血液净化CRRT课件.ppt

血液净化 CRRT 高淳县人民医院李小石 血液净化的基本概念 就是把血液引出体外 通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质 然后将净化的血液返回体内 这个过程称为血液净化疗法 血液净化的现代方法 腹膜透析 PD 通过弥散和超滤作用 清除体内代谢废物和纠正水电解质紊乱 血液净化的现代方法 血液透析 HD 简称 血透 又称人工肾 或肾净化 血液净化的现代方法 血液滤过 HF 模仿肾小球的滤过原理 以对流的方式清除血液中的水分和有毒物质 清除效率主要取决于超滤容量及筛孔系数 血液净化的现代方法 血液透析滤过 HDF 通过弥散与对流相结合方式进行血液净化 HD HF 血液净化的现代方法 高通量血液净化 HPD 采用高通透性血液滤过器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液净化 HPD通过加强对流作用 可增加中大分子毒素清除量可有效清除毒素 提高血磷及iPTH清除率 溶质清除量与其分子量大小成反比 增加超滤量可提高溶质清除量 血液净化的现代方法 血液灌流 HP 指血液流经灌流器时 通过吸附作用来清除血液内外源性和内源性毒物 血液净化的现代方法 连续性血浆滤过吸附 CPFA 用血浆分离器持续血浆分离分离血浆进入碳罐或树脂罐血浆经过吸附与净化回输到体内 血液净化的现代方法 连续性徐缓性血液净化疗法 CRRT 主要通过对流清除溶质 CRRT多采用高分子合成膜 膜的通透性和吸附能力强 可持续滤过和吸附各种炎性介质 溶质清除主要机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 调节及维持患者血液中的水分 电解质 酸硷及游离状态的溶质等的平衡 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗 溶质清除 HD HF HF HP 透析器 高通透析器 滤器 灌流器 弥散交换原理 驱动力 半透膜两侧物质浓度差方向 高浓度 低浓度主要物质 小分子溶质 尿素 肌酐 尿酸 电解质清除率与血流量 溶质分子量 透析液流速 透析器效率有关 弥散 膜两侧溶质的浓度差与溶质的大小成反比小分子物质的清除 对流交换原理 驱动力 压力差方式 水带溶质 伴随超滤进行清除物质 包括中 大分子溶质超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度 对流 膜两侧的压力差超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度中分子物质的清除 超滤 超滤 流体在压力梯度作用下通过半透膜的运动 隔着半透膜的两个全液相 在一定压力下 水份从压力高的一侧向压力低的一侧移动 超滤 吸附 通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附与溶质分子的特性及半透膜表面积有关中大分子物质的清除 19 对流清除率 C 的决定因素 超滤率 Quf 物质的筛选系数 S C Quf S 超滤率Quf 定义 单位时间超滤出水的体积 即超滤速度Quf TMP Kuf跨膜压 TMP 滤器膜的透水性Kuf超滤系数单位时间单位压力下通过的水体积 21 Quf影响因素 滤器的超滤系数Kuf Lp A膜的超滤系数 Lp 膜面积 A 跨膜压差 TMP Quf Lp A TMP Quf影响因素 跨膜压力 TMP 血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和 注意 TMP 65Kpa 500mmHg 时易破膜 评价透析器性能的指标 膜面积 1 2 0m2生物相容性 补体激活 血细胞激活破坏程度尿素质量转运系数 理想状态下通过弥散转运尿素的最大能力超滤系数 反映透水性能滤器截留分子量 反映所能通过溶质的分子量大小 滤器截留分子量 cut offvalue 定义 筛选系数为0 1的物质分子量分子量超过此值的物质 90 以上被截留 不同透析膜的孔径 膜内表面的电镜照片 0 01 m 0 02 m 0 09 m 0 30 m 孔径 高流量 高截留分子量 蛋白分离器 血浆分离器 NotclearedforuseintheUnitedStates 各类细胞因子的分子量大小 大血脂 LDL HDL 分蛋白免疫球蛋白 IgG M A 子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质 Na K Ca Cl 子水份 H2O 血透 血滤 灌流 血浆置换 双重过滤 吸附疗法 各种血液净化技术清除的物质范围 CRRT主要方式 缓慢连续超滤 SCUF 连续性静 静脉血液滤过 CVVH 连续性静 静脉血液透析滤过 CVVHDF 连续性静 静脉血液透析 CVVHD 连续性高通量透析 CHFD 连续性高容量血液滤过 HVHF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 图片演示 图片演示 图片演示 图片演示 MPS 血浆分离器 静脉 废弃血浆 动脉 置换液 图片演示 HP 动脉 静脉 AdsorptionColumn 图片演示 目前透析技术存在的问题 非生理性 电解质 pH 清除溶质方式低钾 碱血症 低血糖 高钙 内毒素污染非等渗易发生透析中并发症 不适用于不稳定患者清除毒素有限 中大分子清除效果差 易发生远期并发症 CBP的主要优点 血浆渗透压稳定血流动力学稳定能清除炎症介质溶质浓度没有反跳为营养支持提供保障体温下降膜的生物相容性好 筛选系数高 吸附能力强 治疗剂量 一般情况下采用标准容量治疗在脓毒症 SIRS MODS等以清除炎症介质为主的情况下 提倡采用高容量或超高容量治疗 TMP 置换量不变情况下 TMP增加反映滤器通透性下降滤器压力降 血流量不变情况下 压力降增加反映滤器阻力增加 判断滤器凝血的指标 血液净化标准操作规程 2010版 适应症 肾脏疾病 非肾脏疾病 血液净化标准操作规程 2010版 重症急性肾损伤 AKI 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质 如AKI合并严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 外科术后 严重感染等 慢性肾衰竭 CRF 合并急性肺水肿 尿毒症脑病 心力衰竭 血流动力学不稳定等 适应症 非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征 MODS 脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热等 血液净化标准操作规程 2010版 适应症 CRRT无绝对禁忌证 但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血 特别是颅内出血 血液净化标准操作规程 2010版 禁忌症 血液净化标准操作规程 2010版 治疗时机的选择 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐 354 mol L 或尿量 0 3ml kg h 持续24小时以上 或无尿达12小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2 3倍 或尿量 0 5ml kg h 时间达12小时 即可行CRRT 选择模式 CVVHorCVVHD 弥散清除小分子物质更好 对流清除大分子物质更好 为了更好清除氮质代谢产物 选择透析模式 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CVVHDF有利于清除炎症介质 适用于脓毒症患者CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质 血液净化标准操作规程 2010版 应用CRRT模式选择 CRRT剂量 CRRT的治疗剂量35mL kg h 相当于IHD1 4Kt V d 血液净化标准操作规程 2010版 带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周 使用带涤纶环的长期导管 首选右颈内静脉 临时导管 颈内 锁骨下及股静脉双腔留置导管 右侧颈内静脉插管为首选 提倡在B超引导下置管 可提高成功率和安全性 血管通路 血液净化标准操作规程 2010版 抗凝方案 1 血液净化标准操作规程 2010版 抗凝方案 2 血液净化标准操作规程 2010版 抗凝方案 3 血液净化标准操作规程 2010版 抗凝方案 4 糖 浓度通常为100 200mg dl 无糖置换液可引起低血糖反应 高糖溶液可能引起高血糖症 不建议使用 血液净化标准操作规程 2010版 置换液 温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液 透析液加温 细菌学检查 必须使用无菌置换液 高通量透析可能存在反向滤过 应使用无菌透析液 电解质 原则上应接近人体细胞外液成分 根据需要调节钠 钾和碱基浓度 碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐 但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒 合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 采用枸橼酸抗凝时 可配制低钠 无钙 无碱基置换液 血液净化标准操作规程 2010版 置换液 钠135 145mmol L钾0 4mmol L氯85 120mmol L碳酸氢盐30 40mmol L钙1 25 1 75mmol L镁0 25 0 75mmol L 可加MgSO4 糖100 200mg dl 5 5 11 1 血液净化标准操作规程 2010版 碳酸氢盐置换液成份及浓度 推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路 首选股静脉置管 B级 推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方 B级 推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除 C级 推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT 不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路 C级 推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT 可采用普通肝素全身抗凝 并依据APTT或ACT调整剂量 E级 推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度 A级 推荐意见7 高出血风险患者 存在活动性出血 血小板2 APTT 60s或24h内曾发生出血者 CRRT建议局部抗凝 如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略 D级 推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后 宜尽早行RRT治疗 D级 定义早期RRT的指标 尿量 BUN Cr和时间 推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT D级 低频次的IHD是死亡的独立危险因素 每天接受IHD治疗的患者 其存活率显著高于隔天治疗患者 推荐意见10 重症患者合并ARF时 CVVH的治疗剂量不应低于35ml kg h B级 推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时 建议剂量不低于45ml kg h D级 推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 C级 推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 C级 推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时 可采用高治疗剂量 D级 推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗 B级 推荐意见16 横纹肌溶解患者 应尽早采取血液滤过治疗 C级 蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0 2g 大约10 15g day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1 5 2 5g kg d的蛋白 维持正氮平衡 RRT过程中可能出现电解质 酸碱紊乱 应定期监测 重症患者本身常存在应激性血糖升高 在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高