奉节县农村合作医疗保险调查分析.doc

奉节县农村合作医疗保险调查分析从发达国家农村社会保障制度建立的经验来看，农村医疗保险制度建立的时间均早于农村养老保险制度的建立，这反映了农村医疗保险制度对构建农村社会保障体系具有十分十分重要的作用。目前国家正在推行以“大病医疗统筹为主，适当兼顾小病费用报销”的农村合作医疗保险制度，对解决农民因病致贫、因病返贫的问题起到了一定的作用。我县从2006年1月1日实施农村合作医疗保险制度以来，各项工作取得了显著成效。同时也存在着部分群众参合意识不强、经办机构履职能力不高、监督难度大的困难和问题。因此，加强调查与研究，探索推动农村合作医疗保险走上规范化、制度化轨道的长效机制，是当前一段时期十分重要的工作任务。一、初步成效三年多以来，我县农村合作医疗保险工作紧密联系实际，重视组织领导，积极探索创新，科学制定方案，加强政策宣传，强化学习培训，全县呈现出参合率持续上升、基金总量不断增加、补偿面逐步扩大、受益度逐步提高的良好发展态势。截至2008年12月，全县城乡居民参合由2006年初的53.34万人增长为93.26万人，参合率由60.12%增长为97.13%，在重庆市居第二位，较全市高12个百分点，基本实现了城乡居民全覆盖。三年以来，筹资标准不断提高，由2006年度每人45元增长到2009年度的每人90元，全县共筹集新农合基金1.46亿元。2006年1月1日至2008年12月31日期间，全县共有155.25万人次参合人员就诊获得医药补偿费用11817.57万元，基金利用率从2006年的64.32%提高到2008年的86.06%，当年基金利用率达到最佳水平。其中，门诊147.29万人次补偿3128.59万元，住院79574人次补偿8688.98万元，体现了以大病统筹为主。住院实际补偿比从2006年的34.51%提高到2008年的52.16%，2008年较全市平均值高14个百分点。2006年、2007年连续两年，我县新农合工作被重庆市被评为先进区县，并代表重庆市接受了国务院农村合作医疗保险部际联席会卫生部、财政部、发改委、民政部四部委的督查，受到督查组的充分肯定和赞赏。我县农村合作医疗保险工作能得到稳步推进、健康发展，体会主要有以下几点。（一）关注民生顺应民意，是农村合作医疗保险制度得到全方位支持的内在力量源泉。农村合作医疗保险是由政府组织、引导、支持，农民以户为单位参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立农村合作医疗保险制度，是党中央、国务院解决“三农”问题、统筹城乡协调发展、促进社会公平，加强社会主义新农村建设和构建和谐社会的重要举措，具有重大现实意义和深远历史意义。随着我国经济实力的增强，社会保障制度建设得到了长足发展，建立农民医疗保障制度是其中的一个重要组成部分。随着农民原有的基本医疗保障体系因集体经济的衰退而缺失，农村中因病致贫、因病返贫的现象日趋严峻，提高健康保障水平，享受更好的医疗服务，已成为广大农民群众的迫切要求。因此，在我县建立农村合作医疗保险制度一开始就得到了党政领导的高度重视，得到了广大人民群众的积极参与和支持。县委、县府多次召开会议研究决策，将其作为一项为民办实事、办好事的德政工程、民心工程，举全县之力，把好事办好，把实事办实。成立了由县政府主要领导为主任的农村合作医疗保险管理委员会，由县纪委主要领导任主任的农村合作医疗保险监督委员会。县人大、县政府领导多次组织相关部门人员到其它区县进行考察、调研，县人大将农村合作医疗保险工作列为专题议案进行督办，县政协对农村合作医疗保险工作进行专题视察，有效地推动了农村合作医疗保险制度的建设步伐。广大人民群众在我县开展农村合作医疗保险试点工作后，更是踊跃参与和支持，积极缴纳“参保费”。（二）部门配合乡镇务实，是农村合作医疗保险制度得以顺利实施的基础。农村合作医疗保险是一项涉及广大农民切身利益的全局性工作，只有各级各部门密切配合才能顺利推进。在农村合作医疗保险实际工作中，各级各部门按照职责分工，认真履行职能，团结协作，狠抓政策的宣传，建立健全了全县农村合作医疗保险工作服务网络，加强了统筹基金的筹集、管理、使用和监督，规范了定点医疗机构的医疗服务秩序，强化了医疗服务收费和药品质量、价格的监督管理，探索建立了困难群体医疗救助保障体系，从而保证了农村合作医疗保险的健康有序运行。