心肌病VIP版.ppt

心肌疾病 心内科李振龙 心肌病是由各种病因 主要是遗传 引起的一组非均质的心肌病变 包括心脏机械和电活动的异常 表现为心室不适当的肥厚或扩张病因多种多样 但遗传性很常见心肌病可以单纯局限于心脏 也可以是全身系统性疾病的一部分 最终导致心力衰竭或死亡 定义 2006ACC AHA 原发性心肌病病变仅局限在心脏的心肌继发性心肌病心肌的病变是全身多器官病变的一部分 新的分类法 2006ACC AHA 心血管疾病引起的心肌异常不包括在心肌病的范畴 如瓣膜病 高血压 冠心病引起的心肌病变 不主张使用缺血性心肌病 原发性心肌病分类 遗传性心肌病 肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病 发育不全左室致密化不全原发心肌糖原储积症心脏传导系统缺陷线粒体肌病和离子通道病 混合型心肌病 扩张型心肌病和原发限制型心肌病 主要非遗传因素 获得性心肌病 炎症性心肌病应激性心肌病围产期心肌病心动过速心肌病酒精性心肌病 继发性心肌病分类 侵润性疾病 淀粉样变性 蓄积性疾病 血色素沉着症中毒性疾病 药物 重金属 化学物质心内膜疾病 心内膜纤维化 嗜酸性细胞增多症炎症性疾病 肉芽肿性 肉样瘤病内分泌 糖尿病 甲亢甲减甲旁亢 嗜铬细胞瘤 肢端肥大症心面综合征 Noonan综合征 着色斑病神经肌肉病 神经性疾病 进行性肌营养不良营养缺乏性疾病 脚气病 坏血病自身免疫性疾病 胶原病 SLE 皮肌炎 类风湿性关节炎 硬皮病 结节性多动脉炎电解质平衡紊乱癌症治疗并发症 嗯环类抗生素 阿霉素 柔红霉素 环磷酰胺 辐射 新分类特点 从分子遗传学角度认识心肌病的发病机制首次将引起致命性心律失常的原发心电异常归于心肌病 长QT综合征和Brugada综合征等 单纯解剖形态学全面理解发病机制理顺心肌病于其他心脏病之间的关系 2006ACC AHA 一 扩张型心肌病 DCM 无引起整体收缩功能障碍的异常负荷因素 高血压 瓣膜病 或冠脉疾病而发生的左室扩张合并左室收缩功能障碍性疾病 伴或不伴右室扩张和功能障碍心肌收缩期泵功能障碍 产生充血性心力衰竭 亦称充血性心肌病 常有心律失常的合并 病死率较高 a 病因尚不清楚b 病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一对心肌的直接伤害体液 细胞免疫反应的存在使心肌炎后发展c 其他可能尚有遗传 围生期 酒精中毒 抗癌药物 心肌能量代谢紊乱和神经激素受体异常等 病毒 病因 分类 1 特发性DCM 原因不明 需要排除全身疾病和有原发病的DCM 有文献报道约占DCM的50 2 家族遗传性DCM DCM中有30 50 有基因突变和家族遗传背景3 继发性DCM 常见类型 发病机制 DCM大多数是散发疾病 DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关 抗ANT抗体 抗 1 受体抗体 抗MHC抗体和抗M2 受体抗体等被公认为是免疫学标志物DCM常呈现家族性发病 不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型 发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关 肉眼观 以心腔扩张为主a 心室扩张b 室壁多变薄c 纤维化瘢痕d 常伴有附壁血栓e 瓣膜 冠状动脉多无改变 病理 d 附壁血栓 组织学改变 正常心肌组织 临床表现 症状 起病缓慢充血性心衰的表现 渐进性呼吸困难 甚至端坐呼吸部分病人可发生栓塞或猝死 体征 心脏扩大S3或S4奔马律 75 病人有 各种类型的心律失常肺部湿啰音 浮肿 肝肿大等 1 胸部X线 心脏阴影明显增大 呈普大型 心胸比多 50 肺常淤血 辅助检查 2 心电图心律失常 房颤 传导阻滞等ST T异常低电压 R波减低病理性Q波 心肌纤维化结果 3 超声心动图各房室均扩大 以左心室扩大早而显著 大 室壁变薄 薄 普遍运动减弱 弱 二尖瓣开放幅度低 二尖瓣反流 低 4 心内膜心肌活检 心肌镜下所见 心肌细胞肥大 变性 间质纤维化 5 心脏放射性核素检查 