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文档简介
一例液体渗漏的PDCA循环分析 案例回顾 7月17日 新生儿病室 N班护士接班时发现 6床 之女 头部液体渗漏致穿刺部位周围皮肤肿胀约3cm 4cm 立即拔出留置针后发现穿刺点有一0 5cm 1cm水泡 当班护士立即更换手背重新穿刺输液 并给予酚妥拉明湿敷等相应应急处理 事件调查 What 液体渗漏When 7月17日夜班12点Where 新生儿室Who P班护士How 液体输注过程中发生渗漏后续处理 发生渗漏后 未报告 按药物外渗流程作应急处理 鱼骨图分析 找真因 找到真因 标准化
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