社区卫生专业技术人员--糖尿病、甲亢.ppt

糖尿病 福建医科大学附属第一医院福建医科大学第一临床医学院福建医科大学代谢病研究室赵淑好主任医师副教授 卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训 福建医科大学附属第一医院内分泌科医院感染管理科副科长福建医科大学代谢病研究室福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书福建省老年学会骨质疏松委员会委员 专家门诊 每周二下午 周三上午 周五上午手机 mail zhaoshuhao 主任医师副教授 赵淑好 糖尿病的定义 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病 而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或生物作用障碍 或两者同时存在所引起的 高血糖的发生机理 胰岛素分泌减少 肝糖生成增加 肝脏 高血糖症 葡萄糖摄取减少 肌肉 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent TypeII Diabetes 3rded Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 胰腺 中国糖尿病患病率急剧上升 Age SpecificPrevalencesofDiabetesandPrediabetesamongChineseAdults20YearsofAgeorOlder WengyingYangetal NENGLJMED362 12NEJM ORGMarch25 2010 糖尿病的病因学分类 1997 ADA建议 一 1型糖尿病 B细胞破坏 常引起胰岛素绝对不足 1 免疫介导2 特发性二 2型糖尿病 其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足 到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 三 其他特殊类型糖尿病四 妊娠期糖尿病 GDM 1型糖尿病胰岛素绝对缺乏 有酮症酸中毒倾向 多见于青少年 起病急 代谢紊乱症状明显 病人需胰岛素以维持生命 包括免疫介导和特发性两种亚型 免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在 例如胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 和谷氨酸脱羧酶65 GAD65 抗体等 2型糖尿病大部分超重或肥胖 多见于成年人 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗 其生存不一定需要胰岛素治疗 通常无酮症酸中毒倾向 但在感染等应激情况下 也可诱发酮症酸中毒 遗传易感性较1型糖尿病强烈 许多病人早期无典型症状 却有大血管和微血管病变的发生 胰岛素抵抗 1 胰岛素抵抗的定义 机体对一定量胰岛素的生物学效应性减低 包括内 外源性胰岛素 主要是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力下降 2 胰岛素抵抗的治疗 饮食 锻炼 减轻体重 噻唑烷二酮类 双胍类 其他特殊类型的糖尿病 按病因及发病机制分为8种亚型 包括WHO1985年分类标准中所有继发性糖尿病 同时也包括已经明确病因的类型一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相关联 有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病 简称MODY 线粒体tRNALeu UUR 基因突变糖尿病 妊娠期糖尿病 GDM 定义 在确定妊娠后 若发现有各种程度的糖耐量异常或明显的糖尿病 不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗 也不论分娩后这一情况是否持续大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常 但仍有些妇女在产后5 10年有发生糖尿病的高度危险性GDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因 只是在妊娠期间显现出来 因此 在妊娠结束后6周或以上 应再复查并确认其归属GDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠 从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率 糖尿病的分型和临床分期 1999年WHO专家委员会报告 2型糖尿病自然病程 AdaptedfromInternationalDiabetesCenter IDC Minneapolis Minnesota 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗性糖尿病昏迷低血糖症乳酸酸中毒 