核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大 左室射血分数降低6 心导管检查和心血管造影 早期近乎正常有心力衰竭时可见左 右心室舒张末期压 左心房压和肺毛细血管楔压增高 心搏量 心脏指数减低心室造影可见心腔扩大 室壁运动减弱 心室射血分数低下冠状动脉造影多无异常 有助于与冠状动脉性心脏病的鉴别 1 DCM临床特点 普大心脏 充血性心衰 多样心律失常 易变心脏杂音 2 DCM的心脏X线 心脏B超和心电图特点 3 DCM的诊断 左心室舒张末内径大于年龄和体表面积预测值的117 LVEDd 5 0cm 女性 和 5 5cm 男性 左心室射血分数160 100mmHg 冠心病 冠脉累及主要分支管腔 50 长期过量饮酒史 女性 40g d 男性 80g d 饮酒5年以上 持续性快速室上性心律失常 系统性疾病 心包疾病 先天性心脏 肺心病 诊断 1 特发性DCM的诊断 符合扩张型心肌病的诊断标准 排除任何引起继发性心肌病的原因2 家族遗传性DCM的诊断 符合DCM的诊断标准 家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者 或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者3 继发性DCM的诊断 继发性心肌病特指心肌病变是全身系统疾病的一部分 心脏受累的程度和频度变化很大 分类诊断 临床常见的继发性DCM的诊断 感染 免疫性DCM 符合DCM的诊断标准 有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润 检测到病毒RNA的持续表达 血清免疫标志物抗心肌抗体等酒精性心肌病诊断标准 符合DCM的诊断标准 长期过量饮酒 WHO标准 女性 40克 天 男性 80克 天 饮酒5年以上 既往无其他心脏病病史 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解 饮酒是导致心功能损害的独立原因 建议戒酒6个月后再作临床状态评价 围产期心肌病诊断标准 符合扩张型心肌病的诊断标准 妊娠最后1个月或产后5个月发病心动过速DCM的诊断 符合DCM的诊断标准 慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12 15 以上 包括窦房折返性心动过速 房性心动过速 持续性交界性心动过速 心房扑动 心房颤动和持续性室性心动过速等 心室率多在160次 分以上 少数可能只有110 120次 分 与个体差异有关 原则 针对充血性心力衰竭和各种心律失常1 限制体力活动 低盐饮食2 洋地黄 本病较易发生洋地黄中毒 应慎用3 利尿剂4 扩张血管 以ACE I 血管紧张素转化酶抑制剂 为主 治疗 5 受体阻止剂 有明显负性肌力 理论基础 心衰时异常神经体液激活使用时注意 1 小剂量开始 2 严密观察副作用 低血压 心功能恶化 缓慢心律失常等 3 长疗程 一般2 3个月出现效果 最明显疗效在12个月 6 改善心肌代谢 辅酶Q10 维生素等7 附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗 口服华法林 保持INR在2 2 5之间8 心脏再同步化治疗 CRT 对一些重症晚期患者 左室射血分数 LVEF 降低和NYHA心功能 级 QRS增宽大于120ms 提示心室收缩不同步 可通过双心室起搏器同步刺激左 右心室即心脏再同步化治疗 CRT 通过调整左右心室收缩程序 改善心脏功能 缓解症状 有一定疗效 9 置入心脏电复律除颤器 ICD 少数患者有严重心律失常 危及生命 药物治疗不能控制 LVEF 30 伴轻至中度心力衰竭症状 预期临床状态预后尚好的患者可置人心脏电复律除颤器 ICD 预防猝死的发生 CRT D CRT ICD10 心脏移植术 左室成形术 置换二尖瓣 本病病程长短不等 预后不良 5年的存活率在40 左右死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常 不少患者猝死 预后 二 肥厚型心肌病 HCM 定义 