原发性高血压 药物组合.doc

原发性高血压1， 定义：原发性高血压是一种以体循环压力增高为主的综合征。2， 流行病学：我国患者约1亿人，北方多于南方，沿海多于内地，城市高于农村，高原多于平原。男女发病率差距不大，脑力劳动者多于体力劳动者。3， 病因：遗传因素；饮食（高钠，低钾，高蛋白质，饮酒），精神刺激，噪音，体重，避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。4， 诊断标准：收缩压140mmHg，和/或舒张压90mmHg.注意该诊断需要在未服用降压药物的情况下2次或者2次以上非同日多次血压测定所得的平均值。5， 分级：一级高血压140-159/90-99mmHg，二级高血压160-179/100-109 mmHg，三级高血压180/110 mmHg.6， 正常血压：收缩压130和舒张压85；理想血压：收缩压120和舒张压80.7， 单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，和舒张压90mmHg.8， 靶器官：心脏，脑，肾脏，视网膜。9， 危险分级：分为低危、中危、高危、极高危四种，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为：30%。危险因素：年龄：男性大于55岁，女性大于65岁；吸烟；胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄男性小于55岁，女性小于65岁）10， 并发症：（1），高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜（金各）细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等引起，使得小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升。在各期高血压均可出现。症状：头痛，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，心悸，气急，视力模糊。（2），高血压脑病：过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多而引起脑水肿。症状：严重头痛，呕吐，意识障碍，精神错乱，甚至昏迷，局灶性或全身性抽搐。（3），脑血管病：脑出血，脑血栓，TIA，腔隙性脑梗塞。（4），心力衰竭。（5），慢性肾功能衰竭。（6），主动脉夹层：血压过高，致使血液渗入主动脉壁夹层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离。11， 治疗原则：一，个体化用药；二，用药时，从小剂量开始，并根据血压高低及时调整剂量；三，高血压二级以上者应坚持终生服药；四，老年人高血压者，血压不能下降过低或者过快；五，睡前2小时内一般避免服用降压药；六，注意结合运动疗法和饮食疗法等；七，中医以平肝潜阳为治疗方法。12， 常用降血压药：一线降血压药有五种类型，利尿药，受体阻滞剂，血管紧张素酶转换剂（ACEI），钙通道阻滞剂（CCB），1受体阻滞剂。13， 利尿剂类：药理：通过排钠利尿，从而减少血容量，达到降血压的效果。特点：1，可以显著增强其他降压药的疗效；2，可引起脂类以及糖代谢的异常；3，近年来常采用小剂量给药；4，主要作用于髓襻升支的强效利尿药，如：呋塞米，布美他尼，因其起效快作用强，只用于高血压急症。常用药物四种：氢氯噻嗪12.5-25mg，PO，QD/BID. 氢氯噻酮12.5-25mg，PO，QD.螺内酯20mg，QD.吲哒帕胺2.5mg，QD.14， 受体阻滞剂类：药理：通过阻断受体，从而减慢心率，使心排出量减少，从而降低血压。特点：1，种类繁多；2，对心肌梗死患者有明确的心脏保护作用，所以对心肌梗死合并高血压的患者是首选药物；3.用量个体差异大，临床必须从小剂量开始，灵活调整用量。常用药物：普萘洛尔（心得安）：10-30mg,PO,TID.噻吗洛尔（噻吗心安）：5-10mg,PO,BID/TID.纳多洛尔：每天总量40-240mg，PO.比索洛尔（康可）：每天总量2.5-20mg,PO.美托洛尔（倍他乐克）：每天总量50-100mg,PO.阿替洛尔（氨酰心安）：每天总量25-100mg,PO.15， ACEI类：药理：抑制血管紧张素II，从而减少血管收缩，降低血压。特点：1，各种ACEI类药物降压作用并无明显差别；2，ACEI类与利尿剂合用能明显增加降压作用；3，特别适用于高血压伴收缩功能下降的心力衰竭患者；4，适用于合并有糖尿病的患者，因为可以降低糖尿病肾病的进程；5，慢性肾功能不全的患者忌用，会引起肾功能的恶化。6，适用于心衰患者；7，这类药物几乎没有明显的副作用。卡托普利：12.5-25mg,PO,BID/TID伊那普利：10-30mg,PO,最大量20-40mg.贝那普利：10mg,PO.培哚普利：4-8mg,PO.氯沙坦：25mg,PO,BID.缬沙坦：80-160，PO,QD.12.钙通道阻滞剂：药理：阻滞钙离子内流和细胞内钙离子移动，使心肌收缩力减轻，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。特点：作用迅速，疗效稳定，适合各期高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压。硝苯地平控释片（拜心通）：20mg,PO,QD.尼群地平：20-40mg,PO.氨氯地平（络活喜）：5mg,PO.维拉帕米：120-360，分三次口服。16， 13. 1受体阻滞剂：药理：阻滞血管平滑肌突触后膜的1受体，舒张小动脉、小静脉，从而降低外周阻力而降低血压。特点：1.不影响糖代谢，2，改善脂代谢，3，减轻前列腺增生患者的排尿困难症状，4，不良反应为直立性低血压，故老年人慎用。哌唑嗪：0.5-1mg,PO,BID/TID.17， 有效的联合用药方法：1， 利尿剂+ACEI2， CCB+受体阻滞剂3， CCB+ACEI4， CCB+ACEI+利尿剂14，轻度高血压：基本方案：选择一种温和、不良反应少的降压药口服，必要时将2种药合用（采用小剂量），一般选用硝苯地平控释片或尼群地平，必要时加用小剂量利尿药。处方举例：1， 吲哒帕胺2.5mg，QD（轻度高血压首选药物）2， 硝苯地平控释片（拜心通）：20mg,PO,QD（方便）3， 尼群地平 10mg,PO,BID+氢氯噻嗪 25mg,PO,QD（剂量小，副作用少能长期应用，价格低廉）15， 中度高血压：基本方案：选择两种不同类型的一线降压药合用，常用方案：方案一：ACEI+利尿药方案二：钙通道阻滞剂+利尿药方案三：ACEI+钙通道阻滞剂方案四：ACEI+扩血管药处方举例：a) 培哚普利 4mg,PO,QD+吲哒帕胺 25mg,PO,QDb) 氨氯地平 5mg,PO,QD+氢氯噻嗪 25mg,PO,QDc) 培哚普利 4mg,PO,QD+氨氯地平 5mg,PO,QD注明：以上的药物都能用同类药物进行代替。16， 重度高血压：基本方案：选择三种或三种以上不同类型的强效降压药合用。常用方案：方案一：ACEI+利尿药+受体阻滞剂方案二：钙通道阻滞药+利尿药+受体阻滞剂方案三：ACEI+利尿药+钙通道阻滞药方案四：ACEI+利尿药+扩血管药处方举例：培哚普利 4mg,PO,QD+氨氯地平 5mg,PO,QD+呋塞米 20mg,PO,BID注：1，必要的时候可以采取四联；2，开始时可以使用强效利尿药呋塞米，血压控制后改用作用温和的氨氯噻嗪。17， 完整的处方书写长期医嘱：内科常规护理二级护理低盐、低脂饮食（药物选择）临时医嘱：肾功能血电解质血脂空腹血糖心电图心脏三位片眼