重症胰腺炎诊疗课件

重症急性胰腺炎的诊疗 杨荣利 病例沙某某 男 64岁 主诉 持续性上腹痛1天伴 腰背部放射痛 现病史 1天前进食烤肉及饮酒出现腹痛 位于上腹部 伴恶心呕吐1次 查体 上腹部压痛 无反跳痛肌紧张 辅检 CT 急性胰腺炎 脂肪肝 我院急诊 淀粉酶 448U L 脂肪酶 2256WBC17 4 10 9 LN89 5 Acutepancreatitis AP isanacuteinflammationofpancreascausedbyavarietyoffactors characterizedbyautodigestionofacinarcells releaseofpancreaticenzymesandanumberofmediators leadingtocongestion edemaornecrosisofpancreasandmaydevelopsystemicsymptomsandorganfailure Itmayalsoendinchronicpancreatitis 治疗经过 入院后常规禁食水 补液抑酶对症支持治疗 患者出现腹泻 高热 间断呼吸不畅 血钙降低 Ca1 97mmol L CT提示肾周围炎 腹腔积液 考虑重症胰腺炎 转入我科重症监护治疗 转入我科后 规范治疗 患者出现黄疸 总胆红素 104mmol L 直接胆红素 82mmol L 考虑梗阻性黄疸 复查CT提示腹腔积液 全院会诊后决定行肝下腹穿引流 肝下引流出褐色混浊液体510ml 右腹腔引流出150ml清亮液体 患者穿刺引流后后体温逐渐下降 患者及家属要求出院 病因的诊断 胆源性急性胰腺炎 奥地氏括约肌功能 酒精性暴饮暴食 高蛋白高脂肪饮食代谢性 如高脂血症 高钙血症 孕妊等药物性感染性缺血性外伤性 临床分类轻型急性胰腺炎 有胰腺的水肿充血 少量渗液重型急性胰腺炎 有胰腺及胰周组织的坏死 出血 体征严重 腹水或腹部包块 可并发一个或多个脏器功能障碍 腹穿 B超及增强CT对诊断有很大帮助 APACHE 评分在8分以上 BalthazarCT分级在5分以上 诊断 Ranson予后判断标准 48小时内 入院时1 年令大于55岁 2 白细胞 16 10 L 3 血糖 11 2mmol L 200mg dl 4 乳酸脱氢酶 LDH 350Iu L 5 谷草转氨酶 GOT 250u L 诊断 诊断 入院后48小时内6 血红蛋白下降 10 7 非蛋白氮 BUN 1 79mmol L 5mg dl 8 血钙4mmol L 4mEq L 11 估计体液丢失量 第三简隙 6L APACHE 评分 急性生理和慢性健康评估 12项生理指标和6项年令和各器官功能情况 每项0 4分 总分越高病情越重 8分以上定为重症 10分 死亡率2 5 20分 10 20 30分 49 55 35分 53 80 40分以上 100 诊断 BalthazarCT分级 胰坏死分 严重指敉CTA级 正常胰腺 0分B级 胰肿大 质不均 少量积液 1分C级 胰肿胀 边不规则 质很不均 2分D级 胰蜂窝状 肿胀明显 胰周炎症 3分E级 广泛坏死 胰周坏死和广泛积液 4分坏死无 0分1 3 2分1 2 4分 1 2 6分 重症急性胰腺炎病程分期 1 急性反应期 自发病后两周左右 常有休克 呼衰 肾衰 脑病等并发症 2 感染期 2周 2月左右 胰及胰周坏死组织发生感染 波及全身细菌感染 晚期可伴发深部真菌感染 如不能控制则发展到脓毒血症 多器官功能衰竭 3 残余感染期 2 3个月或更长 腹腔内或腹膜后残余脓腔 引流不畅 各种消化道瘘 高度营养不良 可导致多器官功能衰竭 急性液体积聚 在病程的早期 在胰内或胰周无囊壁包裹的渗液 量不大可自行吸收 少敉量增大 不能吸收可发展成全腹渗液或假性胰腺囊肿 胰腺及胰周坏死 初时为无菌性坏死 若大量坏死组织 