无导致心肌异常的负荷因素 高血压 瓣膜病 而发生的心室壁增厚或质量增加特点 是以心肌的非对称性肥厚并累及室间隔 心室腔变小为特征 以左心室血液充盈受阻 舒张期顺应性下降为基本病态的原因不明的心肌病 流行病学 好发人群 各年龄组 20 40岁多见 男性略多于女性发生率 0 16 0 29 年病死率 成人2 儿童4 6 HCM是青年人 特别时运动员猝死的常见原因之一 猝死病人中 71 无或轻微症状 分型 根据左心室流出道有无梗阻分梗阻型 主动脉瓣下部室间隔肥厚明显 过去亦称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 IHSS 1 隐匿性梗阻型 静息时流出道压差50mmHg非梗阻型 左心室流出道无梗阻 以心尖部肥厚型心肌病多见 安静或激惹时 左室流出道压差 30mmHg 1 室间隔异常不对称的肥厚尤其是主动脉瓣下 室间隔基底部为著 常超过1 8cm 心室收缩时其收缩力异常增强 使肥厚的间隔更加向流出道突入 2 收缩早期二尖瓣叶冲向流出道 这种异常的前向运动称为SAM现象 产生梗阻的原因 病因不明1 3有家族史 被认为常染色体显性遗传疾病 肌节收缩蛋白基因 如心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白T基因突变是主要的致病因素 心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过50 85 已发现15个突变基因 超过400个位点突变导致HCM中国汉族至少有6个基因变异与HCM发病相关儿茶酚胺代谢异常 高血压 高强度运动等可作为本病发病的促进因子 病因 1 左室形态改变类型 不均等的心室间隔肥厚 非对称性心室间隔肥厚 心肌均匀肥厚心尖部肥厚 组织学特征 心肌细胞的肥大 形态特异 排列紊乱 病理 心肌细胞肥大 形态特异 心肌细胞排列紊乱 室间隔肥厚 症状 部分病人可完全无自觉症状而在体检中被发现或猝死 许多患者有心悸 胸痛 劳力时呼吸困难 伴有流出道梗阻的病人也可有起立时和运动时眩晕 甚至神志丧失的表现 临床表现 2 体征 心脏不大或轻度增大 心尖部常可闻及收缩期杂音 可闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音 见于流出道有梗阻的病人 该杂音特点 机能性 易变性 常因左室容积减少即前负荷减少 如屏气 立位 含用硝酸甘油片等 和增加心肌收缩力 如洋地黄制剂 心动过速 早搏后 异丙基肾上腺素 运动时 而增强 左室容积增加 如下蹲时 或心肌收缩力低下 如使用肾上腺能阻滞剂等 则可减弱 胸部 线检查 心影增大不明显 如有心力衰竭则呈现心影明显增大 心电图 左室肥大 改变 常有以 为中心的巨大倒置 波出现C 病理性 波在 avF avL或V4 V5上出现 本病特征之一 有时 可见 波增高 比增大 实验室和其他检查 超声心动图 对本病诊断有重要意义 是临床上主要诊断手段 可显示室间隔的非对称性肥厚 舒张期室间隔的厚度与左室后壁厚度之比 1 3 间隔运动低下 有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左室内突出 二尖瓣前叶在收缩期向前方运动 主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态 心导管检查和心血管造影 左室舒张末期压上升 梗阻者在左室腔与流出道间有压差 2 66Kpa 20mmHg Brockenbrogh现象阳性 在有完全代偿间歇的室早时 早搏后心搏增强 心室内压上升但同时由于收缩力增强梗阻亦加重 所以主动脉内压反而降低 此现象为梗阻性肥厚型心肌病的特异性表现 d 心室造影 左室腔变形呈 香蕉状舌状纺锤状 心尖肥厚时 e 冠脉造影多无异常5 心肌活组织检查 镜检心肌细胞畸形肥大排列紊乱 根据临床表现 心电图 超声心动图及心导管发现作出诊断主要标准 1 超声心动图左心室壁或 和 室间隔厚度超过15mm 2 组织多普勒 磁共振发现心尖 近心尖室间隔部位肥厚 心肌致密或间质排列紊乱 次要标准 1 35岁以内患者 12导联心电图I aVL V4 6导联ST下移 