糖尿病慢性并发症 微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病外周神经系统病变大血管并发症冠状动脉病脑血管病外周血管病 1991 2000年国内糖尿病慢性并发症 高血压31 9 脑血管12 2 心血管15 9 下肢5 0 视网膜24 3 肾脏33 6 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 简称高渗性昏迷 感染易反复皮肤感染 细菌感染 化脓性 真菌感染 足癣 真菌性阴道炎肺结核 下叶较多见 呈渗出干酪性 易播散或形成空洞尿路感染 肾盂肾炎和膀胱炎 严重者出现肾乳头坏死 典型表现为高热 肾绞痛 血尿 尿中排出坏死的肾乳头组织 病死率高 糖尿病慢性并发症 参与因素 遗传易感性 高血糖 氧化应激 非酶糖化和多元醇代谢旁路 蛋白激酶C等表现形式 大血管病变 微血管病变特点 遍及全身各重要器官 可单独出现或以不同组合同时或先后出现 糖尿病大血管病变 主要参与因素 肥胖 高血压 脂代谢异常 胰岛素病理 动脉粥样硬化侵犯部位 主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉和下肢动脉 表现为高血压 冠心病 脑血管意外 肾动脉狭窄 肢体动脉硬化特点 患病率高 发病年龄轻 进展快 糖尿病微血管病变 主要参与因素 山梨醇旁路代谢增强 非酶糖化病理 微循环障碍 微血管瘤形成和微血管基底膜增厚表现形式 肾病 视网膜病变 其他 糖尿病肾病糖尿病肾病的发生发展可分为五期 I期 肾脏体积增大 肾小球滤过率升高 肾小球入球小动脉扩张 肾小球内压力增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 AER 多数在正常范围 期 早期肾病 出现微白蛋白尿 即AER持续在20 200 g min 期 临床肾病 AER 200 g min 肾小球滤过率下降 可伴有水肿和高血压 肾功能逐渐减退 V期 尿毒症 多数肾单位闭锁 AER降低 血清肌酐 尿素氮升高 血压升高 1期 2期 3期 4期 5期 糖尿病肾病临床分期 肾病防治 严格代谢控制 减少蛋白质摄人量 抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂或ARB 2510152025糖尿病病程 严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生 减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利 抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度 早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 可减轻微白蛋白尿 糖尿病性视网膜病变病程超过10年 大部分病人合并不同程度的视网膜病变 是导致失明的主要原因之一 按眼底改变可分六期 两大类 期 微血管瘤 小出血 期 微血管瘤 出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 以上3期为背景性视网膜病变 期 新生血管形成 玻璃体出血 V期 机化物增生 期 继发性视网膜脱离 失明 以上3期为增殖性视网膜病变 严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施 可显著推迟视网膜病变的发生与发展 应用口服降糖药的病人 若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期 应改用胰岛素治疗 试用活血化瘀中药 对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者应尽早应用激光治疗 糖尿病性神经病变以周围神经炎最常见 呈对称性 下肢较上肢严重 呈肢端感觉异常 分布如袜子或手套状 伴麻木 刺痛 灼热感或踏棉垫感 后期有运动神经受累 肌力及肌张力减低 肌萎缩 自主神经病变也常见 影响胃肠 心血管 泌尿系统和性器官 引起胃瘫 腹泻 体位性低血压 尿失禁或尿潴留 阳痿等 单一外周神经病变主要累及颅神经 如动眼神经麻痹 但不常见 其他微血管病变 糖尿病心肌病 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害可诱发心力衰竭 心律失常 心源性休克和猝死 糖尿病足糖尿病病人因末梢神经病变 下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变 统称为糖尿病足 应强调预防 防止外伤 感染 积极治疗末梢神经病变 感染除糖尿病足与感染有关 其他感染也常见 如皮肤化脓性感染 疖 痈 肺结核 肾盂肾炎 胆道感染 齿槽脓肿和真菌感染 足癣 甲癣 体癣 阴道炎 等 临床表现 一 典型表现典型的 三多一少 症状为多尿 多饮 多食和体重减轻 常伴有软弱 乏力 许多病人有皮肤瘙痒 