各乡镇在开展农村合作医疗保险政策宣传、筹资工作，以及乡镇农村合作医疗保险管理办公室建设中，真抓实干、措施有力，为农村合作医疗保险工作的顺利开展奠定了基础。同时，定期不定期的召开协调会议，通报情况，总结经验，交流信息，研究解决农村合作医疗保险实践中出现的新情况、新问题，形成了部门协作、各司其职、齐抓共管的工作格局，有力地促进和推动了我县农村合作医疗保险制度的健康发展。（三）制度健全机制完备，是农村合作医疗保险制度得以健康运行的重要保障。建立健全制度，提高运行效率，确保了农村合作医疗保险这一涉及面广、工作量大、政策性强的浩大德政工程得以稳步推进。先后制定和完善了奉节县城乡居民合作医疗保险暂行管理办法、奉节县城乡居民合作医疗保险实施方案、奉节县新型农村合作医疗领域违规行为举报奖励办法、奉节县新型农村合作医疗基金财务管理实施细则（试行）、奉节县新型农村合作医疗医药补偿费用报结实施细则、奉节县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议等规范性文件，就农村合作医疗保险基金筹集管理、定点医疗机构准入、参合农民就诊医疗补偿、定期监督检查等一系列管理制度和措施进行了明确和细化，为推进农村合作医疗保险健康有序发展提供了制度保障。“有效的管理机制、高效的筹资机制、便捷的补偿机制、严谨的监督机制”确保了我县农村合作医疗保险工作顺利推进。有效的管理机制体现在：全县初步形成了卫生主管坚强有力、相关部门密切配合、经办机构精心运作、医疗机构规范服务、农民群众积极参与的工作格局和管理机制。高效的筹资机制表现在：每年的10月份，采取“定时、定点、定额”三定资金筹集方式，参合群众向村（居）委会按每人自筹资金按标准缴纳“参保费”，全县收取农民参合自筹资金工作所需时间不到30天。便捷的补偿机制体现在：参合患者可以自由选择非盈利性医疗卫生机构就诊，在县内由医疗机构“当场”垫付补偿医药费用，在县外发生的到乡镇合管办审核结算由乡镇卫生院垫付，保证参合群众能及时足额获得医药补偿费用。严谨的监督机制体现在：实行网络监控、加强基金监管、强化日常督查三个方面。全县投入80多万元，为县、乡镇合管办配置了计算机网络硬件设备，建成了农村合作医疗保险专网，使用统一软件，实现了“在线费用审核、即时结算、实时监控”。农村合作医疗保险基金由县财政局在金融机构建立专户，实行封闭运行、“双印签”（县合管办、县财政局）支付，保证了基金的安全。在基金的使用上，严格执行“三级审核”制度，即定点医疗机构自审、乡镇合管办审核、县合管办复核，规范了医疗费用补偿秩序，维护了参合农民的合法权益，发挥了基金的使用效益。在严格实行定点医疗机构准入制度的同时，对定点医疗机构的诊疗技术规范和执行“四合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）制度进行经常性检查监督，发现问题，及时处理。县乡合管办工作人员定期不定期深入到定点医疗机构了解情况，征求意见，加强业务指导，及时研究解决农村合作医疗保险运行过程中出现的矛盾和问题。通过县电视台、县党政信息网、宣传橱窗、乡村公示栏等途径，定期对农村合作医疗保险的相关政策、农民就医治疗费用、报销补偿费用等情况进行公示，自觉接受社会监督，确保公开透明。（四）医疗服务能力增强，是农村合作医疗保险制度根本目标得以实现的关键环节。医疗机构是解决农民看病难、看病贵，满足农民合作医疗需求的服务主体，其服务水平的高低是农村合作医疗保险目标成功实现与否的关键。三年以来，全县县、乡、村三级农村卫生服务网络服务能力和水平得到不断提高。一方面“硬件”建设得到了加强。在各级各部门的支持下，乡镇医疗机构的基础设施建设步伐得到加快，除鹤峰乡、朱衣镇、永安镇卫生院房屋建设正在筹备或建设之中，其它乡镇卫生院房屋建设均达到合格乡镇卫生院标准。同时，合理规划、调整了村卫生室和社区卫生服务站，完成了186个村卫生室业务用房的建设。2007年，争取到市上配备的乡镇卫生院常规设备14个品目398件，所有乡镇卫生院的生化仪器、X光机、B超机等常规设备得到配齐和更新。