高危因素的患儿 不论基础疾病 流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度 都应当在发病48h内给予治疗 2 实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿 不论基础病 流感免疫状态 如果发病48h后标本流感病毒检测阳性 亦推荐应用抗病毒药物治疗 考虑使用 1 临床怀疑流感存在并发症高危因素 发病 48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿 2 临床高度怀疑或实验室确认流感 没有并发症危险因素 发病 48h就诊 但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性 或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿 可以考虑使用抗病毒药物治疗 其中症状显著且持续 48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益 抗流感药物的用法用量 19 治疗量 5天 预防量 10天 适应人群 12个月 15Kg 30mg 次 bid 30mg 次 qd 15 23Kg 45mg 次 bid 45mg 次 qd 23 40Kg 60mg 次 bid 60mg 次 qd 40Kg 75mg 次 bid 75mg 次 qd 9 11个月 3 5mg Kg 次 bid 3 5mg Kg 次 qd 0 8个月 3 0mg Kg 次 bid 3 8月龄3 0mg Kg 次 qd 0 3月龄需经临床评估 奥司他韦 扎那米韦 7岁治疗 5岁预防 10mg bid 10mg bid 20 儿童流感的预防 儿童流感的预防手段 21 预防药物及用法用量见前表 2014 2015流感疫苗对H3N2有效性仅为23 1 22 2014年12月30日 CDC发布的 抗流感治疗建议 给出了原因 2 目前流行的H3N2病毒大多数已发生 抗原漂移或基因特征修饰改变 与现有H3N2疫苗所抵抗的病毒已有所不同 抗原漂移引起的次要抗原变化 使得机体免疫系统和现有流感抗病毒疫苗跟不上病毒变异的步伐 导致流感流行 1 BrendanFlannery etal CDC MMWR 2015 64 1 10 15 2 AngelaJ P Campbell CDC Medscape Dec30 2014 感谢聆听 参与本共识讨论 制订的专家首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲杨永弘徐保平刘钢谢正德赵