1型糖尿病起病较急 病情较重 症状明显或严重 2型糖尿病起病缓慢 病情相对较轻 二 并发症的表现一些病人并无明显 三多一少 症状 仅以并发症为主诉 糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官 如各种感染 血管病变 神经病变 眼部病变 少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现 诊断尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索 血糖升高是诊断糖尿病的主要根据 应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性 应加测餐后血糖 必要时应作葡萄糖耐量试验 OGTT 目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定 正常范围为3 9 5 6mmol L 静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15 1997年ADA提出新的诊断标准 一 空腹血浆葡萄糖 FPG 的分类 6 0mmol L为正常 6 0 7 0mmol L为空腹血糖受损 IFG 7 0mmol L为糖尿病 需另一天再次证实 二 OGTT中2小时血糖 2HPG 的分类 7 8mmol L为正常 7 8 11 1mmol L为IGT 11 1mmol L为糖尿病 需另一天再次证实 三 糖尿病的诊断标准糖尿病症状 随机血糖 11 1mmol L 或FPG 7 0mmol L 或OGTT中2HPG 11 1mmol L 症状不典型者 需另一天再次证实 不主张作第三次OGTT 几个概念 空腹任意时间OGTT随机血糖糖调节受损期糖尿病前期 2003年11月ADA修订IFG的诊断标准 IFH单纯性空腹高血糖 CH IFG单纯性空腹血糖受损 IFG IGT IPH单纯性负荷后高血糖 IGT单纯性糖耐量低减 FPG mmol l 2hrPPG mmol l 复合性高血糖 葡萄糖耐量试验 OGTT 疑似病例的进一步确诊OGTT 禁食8 12小时 清晨进行 WHO推荐成人口服75g葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分钟内饮完 测0 2小时静脉血浆葡萄糖 GDM的OGTT诊断标准 确诊GDM 需OGTT 2项测值标准 糖尿病的治疗 早期 长期 综合 个体化的原则 纠正代谢紊乱 防治并发症治疗措施五驾马车 糖尿病健康教育饮食治疗运动治疗糖尿病监测药物治疗 UKPDS33 Lancet1998 352 837 853 10年内HbA1c下降0 9 的益处 风险下降的 P 0 0099 微血管 心肌梗死 P 0 015 视网膜病变12年 P 0 046 白内障摘除 P 0 052 P 0 029 任何与糖尿病有关的病变 P 0 000054 微量白蛋白尿12年 UKPDS 强化血糖控制可明显降低微血管而非大血管的并发症 0 5 10 15 20 25 30 35 糖尿病综合治疗原则强调早期 长期 综合治疗 个别化 治疗目标是保持良好的代谢控制 维持胰岛B细胞功能 使血糖达到或接近正常水平 延长糖尿病病人的生命 消除或减轻症状 使病人具有正常的社会生活 防止或延缓并发症的发生 减少死亡率 为达到目标需控制饮食 减轻和避免肥胖 适当的体力活动 合理应用口服降血糖药物及必要时注射胰岛素 对病人进行糖尿病知识教育 掌握必要的知识 树立正确的态度 系统监测病情 积极主动的配合治疗是各项治疗的基础 糖尿病控制目标 中国糖尿病防治指南 糖尿病健康教育 了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求学会测定尿糖和 或血糖饮食治疗和体育锻炼使用降糖药物的注意事项学会胰岛素注射技术生活有规律 忌烟酒 讲究卫生 预防感染 饮食治疗 制订总热量 体重恢复至理想体重 5 左右休息状态给热量105 125 5kJ 25 30kcal dkg理想体重轻体力劳动125 5 146kJ 30 35kcal dkg理想体重中体力劳动146 167kI 35 40kcal dkg理想体重重体力劳动 167kJ 40kcal dkg理想体重儿童 孕妇 乳母 营养不良以及伴有消耗病者酌加 胖者酌减糖 脂肪及蛋白质的比例碳水化合物占总热量50 60 主食约5 7两 忌甜食脂肪占总热卡的20 30 约相当于0 6 l 0g kg体重蛋白质占总热卡的15 20 约相当于每1 1 5g kg 饮食治疗 粗算法 粗算饮食量 休息每日主食200g 轻体力劳动者200 250g 中等体力劳动 油脂类 25g奶类及奶制品 100g豆类及豆制品 50g畜禽肉类 50 100g鱼虾类 50g蛋类 25 50g蔬菜类 400 500g水果类 100 200g谷类 300 500g 者250 350g 重体力劳动者350g以上 每日荤菜150g左右 蔬菜250 500g或更多 油 素油 2 3匙 盐 10g 日 膳食分配参照饮食习惯 病情而定 三餐按1 5 2 5 