乳癌保乳手术的现状与争议课件

乳癌保乳手术的现状与争议 浙江大学医学院附属第二医院 乳癌保乳手术现状 保乳手术与改良根治术有相同的OS有更好的美容效果局部复发率较根治术为高放疗能降低局部复发 保乳和切缘 I II期乳癌的切缘DCIS的切缘LABC经新辅助治疗 NAC 后的切缘 保乳手术要素 良好的乳房外形包含容积替代技术阴性的肿瘤切缘I II期乳癌 有指南可循DCIS 没有指南NAC后LABC 没有指南I II期IDC 保乳 RT的疗效等同于改良根治术 I II期乳癌切缘 阴性切缘的定义切缘上未见肿瘤细胞阴性切缘的意义Houssami 2010年 荟萃了21项RCT结果局部复发 阳性切缘是阴性切缘的2 43倍 EurJCancer 2010 46 18 3219 切缘病理固定后的变化 如何定义IDC阳性切缘 中位随访8年 BCS 邻近 阳性切缘处理 邻近切缘 不需再次切除 阳性切缘 需再次切除 2014版ASCO指南 指南建议将 切缘无肿瘤累及 作为 期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准切缘无染色的肿瘤细胞为阴性基于33项研究 28 162例接受保乳手术加全乳放疗的 期或 期乳腺癌患者进行了荟萃分析与切缘阴性者相比 切缘阳性者同侧乳房复发风险增加了1倍与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治疗无关 研究目的与入组情况 目的 探讨IBTR与边缘宽度的关系明确再切除与残余病灶的关系在国家人群基准中明确再切除在IBTR的作用入组 2000 2009年年龄18 75岁保乳手术浸润性乳腺癌单侧 既往无肿瘤病史根据DBCG指南进行治疗共11 900例患者 BodilsenA etal SABCS2015S2 01 切缘宽度 IBTR IBTR总体危险比5年 2 4 9年 5 9 BodilsenA etal SABCS2015S2 01 再手术 再切除 11 根治性切除 6 BodilsenA etal SABCS2015S2 01 研究结论 阳性切缘增加IBTR风险阴性切缘 1mm局部处理不能改善预后切除后残余病灶增加IBTR风险重复手术并不能改变总生存 BodilsenA etal SABCS2015S2 01 追加残腔环切能降低阳性切缘 NEnglJMed2015 373 503 510 阳性切缘Shave19 Noshave34 多灶和多中心病变的BCS 切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗局部复发率和单病灶者相似广泛微小钙化 多中心或多灶性病变本身不是保乳禁忌广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌 术前乳腺MRI检查的必要性 HoussamiN和HayesDF的一项纳入12个研究的荟萃分析显示 术前MRI检查使部分患者放弃了保乳手术转而接受乳房切除术没有证据显示这种改变能改善预后证据显示术前MRI不能降低再切除率增高了假阳性率导致了不必要的乳房切除手术 乳腺MRI 与钼靶 超声检查相比 乳腺MRI具有最高的敏感性是否能转化成生存获益目前尚无大样本随机对照研究的循证医学证据2013年St Gallen会议 专家组共识不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断不推荐MRI为保乳术前的常规检查 DCIS的切缘要求 22个研究 中位随访85 2月 DCIS的阴性切缘 约8 DCIS呈多灶同侧局部复发中位时间为60个月阴性对阳性切缘 RR 0 36阴性对邻近切缘 RR 0 59单灶DCIS合适切缘为2MM多灶DCIS切缘 NCCN指南对DCIS切缘的界定 DCIS保乳切缘 术后RT与LRR AnnSurg2015 262 4 623 NAC后LABC保乳术切缘 没有现成的指南可循没有RCT研究 对照BCS和改良根治术的疗效仅限个案为基础的研究能达到保乳要求 并病人有强烈的保乳意愿仅限于NAC有效的患者炎性乳癌不推荐BCS安全切缘 Wideexcisionoftheremainingtumour LABC推荐手术为改良根治术 2015ASCOAbstract 1008 NAC后保乳LRR 2MM切缘 AnnSurg2013 257 173 179 保乳和切缘的共识和争议 I II期乳腺癌切