病历书写.ppt

课件汇总 刘亚娟密云教学医院课件参与 段淑霞延庆教学医院莫华怀柔教学医院黄伟良乡教学医院 第一讲门诊及住院病历书写 患者 男 57岁 因 突发一过性意识丧失3分钟 至神经内科就诊 患者既往无慢性疾病史 近一月有类似发作3次 体格检查无特殊 心电图 头颅CT检查结果基本正常 就诊医师口头建议患者住院进行详细检查 患者拒绝 就诊医师当时没有认识到病情的突发性和严重性 没有将病情及可能出现的突发情况在病史上书面告知患者 拒绝住院也没有让患者签字 结果 患者在就诊结束后回家途中 突发神志不清 再次送到医院抢救时 已呼吸 心跳停止 目的要求 一 掌握门诊病历的书写规范二 熟悉住院病历书写规范三 熟悉首次住院病程的规范格式四 熟悉各种病历完成时间的要求 概述 病历 是医务人员根据问诊 体格检查 实验室和其他检查资料 文字 符号 图表 病理切片等 经过归纳 分析 整理 按照规定的格式而写成的它反映了疾病发生 发展 转归和诊疗情况的全过程 是临床医生进行正确诊断 抉择治疗和制定预防措施的科学依据 病历的重要性 1 教学与科研提供重要的基本资料2 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据3 作为健康保健档案和医疗保险依据4 医院管理 医疗质量和业务水平的反映 病历的基本要求 内容真实 记录及时格式规范 项目完整描述精炼 用词恰当字迹工整 清晰可辨审阅严格 修改规范法律意识 尊重权利 第二部分 如何写好门诊病例 门诊病历书写要求 门 急 诊病历首页内容 患者姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 使用通用门诊病历时 记录就诊时间及就诊医院 就诊科室 儿科患者 意识障碍患者 创伤患者及精神病患者需注明陪伴者姓名及关系在其他医院所做检查 需注明医院名称及时间 初步诊断 诊断医师签名写于右下方 处理措施写在左下方 包括休假 诊断证明等 法定传染病应注明疫情报告情况 门诊病历书写要求 复诊病历记录内容 病史 病情变化 疗效体格检查 变化 新发现辅助检查结果诊断 治疗处理意见医师签名与前次病种不同的复诊患者 应视作初诊患者 门诊病历书写内容 初诊病历记录内容 主诉现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征辅助检查结果诊断处理措施医师签名 主诉 定义 患者就诊的主要症状或体征 持续的时间 起病到就诊的时间 主诉三要素 部位 主要症状 时间 主诉书写要求 一 1 简明扼要 两句话 20字2 有明确的意向性 可指向某系统的疾病如 咳嗽 咳痰3个月 咯血2天3 不用诊断用语 不能用病名代症状慢性阑尾炎五年 加重二小时4 能反应病情的急 缓持续时间为1h 急性持续时间为20年 慢性5 要用医学术语 不照搬患者的言词跑肚拉稀起包脑袋痛 主诉书写要求 二 特殊情况 1 病情不连续性 20年前发现心脏杂音 近2周出现气促 浮肿 发现心脏杂音20年 气促 浮肿2周 2 诊断明确 为行特殊治疗 3 患者如无症状 可用 体检发现右上肺肿块3天体检发现血压高1年 现病史要求 起病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状记载与鉴别诊断有关的阴性资料诊疗经过一般情况 现病史具体要求 复习现病史概念1 起病情况 起病日期 缓急2 可能的原因及诱因3 主要症状的系统描述 包括症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素4 病情发展与演变1 好转 通过治疗后2 间歇性 时好时坏 3 逐渐加重 现病史具体要求 5 伴随症状 主要症状的同时又出现其他症状 这往往是鉴别诊断的依据6 诊疗经过 1 病后曾在何时 何地就诊 作过何种检查 诊断结果如何 2 作过什么治疗 药名 剂量 途径 疗效 有无不良反应 举例 主诉 阵发性胸痛1天请围绕主诉询问现病史起病情况 时间 前驱症状 可能的病因 诱因主要症状的特点 部位 性质 疼痛持续时间 程度 有无放射 加重缓解的因素症状的变化及新近出现的症状伴随症状记载与鉴别诊断有关的阴性资料诊疗经过 何时何处就诊 诊断 治疗 药物名称 剂量 效果 现病史书写注意事项 与之有关的病史年代久远亦应记录两个不相关的未愈疾病 分段或综合描述意外事件或可能涉及法律责任的要客观记录层次清晰 尽可能反应疾病的发展和演变病史描写要与主诉保持一致 门诊病历书写 门诊病历书写 处理措施内容 饮食生活注意事项药物治疗 药名 剂量 用法证明或休假复诊时间 复诊时注意事项不适随诊 第三部分 住院病历的书写 住院病历的格式 一般资料姓名职业性别住址年龄入院时间婚姻记录日期民族病史叙述者籍贯可靠性 时间 24小时内完成 6小时补记记录 各项记录应注明年 月 日 时内容 客观 真实 准确 完整 重点突出 层次分明 数字一律用阿拉伯数字书写 疾病诊断 手术 各种治疗操作的名称书写和编码应符合 国际疾病分类 的规范要求 住院病历书写要求 住院病历书写要求 可分为入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 住院病历具体要求 一 现病史1 起病情况 起病日期 缓急2 可能的原因及诱因3 主要症状的系统描述 包括症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素 住院病历具体要求 4 病情发展与演变1 好转 通过治疗后2 间歇性 时好时坏 3 逐渐加重4 加剧 如肺结核 慢性 肺气肿 有轻度呼吸困难 如突然呼吸困难加剧 胸痛 要考虑有自发性气胸的可能 心绞痛患者 本次发作加剧 持续时间长 要考虑心梗的可能 住院病历具体要求 5 伴随症状 主要症状的同时又出现其他症状 这往往是鉴别诊断的依据6 诊疗经过 1 病后曾在何时 何地就诊 作过何种检查 诊断结果如何 2 作过什么治疗 药名 剂量 途径 疗效 有无不良反应 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 7 病后一般情况的变化 饮食 大小便 睡眠 体力 体重的变化 咯血 发热等不能放在此处描述 住院病历具体要求 二 既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 三 个人史 婚育史 月经史 家族史 1 个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 2 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 3 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 住院病历具体要求 四 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 住院病历具体要求 五 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 六 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 七 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 八 书写入院记录的医师签名 首次住院病程记录要求 时间 6小时内完成内容 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 首次病程中容易出现的问题 1 现病史不精练 照搬病历2 分析内容未针对主要矛盾3 诊疗计划不具体 日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但应有经治医师签名 书