2 5分配三餐定时定量 体育锻炼 应进行有规律的合适运动对1型糖尿病患者 体育锻炼宜在餐后进行 运动量不宜过大对2型糖尿病患者 尤其是肥胖患者 适当运动有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 糖尿病监测 自我监测血糖 SMBG 动态的血糖数据指导调整饮食 运动 药物定期检测HbAlc FA 血脂定期了解眼底 肾 心脏 神经功能 糖尿病降糖治疗 单药治疗可控制FPG 120mg dL HbA1C 7 继续 单药治疗不足以控制FPG 140mg dL HbA1C 8 开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗 联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续 联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗 口服降血糖药物治疗2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时 可加用口服降糖药 目前常用口服降糖药磺脲类药物 格列吡嗪非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈双胍类药物 二甲双呱 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖胰岛素增敏剂 罗格列酮 各类口服降糖药的作用部位 诺和龙 瑞格列奈 Repaglinide 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 葡萄糖苷酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式 一 磺脲类药物作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放 降血糖作用有赖于尚存在相当数量 30 以上 有功能的胰岛B细胞 是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物 不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷 进行大手术 妊娠 伴有肝肾不全者 磺脲类药物的作用机制 一 刺激胰岛素分泌 降低肝糖生成 肝脏 血糖控制 增加葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 ADA MedicalManagementofNon Insulin Dependent TypeII Diabetes 3rded Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 磺脲类药物的作用机制 二 磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合 影响钾离子通道 钾离子外流受阻 细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜 并释放胰岛素 葡萄糖 ATP敏感的K 通道关闭 GLUT 2 胰岛素 Ca2 通道开放 胰岛素 葡萄糖 6 磷酸葡萄糖 葡萄糖激酶 去极化 细胞排颗粒作用 颗粒转位 K 通道关闭 糖酵解 K ATP 去极化 K 磺脲类药物 磺脲类药物的受体 磺脲类药物种类及特点 剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物 mg 小时 时间 小时 mg 第一代甲磺丁脲5004 56 103000弱活性氯磺丙脲1003624 72500强活性第二代格列吡嗪52 416 2430无活性格列本脲2 510 1616 2415中度活性格列齐特8010 1224320无活性格列喹酮301 28180无活性第三代格列美脲19168无活性 用药后开始能有效 治疗后1 3年逐渐失效者 称为继发性治疗失效 经纠正可以消除的诱因 如应激 伴发病等因素 后 仍未能良好控制者 可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗 磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症 其他不良反应有胃肠道反应 药疹 肝肾功能异常 白细胞减少等 双胍类药物 种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明 包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉降低脂肪氧化提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素的敏感性 双胍类药物作用机制 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent Type2 Diabetes 