心外护理常规.doc

室间隔缺损围术期护理一、 概念室间隔缺损（ventricular spetal defect）是指室间隔在胎儿期因发育不全，在左右心室之间形成的异常交通，室间隔缺损引起血液自左向右分流，导致血流动力学异常二、 临床特点决定于缺损的类型及大小。（一） 小型缺损 患儿无症状，多在体检时意外发现。（二） 中型缺损 体循环流量减少，影响生长发育，患儿消瘦、乏力、多汗、气促、易患肺部感染和心力衰竭。（三） 大型缺损 婴儿期即出现心衰、肺水肿，患儿表现呼吸急促、吮乳苦难、苍白、出汗、肝脏增大，易患肺部感染。三、护理目标（一）病人在良好的状态下接受手术。（二）病人顺利度过围手术期，无并发症。（三）病人的父母了解病人目前的状态。四、护理问题（一）术前1、活动无耐力 与氧的供需失调有关。2、有成长发展改变的危险 与心脏结构与功能异常有关。3、有感染的危险 与肺充血有关。4、潜在并发症 心力衰竭、感染性心内膜炎。（二）术后1、有窒息的危险 与呼吸道阻塞有关。2、有体液不足的危险 与利尿剂的使用和入量过少有关。3、有感染的危险 与手术免疫屏障被破坏有关。4、潜在并发症 出血、心律失常。五、专科评估（一）术前1、观察患儿的生长发育 与同龄儿相比有无差异。2、活动状况 评估病人对目活动的耐受程度和适应性。3、有无并发感染。（二）术后1、各项生命体征是否平稳，电解质是否平衡。2、观察瞳孔、神志、瞳孔是否等大等圆，对光反应如何，全麻清醒后甚至是否清楚。3、全麻清醒后患儿是否合作，有无躁动。4、观察气管插管的位置，听诊双肺呼吸音，保持呼吸道通畅。5、伤口有无渗血，观察引流液的量及性质。六、护理措施（一）术前1、同心内直视术术前护理常规。2、让患儿安静休息，减少哭闹等不良刺激，减轻对心脏的负担。3、选择易消化营养丰富的食物。4、有肺动脉高压的患儿，每日间断吸氧23次，每次30分钟。5、注意保暖，预防感冒，有上呼吸道感染者必须控制感染后方可手术。（二）术后1、执行心内直视术术后护理常规。2、严密观察神志、瞳孔、表情、感觉、四肢活动，并记录，以便及早发现病情变化。3、婴幼儿呼吸道较小，容易被痰液和呕吐物堵塞，引起窒息，所以术后保持呼吸道通畅极为重要。定时吸痰，雾化吸入加强体疗，减少并发症。4、观察伤口有无渗血，引流管需1530分挤压一次，密切观察引流液的变化。5、婴幼儿对失血的耐受性差，术后及时补充输血。入量和性质根据血压、尿量、引流量、中心静脉压、肺毛细血管嵌压调整。6、术后选用低毒性的抗生素预防感染。7、早期下床活动时注意保护病人防止摔伤。8、为父母提供探视的机会，主动介绍病情。病情允许的情况下，可以让父母参与部分的护理活动，增加与患儿的接触机会，减轻焦虑。七、健康教育（一）参照心内直视术术前术后健康教育。（二）出院指导：术后的恢复对病儿今后的生长发育十分重要，病人和家长应了解以下问题1、了解心功能情况、所用药物的剂量、服用的时间、可能出现的副作用。2、活动量以不引起疲劳为宜。3、注意保暖，防止感冒。4、注意饮食的搭配，以营养丰富易消化的食物为宜。5、定期复查。八、急危重症的观察及护理（一）急性左心衰竭1、加强观察，表现为呼吸困难、发绀和咯泡沫痰时，应警惕急性肺水肿，需及时报告医师。2、遵医嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并吸出气管内分泌物。3、应用呼吸机辅助呼吸者，采用呼气末正压呼吸（PEEP）。（二）急性喉头水肿1、观察 一般发生在气管拔管后36小时，发病呈进行性加重。