或液化 或与渗液一起被包裹形成无菌性脓肿 坏死组织极易被细菌感染称胰坏死感染 细菌移位 假性胰腺囊肿 由纤维组织及肉芽形成的囊壁包裹的液体积聚 胰腺脓肿 内可含或不含胰坏死组织 但已细菌感染 局部并发症 重型急性胰腺炎的诊断 在确立为急性胰腺炎的诊断后必须区别是否是重型腹膜炎症状明显 有麻痹性肠梗阻 腹水呈血性或 梅干汁样 有重要脏器功能的衰竭表现 CT有明确的胰及 或胰周组织坏死表现 治疗的发展 内科手术内科扩大手术非手术应当以非手术治疗为主 该手术的积极手术 历史 是否需手术 1886Senn首先提出清除坏死胰及脓肿可能有益的设想 1894Korte开展了外科治疗 但效果不佳1948Paxtan307例手术死亡率45 非手术死亡率28 因而多主张非手术 认识的提高 出血坏死性死亡率近100 1968Waterman10例胰床引流存活9例 历史 对轻型 非手术治疗已为共识对重型 手术治疗日趋积极1970Lawson的手术死亡率为26 80年代初 多主张早期手术 甚至规则性切除 直至全胰切除 80年代未 发现过于积极的外科治疗不能提高疗效 要根据病人具体情况决定 90年代医技的发展 应积极非手术疗 只有在感染情况下手术 对一些暴发型的过於保守 历史 手术时机 晚 早 愈早愈好 延缓 感染时 必要时及时手术 早期 发病后48小时内 危重 暴发型 诊断不清 伴严重胆道疾病 延缓 发病后3 8天内手术 晚期 2 3周以后 腹腔严重感染 脓肿 历史 手术方式 胰腺包膜切开 胰床引流1968年Waterm报道10例 存活9率 1970年Lawson报道15例 死亡率26 以后导致了早期 48小时 手术引流的广泛开展 但以后证实效果不佳 1982年成都杨森华报道20例 死亡85 天津吴咸中81 缺点 不能清除坏死组织 防止感染 历史 手术方式 坏死胰腺组织清除加胰床引流1974年Edelmann65例 死亡率29 1983 1986年杨森华26例 30 这需要等待一段的时间 使胰腺的坏死组织界限清楚 而脓肿尚未形成 易于手术 历史 胰腺切除术 1963Watts48小时全胰切除 1例存活1980Mercerdie12例 部分 死亡率75 1981Alexander20例 全 60 1985Nordback40例 部分 死亡率28 1974Edlmann129例61 65例 坏死组织清除 29 1975 1987张圣道80例 38 3 1988 1993124例 有感染手术 坏死清除 无感染非手术 28 2 腹腔灌洗 1965年3例伴肾功能衰竭死亡1例1981年33例灌洗10天内死亡1例3 100例不灌洗10天内死亡11例11 1979年Belldin Ohlsson58例灌洗20 对照组40 60 1980年Stone Fabian35例 85 24小时后有明显好转36例不灌洗 只有36 有好转 病程进展 早期死亡 炎症反应期 0 10天 全身性炎症反应综合症 SIRS 多器管功能不全综合症 MODS 晚期死亡 感染期 7天以后 如局部病灶出现细菌感染 不能控制 逐渐形成胰腺及腹腔脓肿 Sepsis将成全身性主要问题 出现MODS并恶化 是目前死亡的主因 恢复期 如不进入感染则逐渐恢复 并发症的预防和治疗 ICU治疗 支持重要脏器功能 抑制胰酶的分泌和活性 清除过多细胞因子及炎性介质 包括腹腔置管及血浆置换等 抗血栓形成 抗感染 胰床多管引流 开放蝶式形流 封闭式网膜囊造袋 长纱填充网膜囊造袋等 包括腹腔灌洗等皆为了充分引流 防止脓肿形成 胰腺或腹腔脓肿 积极手术引流 根据病情要及时再手术 以防延误病情 间接手术 三造瘘 1 胆道向题 胆总管取石造瘘 胆囊造瘘 2 胃造瘘 3 空肠造瘘 对外科治疗的评估 减少了早期的死亡率 10 以下总的死亡率仍在10 30 很高 并发症多 住院期长 费用高 外科治疗仍