3rdet Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人 1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者 加用双胍类药物有利于稳定血糖 常用药物为二甲双胍 每日剂量500 1500mg 分2 3次口服 常见不良反应为胃肠道反应 如恶心 呕吐 腹泻 口腔金属味感等 偶有过敏反应 表现为皮肤红斑 荨麻疹 在肝肾功能不全 低血容量休克 心力衰竭等缺氧情况下 易诱发乳酸性酸中毒 因此 忌用于有上述情况的病人 对年老病人也应慎用 不宜使用双胍类药物的患者 急性并发症 急性感染及心 肺等缺氧性疾病孕妇及哺乳期肾脏疾病乳酸排泄减少肝病乳酸代谢减少酗酒可使肝脏代谢乳酸的能力降低 三 葡萄糖苷酶抑制剂抑制小肠粘膜上皮细胞表面的 葡萄糖苷酶 如麦芽糖酶 淀粉酶 蔗糖酶 而延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 a 糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式 糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收 缓慢的消化吸收 糖 糖 饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收 血糖 血糖 饭后急骤的血糖升高 时间 时间 糖 a 糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳 CO2 气体产生氧气 02 产生有机酸 PH降低 渗透压增高 水份贮留 排气 腹部鼓胀 腹泻 时间 适用于餐后高血糖为主要表现的病人 常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖 阿卡波糖每次50 100mg 伏格列波糖每次0 2 0 4mg 在进食第一口饭时服药 常见不良反应为胃肠反应 如腹胀 腹泻 肠鸣亢进 排气过多 肝功能不正常者慎用 忌用于胃肠功能障碍者 例如消化不良 结肠炎 慢性腹泻等 也不宜用于孕妇 哺乳期妇女及18岁以下儿童 四 胰岛素增敏剂为噻唑烷二酮衍生物 主要作用激活PPARr受体 PPARr在脂肪细胞中高度表达 胰岛素受体增加 GLUT 4增加 促进葡萄糖的摄取 转运和利用 改善血脂异常 改善胰岛素抵抗 使组织对胰岛素的敏感性增加 因此 又将此类药称为胰岛素增敏剂 常用剂量罗格列酮4 8mg 吡格列酮15 30mg 每日一次或分次服用 不良反应主要有水肿 体重增加等 噻唑烷二酮类的作用机制 胰岛素分泌减少 减少肝糖输出 肝脏 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent TypeII Diabetes 3rded Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 噻唑烷二酮类药物的副作用 头痛 乏力 腹泻与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水肿可引起贫血和红细胞减少 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 非磺酰脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 胰岛素治疗1 适应证 1型糖尿病 2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制 出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷 妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠 分娩 合并重症感染 消耗性疾病 视网膜病变 肾病变 神经病变 急性心肌梗死 脑血管意外 外科围手术期 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素补充治疗vs常规胰岛素替代治疗 胰岛素种类及使用方法 剂型给药途径作用时间 h 注射时间开始最强持续短效胰岛素H0 52 46 8每餐前30分钟iv即刻0 51 2中效胰岛素H3 48 1218 24早 晚餐前1小时诺和灵RH0 51 38每餐前30分钟iv即刻0 51 2诺和灵NH1 54 1224早 晚餐前1小时诺和灵30RH0 52 824每餐前30分钟诺和灵50RH0 52 824每餐前30分钟 2 用法常用注射部位有上臂 大腿 腹部 应经常更换注射部位 1型糖尿病有时需用强化治疗 即每日多次注射胰岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素 经胰岛素治疗后 清晨空腹血糖仍然较高 其可能原因有 夜间胰岛素作用不足 Somogyi效应 即在黎明前有低血糖 但症状轻微或短暂而未被发现 继而发生低血糖后的反应性高血糖 黎明现象 即夜间血糖控制良好 也无低血糖发生 