停呼吸机拔管后，若患儿出现呼吸增快、烦躁、出汗、吸气性呼吸困难。严重者可出现“三凹”征。有的患儿可出现喉鸣，血压先上升后下降。2、处理 在严密观察病情发展的基础上，给予雾化吸入，小剂量地塞米松静脉注射，同时尽量减少搬动儿童，备好气管插管包。中度喉头水肿经保守治疗无效者行气管切开术。危重者应急行环甲膜穿刺，以缓解缺氧的状态，然后再急行器官切开，按常规行气管切开护理。 风湿性心脏病一、 概念风湿性心脏病是指风湿病变侵害心脏瓣膜引起瓣膜增厚、卷曲、钙化及瓣下结构的改变，导致瓣膜狭窄和关闭不全。主要累及二尖瓣和主动脉瓣。也可侵犯三尖瓣。二、 临床特点（一） 心悸气促、活动受限。（二） 心脏增大、心音改变。（三） 心律失常（房颤多见）。（四） 可伴发左房血栓。三、 护理目标（一） 患者术后生命体征平稳、症状改善或消失，无并发症。（二） 抗凝药物的剂量应用适当。患患者能掌握其副作用。四、 护理问题（一） 活动无耐力 与心功能不全有关。（二） 气体交换受损 与机械性通气有关。（三） 有体液不足的危险 与术中出血过多有关。（四） 潜在并发症 心输出量减少、电解质紊乱、心包填塞、 心律失常、血栓形成。五、 专科评估（一） 患者心功能状况。（二） 心电监护的各项指标、生化检验结果、呼吸状态、气管插管位置、双肺呼吸音、有无缺氧症象。呼吸机工作是否正常，各项参数是否适宜。（三） 肢端皮肤色泽、温度、湿度、观察瞳孔、神志、肢体感觉和主动运动、注意有无血栓形成和栓塞的表现。（四） 患者对抗凝治疗是否熟悉、活动和康复训练是否按计划实施。六、 护理措施（一） 常规护理 见体外循环心内直视术护理。（二） 专科护理1、 术前护理 同体外循环心内直视术术前护理，并向患者及家属阐明抗凝知识及重要性。2、 术后护理（1）重视凝血酶原时间的检查。（2）观察心衰改善的程度 每日检查肝脏大小，腹围及下肢水肿缓解情况并作标记，每日早晚听心脏，发现异常心音或出现新的杂音，应考虑人工瓣膜失灵。（3）抗感染的护理 按时、按量使用抗生素，加强口腔护理，进行各项护理操作遵循无菌原则。（4）抗凝的护理瓣膜置换术后必须抗凝治疗，置换机械瓣者需终身服用抗凝剂（华法令）。a、术后拔除心包、纵膈引流管后观察两小时无出血征象，按医嘱定时、定量服用抗凝剂。其用量据凝血酶原时间来定，要求凝血酶原时间维持在正常值的1.52倍。b、注意抗凝剂过量征象：如血尿、鼻衄、皮下出血、月经过多、大便隐血等。若出现以上症状，应暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服用。c、观察有无血栓形成和血塞的表现，注意神志、瞳孔、四肢活动情况，发现异常及时与医生联系，以便调整抗凝剂的用量。（三） 病情观察 持续心电监护，密切观察心律、心率、血压、中心静脉压、尿量、体温变化。注意皮肤色泽、温湿度、动脉搏动、口唇、甲床及神志、瞳孔情况，如有异常，及时通知医生处理。七、健康教育（一） 华法令的用法及不良反应。（二） 定期随访 出院后每两周来院复诊一次，三个月后没四周一次；若凝血酶原时间不稳定，仍每周一到两次测凝血酶原时间。（三） 休息 出院后休息半年，避免活动量过大和劳累，以不心慌气短为宜。（四） 饮食 营养丰富，高维生素，低盐，少吃或不吃富含维生素k的食物，如菠菜、白菜。（五） 按医嘱服用强心剂和利尿剂，避免服用影响凝血酶原时间的药物。（六） 如有不良反应，及时就诊。