公开招录聘用了351名乡村医务人员，充实了乡村卫生医疗机构服务人员，最大限度满足了人民群众就近就医需求。2008年县人民医院为积极创国家二级甲级综合性医院有了实质性进展，奉节县中医院成功创建为国家二级甲级中医院。另一方面，注重了“软件”建设。一是开展医务人员的业务培训，加强对卫生专业技术人员的继续教育培训工作，不断更新乡村医生的专业技术知识，提高服务能力。二是各定点医疗机构按县上统一要求和部署，制定和规范了参合农民就诊程序。三是定点医疗机构结合实际制定和完善了接诊、用药、查房等一系列服务措施，切实改善服务态度，不断提高服务质量。四是开辟了参合裙子住院治疗、费用报销补偿“绿色通道”。参合农民住院治疗，定点医疗机构负责收集整理出院病人所需资料，出院、报销补偿就地一次完成，简化了办事程序。二、存在的问题随着农村合作医疗保险制度的全面推进，各种新的矛盾和问题也日趋显露出来。有的矛盾和问题是基于目前国家法律、政策还没有完善所引起的，如农村合作医疗保险法律支撑体系缺失致使合作医疗的对象不明确、合作医疗的资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性等。有的矛盾和问题是我县在具体的管理没有到位和操作不尽规范引起的，目前在我县主要存在以下三个方面的问题。（一）少数群众参合意识不强。部分农民由于受经济条件所限和传统观念影响，健康风险意识、自我保健意识、互助共济观念都比较淡薄。以及合作医疗三起三落的历史，加上部分乡村干部对农村合作医疗保险政策了解不深入、宣传中还有死角的现象，使不少农民对新型合作医疗持怀疑和观望态度。（二）规范履职效果不尽满意。少数乡镇合管办在审核县外住院补偿中，存在对医疗机构性质和级别界定不准，药品和诊疗项目确认有误差，致使核算的补偿金额有一定差距。个别乡镇合管办审签程序不十分严格,补偿报帐资料管理不到位，信息管理不十分规范，对乡村医疗机构业务指导和医疗服务行为监督不够。个别医疗机构存在挂床住院，信息管理录入不严，收费标准执行不严，病历规范程度不够，费用垫付执行困难现象。县乡村医疗机构从业人员工资来源于药品销售差价和诊疗服务收费利润，“以药养医”未得到根本解决，目前特别是乡村医疗机构尤其突出。乡镇卫生院对医疗服务价格手册的“部分项目”没有按规定下调5%或10%的收费标准执行。人民群众反映的“定点医疗机构的药品价格比大药房要高”现象客观存在，在个别医疗机构比较突出。（三）监管对象点多面广量大。全县92万余人参合，有305个村（社区）卫生室（服务站），81个乡镇卫生院（门诊部），5个县级医疗卫生单位，都是农村合作医疗保险监督管理对象。全县现有农村合作医疗保险管理经办机构共计32个，专兼职管理人员110人，其中，县农村合作医疗保险管理办公室11名（编制8名），乡镇101名，兼职人员占40%以上，乡镇合管办管理人员和县乡医疗机构业务管理、经办人员变动比较频繁。参合人员信息管理要落实到每个人头，每次就诊补偿信息都要录入专网，每个医疗机构垫付补偿参合人员医药补偿费用都要及时审核支付，在县外非盈利性医疗机构发生的医药费用要及时审核结算补偿支付。要确保参合人员信息准确、就诊补偿信息无误、医疗机构操作规范、基金支付及时、整体运行平稳，其监管工作任务异常繁重！三、对策建议（一）理顺城乡社会医疗保险管理体制。一是设立新农合与城镇居民基本医疗保险相衔接的政策“接口”；将县级及以下实施的城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗“并轨”，由县新农合办统筹管理。二是理顺管理体制，实施城乡社会医疗保险一体化管理；目前，我国城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部主管，新型农村合作医疗由卫生部主管，应尽快设立独立的社会医疗保险管理委员会，将城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗统一管理、统一运作。（二）加强新农合管理机构管理服务能力建设。一是健全新农合管理机构设置；在县、市、乡独立设置新农合管理经办机构，根据业务需要设置各职能科室。