仅于黎明时一段短时间出现高血糖 其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致 2型糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素联合或者补充治疗 1 继续口服降糖药物治疗 原口服药剂量不变从早餐前或晚餐前 睡前0 1 0 2单位 公斤体重中效胰岛素NPH 如诺和灵N 优泌淋N 开始 诺和灵N优泌淋N 3 不良反应胰岛素的主要不良反应是低血糖 与药物剂量过大和 或 饮食失调有关 多见于重型病人 尤其接受强化治疗者 胰岛素过敏反应可表现为局部 荨麻疹样皮疹 或严重反应 血清病 过敏性休克 均罕见 甲状腺功能亢进症 一 病因甲状腺功能亢进症 简称甲亢 是各种病因导致甲状腺激素分泌过多 造成机体的神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病 是最常见的内分泌疾病 一 甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 结节性毒性甲状腺肿 Plummer病 自主性甲状腺功能亢进性腺瘤碘甲亢甲状腺炎引起的甲亢新生儿甲亢甲状腺癌 滤泡性甲状腺癌 二 垂体性甲亢TSH瘤致甲亢 三 卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多 四 异源性TSH综合征绒毛膜上皮癌 肺癌 消化道癌等分泌TSH样物质 五 仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者医源性服甲状腺素 放射性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 各种原因中 Graves病最常见 占甲亢70 以上 一般认为Graves病是在遗传基础上 因感染 精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病 二 Graves病临床表现 一 代谢亢进及兴奋性增高青年女性最多见易激动 兴奋 怕热 多汗 可有低热易饿 多食而消瘦 疲乏无力双手 上眼睑 伸舌有细颤可有肌萎缩和慢性甲亢肌病心率增快 心音强烈 脉压增大肠蠕动快 大便次数增多或腹泻月经量减少 不易受孕 二 甲状腺肿大Graves病甲状腺呈弥漫性 对称性肿大 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 质地软 表面光滑 无触痛 可闻血管杂音和扪及震颤 久病或多次复发者较韧 表面不平或呈分叶状 服用碘剂和含碘食物者较硬 三 甲状腺眼征突出程度与甲亢病情轻重无明显关系 瞬目减少 Stellwag征 上睑退缩眼裂增大 双眼炯炯有神 向下看时上眼睑不能随眼球下落 Graefe征 向上看时前额皮肤不能皱起 Joffy征 看鼻前近物时双眼球聚合力差 辐辏不良 Moebius征 甲亢治愈后能自行恢复 预后良好 约5 病人发生浸润性突眼 眼有异物感 怕光 流泪 眼部刺痛 复视 眼外肌肿胀 麻痹 眼球活动受限 甚至固定 斜视 视力减退 眼球突出度可达25 30mm 眼睑水肿 不能闭合 结膜充血 角膜溃疡穿孔时可造成失明 四 其他症状10 病人有皮肤色素沉着 变黑 少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指 五 甲亢的特殊类型1 T3型甲亢特点是血清TT3与FT3均高而TT4 FT4正常或偏低 2 淡漠型甲亢表现为神志淡漠 反应迟钝 乏力 嗜睡 消瘦 有时以阵发或持续性心房颤动 有时腹泻 厌食 嗜睡 恶病质表现就诊 3 妊娠期甲亢情绪兴奋 易激动 休息后心率仍100次 分以上 有甲状腺区血管杂音及震颤 有甲状腺眼征等 血FT3 FT4升高而sTSH降低等 4 甲状腺炎引起的甲亢亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状 甲状腺肿大 疼痛在急性期很明显且局部质地硬 血中TT3 TT4 FT3及FT4增高 但甲状腺吸131I率很低 甲亢症状轻 无眼征 血沉快 甲亢病程短 不经抗甲状腺治疗 数周后症状减轻 慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现 一般甲状质地较韧 主要是血清抗甲状腺抗体水平很高 称桥本甲亢 三 诊断与鉴别诊断 一 甲亢的诊断症状和体征 血清FT3 FT4 或TT3 TT4 增高符合甲亢 仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢 仅FT4或TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢 T4型甲亢临床很少见 二 甲亢的病因诊断甲亢诊断后 结合弥漫性甲状腺肿 有眼征 可诊断Graves病 有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别 甲状腺扫描时是单个热结节 结节外甲状腺功能受抑制而不显像 