八、急危重症的观察及护理（一） 心律失常1、 心律失常早期应酌情休息，严重的心律失常应绝对卧床休息。2、 向病人详细讲解监护对心律失常诊断和治疗的指导意义，消除病人的陌生感和恐惧感。3、 建立静脉通路，以方便用药。4、 鼻导管吸氧，24升/分。（二） 心力衰竭见其护理措施。（三） 低心排综合征1、 观察注意患者有无血压低，尿量少、中心静脉压高，呼吸急促，心率快，皮肤湿冷，烦躁不安等症状。密切监测血压，中心静脉压，尿量等指标以及血气、钾、钠、氯的变化，维持水电解质酸碱平衡；保持心包、纵隔引流管通畅，观察其引流量、性质、并及时记录。2、 处理（1）如为血容量不足，应补充血容量，应用升压药，保持液路通畅，液路标志鲜明。据血液动力学变化，调节药物用量。注意保暖和做好皮肤护理。（2）如为心包填塞引起的低心排，迅速行心包穿刺明确诊断，准备吸引装置、开胸包和照明设备等，行紧急剑突下开胸探查术。积极作好配合。 法洛氏四联症围术期护理 一、 概念 法洛氏四联症包括室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚，是临床上最常见的紫绀性心脏病。二、 临床特点 紫绀、喜蹲踞、杵状指（趾）、生长发育与不良。气促和呼吸困难。三、 护理目标帮助病人安全渡过围手术期，配合医师获得手术成功。四、 护理问题（一） 活动无耐力 与机体长期缺氧有关。（二） 心输出量减少 与心律失常引起组织灌注不足有关。（三） 有电解质紊乱的危险 与手术创伤引起体液丢失和内环境紊乱有关。（四） 恐惧与不熟悉环境和担心治疗效果有关。五、 专科评估（一） 评估心功能情况和对目前活动的耐受程度及适应性。（二） 生命体征平稳 全麻清醒后病人情况好转，心功能正常，呼吸道通畅，心脏杂音消失，术后伤口渗血和心包、纵膈引流液的情况和量。（三） 术后体疗 恢复期能否配合体疗护理，减少术后并发症。六、 护理措施（一） 常规护理 见体外循环心内直视术护理（二） 专科护理1、术前护理（1）吸氧，为避免病人严重缺氧，提供其吸氧，氧流量46L/min,每日23次，每次20到30分钟。（2）改善微循环，纠正组织严重缺氧，必要时遵医嘱输注改善微循环的药物，如低分子右旋糖酐等，并嘱病人适量多饮水。（3）保暖，预防呼吸道感染。2、术后护理（1）术后注意生命体征的观察，法洛氏四联症患者的静脉压可略高于正常值1.52kpa左右。监测各项指征在正常范围，严防低心排的发生。（2）注意血气分析和钾、钠、氯的监测。准确记录尿量，了解肾功能及水电解质酸碱平衡情况。以便协助医师及时调整治疗方案。（3）观察伤口有无渗血、皮下淤血，警惕DIC的发生。七、健康教育（一）注意休息，可从事力所能及的活动，预防上呼吸道感染。（二）按时服药，定时复诊。八、急危重症的观察和处理低心排综合征 见风湿性心脏病。血管外科护理常规术前护理一、完善术前检查，了解集体的功能状态1、心血管功能检测：常规检测血压、血脂，ECG、心脏运动试验、心脏彩超，必要时可行心脏核素扫描及心脏冠状动脉造影。2、肝肾功能检查：尿常规、血BUN、Cr、同位素肾图、肾盂造影及肝脏功能检查。3、呼吸功能检查：胸片、肺功能及血气分析。4、凝血功能测定：出凝血时间、纤维蛋白原定量、血浆部分凝血酶原测定。5、其他：血型、血常规、便常规以及血糖、尿糖。