糖尿病肾病诊治.ppt

糖尿病肾病诊治 李爱荣 糖尿病肾病是一个综合征持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高 概述 发病机制 多个系统的不同基因多态性持续性高糖肾脏血流动力学改变细胞因子 生长因子 趋炎症反应物质氧化应激 诊断 需综合分析 全面评价 主要包括 临床病理免疫病理分析并发症 DM病史数年 常在6 10年以上 出现持续性微量白蛋白尿 UAE20 200 g min或30 300mg 24h 24小时白蛋白总量是金指标 随机尿样应作白蛋白 肌酐比值 ACR ACR意义相当于AER 敏感性90 特异性84 阈值 男性2 5mg mmol 女性3 5mg mmol 早期糖尿病肾病的诊断 T1DM 青春期后出现尿蛋白 合并视网膜病变 80 确诊T2DM 出现尿蛋白 合并典型神经病变 特别是体位性低血压 有利诊断T2DM 伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断肾影缩小相对出现晚高血压难控制且对盐特别敏感贫血出现较早 糖尿病肾病发生发展的危险因素 高血压蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性 高血压 1型糖尿病主要是舒张压升高 1型糖尿病10年时高血压发生率5 20年30 40年70 无糖尿病肾病者几乎不发生高血压 伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者 且随蛋白尿增多而增高 2型糖尿病主要是收缩压升高 诊断时40 已有高血压 且半数无白蛋白尿 血压高与GFR下降速度密切相关 MDRD研究 血压越低下降速度越慢 肾自身调节血流和压力的能力受损 全身血压直接传递至肾小球内 蛋白尿 蛋白尿促进肾病进展 MDRD REIN研究 伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍 BMJ 1987 294 1651 控制蛋白尿的阈值为0 6g 24h KI 2001 59 702 降蛋白尿越快越好 REIN研究 Lancet 1999 354 352 肥胖 肥胖病人伴有继发性FSGS 其中50 发展至ESRD 服ACEI后6 12月有降蛋白尿作用的逃逸现象 且与体重增加有关 Praga对肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻性随机对照研究 其中半数为2型糖尿病 用低热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的4 1 3 尿蛋白减少30 GFR稳定 保持原有饮食习惯者蛋白尿增加 GFR降低 HbAlc 将HbAlc控制在7 0 比7 9 可明显降低微血管病的危险性 高脂血症 增加周围血管阻力降低心排血量损害内皮细胞功能LDL 130mg dl开始治疗 目标值 100mg dl1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平与糖尿病进展有关 多因素分析未能证实 吸烟 有报告吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降 预防 一级预防 治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病人二级预防 治疗具有发生糖尿病肾病的高危险因素 如微量白蛋白尿病人三级预防 已有糖尿病肾病防止或延缓发展至ESRD 一级预防 控制血压目标 血压正常偏高者135 85mmHg比120 80mmHg发生终末期肾衰危险性高两倍血压超过130 85mmHg开始使用降压药 JointNationalCommittee JNC提出 血糖控制的目标值 空腹血糖FPG 6mmol L餐后2h血糖PPG 7 8mmol L糖化血红蛋白HbA1C 7 最好达6 5 或以下 二级预防 美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗标准 伴有白蛋白尿者 选用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿 无论有无高血压 首选ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首选ARB对一类药物不能耐受时 可换另一类药物 控制蛋白尿对血压高的2型糖尿病伴微量白蛋尿病人 一年内ACEI治疗效果优于长效双氢吡啶类CCB 4年后二者的效果相同 三级预防 低蛋白饮食低蛋白饮食 0 8g kg d 可明显降低尿蛋白的排泄率 延缓肾衰进展 OR0 56 95 CI 0 40 0 77 血脂控制 调脂治疗目标 ADA LDL C1 15mmol L 男 1 40mmol L 女 TG 1 7mmol LTC 5 2mmol L 药物治疗 降低LDL C首选 HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 次选 胆碱结合树脂或非诺贝特提高HDL C 降低TG考虑选用贝特类和 或他汀类 烟酸相对禁忌 ADA DiabetesCare 1999 22 S56 S59 预后 出现持续性蛋白尿后自然病程为5 7年 目前病程的中位数为16年 4 21年 35 死于ESRD 糖尿病肾病的中医药治疗 糖尿病肾病相当于中医水肿 关格等范畴 糖尿病肾病在临床以尿浊 水肿 眩晕等为特征 若不能及时有效的控制病情会发展为终末期的肾功能衰竭 中医药治疗对预防和延缓糖尿病肾病的发展有显著且确切的疗效 病因病机 糖尿病肾病为素体肾虚 糖尿病迁延日久 耗气伤阴 五脏受损 兼夹痰 热 郁 瘀等致病 发病之初气阴两虚 渐至肝肾阴虚 病情迁延 阴损及阳 伤及脾肾 病变晚期 肾阳衰败 浊毒内停 或见气血亏损 五脏俱虚 辨证论治 气阴两虚证症状 尿浊 神疲乏力 气短懒言 咽干口燥 头晕多梦 或尿频尿多 手足心热 心悸不宁 舌体瘦薄 质红或淡红 苔少而干 脉沉细无力 治法 益气养阴 方药 参芪地黄汤 沈氏尊生书 加减 党参 黄芪 茯苓 地黄 山药 山茱萸 牡丹皮 肝肾阴虚证症状 尿浊 眩晕耳鸣 五心烦热 腰膝酸痛 两目干涩 小便短小 舌红少苔 脉细数 治法 滋补肝肾 方药 杞菊地黄丸 医级 加减 枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮 气血两虚证症状 尿浊 神疲乏力 气短懒言 面色淡白或萎黄 头晕目眩 唇甲色淡 心悸失眠 腰膝酸痛 舌淡脉弱 治法 补气养血 方药 当归补血汤 兰室秘藏 合济生肾气丸 济生方 加减 黄芪 当归 炮附片 肉桂 熟地黄 山药 山茱萸 茯苓 牡丹皮 泽泻 脾肾阳虚证症状 尿浊 神疲畏寒 腰膝酸冷 肢体浮肿 下肢尤甚 面色白光白 小便清长或短少 夜尿增多 或五更泄泻 舌淡体胖有齿痕 脉沉迟无力 治法 温肾健脾 方药 附子理中丸 太平惠民和剂局方 合真武汤 伤寒论 加减 附子 干姜 党参 白术 茯苓 白芍 甘草 兼证 水不涵木 肝阳上亢证症状 兼见头晕头痛 口苦目眩 脉弦有力 治法 镇肝熄风 方药 镇肝熄风汤 医学衷中参西录 膀胱湿热症状 兼见尿频 急迫 灼热 涩痛 舌苔黄腻 脉滑数 治法 清热利湿 方药 八正散加减 太平惠民和剂局方 反复发作 迁延难愈 无比山药丸加减 太平惠民和剂局方 血尿合用小蓟饮子 济生方 血瘀证症状 舌色暗 舌下静脉迂曲 瘀点瘀斑 脉沉弦涩 治法 活血化瘀 方药 除主方外 宜加桃仁 红花 当归 川芎 丹参等 变证 浊毒犯胃证症状 恶心呕吐频发 头晕目眩 周身水肿 或小便不行 舌质淡暗 苔白腻 脉沉弦或沉滑 治法 降逆化浊 方药 旋覆代赭汤 伤寒论 加减 旋覆花 代赭石 甘草 党参 半夏 生姜 大枣 加减 呕恶甚加吴茱萸 黄连 溺毒人脑证症状 神志恍惚 目光呆滞 甚则昏迷 或突发抽搐 鼻衄齿衄 舌质淡紫有齿痕 苔白厚腻腐 脉沉弦滑数 治法 开窍醒神 镇惊熄风 方药 菖蒲郁金汤 温病全书 送服安宫牛黄丸 水气凌心证症状 气喘不能平卧 畏寒肢凉 大汗淋漓 心悸怔忡 肢体浮肿 下肢尤甚 咳吐稀白痰 舌淡胖 苔白滑 脉疾数无力或细小短促无根或结代 治法 温阳利水 泻肺平喘 方药 葶苈大枣泻肺汤 金匮要略 合苓桂术甘汤 金匮要略 加减 葶苈子 大枣 茯苓 桂枝 白术 甘草 附子 干姜 中药保留灌肠 糖尿病肾病后期脾肾衰败 浊毒潴留 上犯脾胃 出现严重胃肠道症状 可用中药灌肠治疗 例如以生大黄 淡附片 丹参 蒲公英 煅牡蛎等 水煎浓缩至100 200ml 高位保留灌肠 每日1 2次 适用