有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别 甲状腺扫描为多个温结节 临床上一般无突眼 甲亢症状较轻 亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部变硬 疼痛拒触摸 吸131I降低与FT3 FT4升高分离 血沉快等可资区别 桥本甲状腺炎甲亢时一般甲状腺质地韧性或硬 血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高 碘甲亢者甲亢症状较轻 有服含碘药物或食物史 卵巢甲状腺肿伴甲亢 肿瘤伴甲亢等 三 鉴别诊断1 单纯性甲状腺肿无甲亢症状 甲功FT3 FT4正常 2 更年期综合征 神经官能症可有些精神症状 潮热 潮汗等 无甲亢的持续明显高代谢表现 无甲状腺体征和突眼 甲状腺功能正常 3 老年甲亢时表现为心律紊乱 心房颤动最多见 淡漠型甲亢 以腹泻 消瘦为主要表现等 易误认为动脉硬化性心脏病 慢性肠炎 老年痴呆等 甲功检查可明确诊断 甲状腺功能检查 一 血清甲状腺激素水平1 血清TT4 TT3TT4及TT3是判断甲状腺功能最基本的筛选指标 甲亢时增高 甲低时降低甲亢早期或甲亢复发早期 TT3较TT4上升快 TT3较敏感甲低时TT4较敏感血清中T4及T3与甲状腺素结合球蛋白 TBG 结合 结合型的T4及T3是无生物活性妊娠时TBG高 血TT4水平可比平时升高1倍低蛋白血症 例如肝硬化 肾病综合征等 时TBG低而使TT4 TT3偏低 2 血清FT4 FT3FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性部分 不受TBG影响 真正直接反应甲状腺功能状态 敏感性与特异性明显超过TT4及TT3 3 血清反T rT3 rT3无生物活性 是T4的降解产物 低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高 是诊断低T3综合征的重要指标 二 血清TSH水平用高灵敏度的测定方法 不论甲亢还是甲低 sTSH水平变化较TT4 TT3 FT4及FT3更敏感 Graves病及各种甲亢时降低先于以上甲状腺激素指标 甲低时也先升高 一般与FT3 FT4或TT3 TT4同时测定能更好地判断甲状腺功能状态 三 TGAb TPOAb TSAb抗甲状腺抗体TGAb与TPOAb在甲亢时轻 中度升高 甲亢治愈后降低 更主要为鉴别是否为桥本甲亢 特点是TGAb及TPOAb明显升高 甲亢缓解后仍高 对甲亢治疗的选择和预后判断有意义 TSAb测定在评价抗甲状腺药物治疗的疗效 确定停药时机 预测复发等方面有意义 甲亢的治疗方法及适应证一般治疗适当休息 足够热量和营养 低碘食物和药物 三高一低 避免加重精神紧张 一 抗甲状腺药物治疗1 常用药物是甲基硫氧嘧啶 MTU 及丙基硫氧嘧啶 PTU 和甲硫咪唑 MM 他巴唑 及卡比马唑 CMZ 甲亢平 抑制甲状腺激素合成过程中的酶 如过氧化物酶 活性而抑制甲状腺激素的合成 PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3 还有轻度免疫抑制作用 适用于甲状腺较小 病情中度以下 甲亢初治 年龄较小 不宜手术者 孕期甲亢 甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者 突眼较严重者 131I治疗前后用作辅助治疗 初始剂量PTU300mg d MM30mg d 约2 3月后甲亢症状缓解 T3及T4正常后逐渐减量到PTU50 100mg d或MM5 10mg d维持 疗程需1年半以上 维持量治疗期间常需加用小量甲状腺素 或干甲状腺片 不引起永久性甲状腺功能低减 缺点疗程长 复发率高达50 70 药物的副作用主要是粒细胞减少 需定期查血象 如WBC低于3 109 L或中性粒细胞低于1 5 109 L时应停药处理 粒细胞缺乏症常在数天内突然发生 须立即停药入院抢救 药疹约在5 病人发生 一般不严重 对症处理 若皮疹加重需停药 需注意肝损害 药物治疗的停药与复发 一般甲功正常保持一年以上方可停药 疗程长 维持期持久 甲亢复发率减低 复发是指甲状腺功能在停药后能保持正常半年以上后又出现甲亢 2 肾上腺素能阻滞剂心得安对减轻甲亢的一些症状 减慢心率有效 不能减少甲状腺激素合成和释放 用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗 与碘合用作为术前准备等 由于有抑制T4转变为T3的作用 对近期症状改善有效 3 Graves病伴有浸润性突眼的治疗 1 甲亢治疗方案选择 严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗 在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低 长期保持甲功正常 一般都加用甲状腺素 L T4 或甲状腺片 2 眼的保护 有色镜防强光刺激 眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏及眼罩 防治角结膜炎 0 5 氢化可的