二、做好病人的术前准备1、做好病人的术前准备，提高病人对手术的耐受力；2、对营养不良的病人术前应注意补充高蛋白、高热量、高维生素的低脂饮食，改善其营养状况;3、对心功能差、有糖尿病的病人应注意饮食指导并给予药物治疗；4、对糖尿病病人及时进行血糖监测；5、指导病人进行床上排尿、排便功能锻炼，以适应术后床上生活；6、对下肢缺血的病人要指导病人进行有规律的下肢功能锻炼，以改善下肢的血液循环；7、对于吸烟的病人要鼓励教育病人戒烟；8、教会病人有效的卧位咳嗽，吸痰方法；9、帮助病人掌握肌肉收缩运动的方法，以防术后发生静脉血栓形成。三、协助病人调整术前心理1、了解病人对手术存在的不同心理障碍（焦虑、畏惧、悲哀）；2、讲解不良情绪、不良心境对神经内分泌的系统的影响，导致机体免疫力下降带来的危害；3、尽量安排病人和手术恢复期良好的病人同住，以增加病人之间的良性沟通；4、要注意家属与病人之间的关系是否融洽；5、在病人接受造影和手术的前一天可以放松陪住的要求，尽可能安排病人住小房间以确保病人术前良好的个人空间不被打扰，保证优质的睡眠。四、皮肤的准备1、血管外科的手术切口多属于清洁切口，备皮时应注意避免损伤皮肤。2、不同手术备皮范围：五、血管造影护理1、皮肤准备：术前询问医生造影的穿刺部位，备皮时如发现局部有毛囊炎、皮炎等应及时与医生联系另选穿刺点。2、碘过敏试验：（皮肤涂碘剂、口服碘剂、静脉注射30%泛影葡胺1ml），静脉注射时应备好抢救药品如肾上腺素等。3、术日晨禁食不禁水不禁药，可以喝一些牛奶。4、造影当日8点前夜班准备好病历和镇静剂。晾白开水，备术后饮用，标记动脉搏动点。5、造影后患肢制动68小时，不能弯曲，注意观察穿刺部位有无渗血、血肿形成、造影剂迟发过敏反应，肢体远端血运情况，如动脉搏动，皮温，皮色及感觉情况。（术后两小时内15分钟记录一次）6、术后如无胃肠道反应可进食，多饮水，记录24小时的每一次尿量。7、术日晨留尿、验血常规、抽血查肾功。六、手术前的其他准备1、术前药敏试验：术前应做普鲁卡因、抗身素过敏试验。2、术中有可能损伤肠系膜血管或消化道的病人应作肠道准备，术前三天进流食，口服抑制肠道细菌的抗生素及缓泻剂，术前一日晚和术日晨行清洁洗肠，术日晨留置尿管。3、全麻病人术日晨留置尿管。4、所有病人术前8小时禁食，术前4小时禁水。术后护理一、 体位：1、麻醉术后执行麻醉术后护理；2、所有静脉手术、静脉动脉化或截肢手术的病人术后需将肢体远端抬高于心脏2030cm；3、血管移植手术病人麻醉期过后应取平卧位或低半卧位，避免关节过曲、挤压、扭曲血管，避免剧烈活动。二、心功能监测：随时监测病人血压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度的情况。三、注意观察：1、注意观察引流、切口情况，监测各种引流液的性质、颜色及量；2、注意有无活动出血，记录每小时尿量；3、注意下肢有无缺血性剧痛，观察其颜色、温度、末梢动脉波动情况；警惕末梢动静脉血栓所致局部坏死；4、警惕有无血栓形成或动脉栓塞。四、术后并发症的护理：1、血栓形成：血栓形成是血管手术后常见的并发症，其原因为血管内膜损伤；血流缓慢；血液高凝状态；吻合口狭窄;移植血管扭曲；输出道狭窄；阻塞；伤口感染；输库存血及吸烟等，护理上应注意：术前了解病人血管造影显示的病变远端血管通畅情况；少输或不输库存血；术后保持正确的卧床体位；合理应用抗凝药，检测相关的化验指标；鼓励病人进行床上肌肉伸缩活动及早期离床活动2、出血 术前了解病人凝血化验的各项指标；术后首次使用抗凝药的时间应遵医嘱，以免短时间内重复使用抗凝药；术后精确计算抗凝药量，准确、定时、定量给药；注意观察引流管内引流液颜色、量，注意伤口有无渗血；伤口少量出血时可局