深对称性倒置T波 2 二维超声室间隔和左室壁厚11 14mm 3 基因筛查发现已知基因突变 或新的突变位点 与HCM连锁 诊断 排除标准 1 系统疾病 高血压病 风湿性心脏病二尖瓣病 先天性心脏病 房间隔 室间隔缺损 及代谢性疾病伴发心肌肥厚 2 运动员心脏肥厚临床确诊HCM标准 符合以下任何一项者 1项主要标准 排除标准 1项主要标准 次要标准3即阳性基因突变 1项主要标准 排除标准2 次要标准2和3 次要标准1和3 治疗原则 弛缓肥厚的心肌 防止心动过速及维持正常窦性心律 减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常常用药物或方法 1 阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 2 钙离子拮抗剂 地尔硫卓 维拉帕米 3 避免使用增强心肌收缩力和减少心脏容量负荷的药物 如洋地黄 硝酸类制剂等 以免加重左室流出道梗阻重症梗阻型病人 可作介入 植入双腔DDD型起搏器 化学消融手术治疗 切除肥厚的室间隔心肌 治疗 a 一般成人病例10年生存率为80 而小儿病例为50 b 成人死亡原因最多见为猝死 而小儿则多为心力衰竭 其次为猝死 预后 三 限制型心肌病 主要特征 单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降为特征收缩功能和室壁厚度正常或接近正常我国仅有散发病例 定义 是以心内膜及心内膜下心肌纤维化 引起舒张期难以舒张及充盈受限 心脏舒张功能严重受损 而收缩功能保持正常或仅轻度受损的心肌病 病因 至今仍不清楚 可能与多种因素有关 1 病毒感染心内膜2 营养不良3 自身免疫4 嗜酸性细胞增多 病毒 寄生虫感染 主要病理变化 心脏间质纤维化增生 即心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚心内膜纤维化 增厚 硬化 累及腱索 瓣膜牵拉受限 心尖闭塞 流出道增宽 以右室型为主附壁血栓 心影类似球形增大 病理 青年人多见 临床极似缩窄性心包炎早期可有发热 全身乏力 嗜酸性粒细胞增多晚期心衰难治 心悸 呼吸困难 右心衰重 肝大 腹水 可闻心脏杂音 奔马律 心律失常 诊断要点 ECG ST T改变 心律失常B超 心内膜增厚X线造影 心尖闭塞 流出道宽心内膜活检 内膜纤维化 增厚 嗜酸粒细胞浸润鉴别诊断 主要与缩心鉴别 利尿为主 对症 手术剥离内膜 换瓣 治疗 辅助检查 四 致心律失常型右室心肌病 致心律失常型右室心肌病 ARVC 旧称为致心律失常右室发育不良 ARVD Osler于1905年描述以右室心肌被纤维及脂肪组织进行性替代心律失常及猝死常见右室扩张 右心功能下降或衰竭常家族性发病多为常染色体显性遗传 2004年研究 人群发病率为2 万 我国并非罕见好发于中青年及运动员 12 50岁 常以VT起病 是猝死的常见原因男女比例2 7 1可有家族史 流行病学 病因 常染色体显性遗传 常呈现不完全外显 系第8号染色体上的4个基因突变 家族性发病约占30 50 已发现的突变基因包括心肌雷诺丁受体基因 RYR 2 desmoplakin ARVC8 plakophilin ARVC9 盘状球蛋白以及 型转化生长因子 ARVC9 主要的结构异常与桥粒的蛋白质固定中间丝和桥粒有关也与离子通道功能异常有关炎症反应在ARVC发病中起作用 病变主要累及右心室 三尖瓣下右室下壁 右室心尖部及右室流出道 发育不良三角 右室心肌灶性或弥漫性的被脂肪或纤维组织替代 也可累及左室 右室发育不良伴室壁薄 羊皮纸心 病理 右心衰竭型 右室病变广泛 右心衰竭 多见青少年心律失常型 室性心律失常多见 心悸 头晕等 反复TV 晕厥无症状型 UCG或尸检发现体征 右室大 三尖瓣区SM 右室性S3 部分病人肺动脉区S2呈固定性分裂 临床表现 实验室检查 ECG LBBB型TV 或频发PVB 也可多形室速伴CRBBB SSS 房性心律失常及AVB 示LV及其他部位受累电生理 右室病灶处传导缓慢 诱发右室源性室速影像 X线 右室大 B超及核素 右室大 活动减低 血栓心导管及心内膜活检 诊断 根据反复发作的来源于右室的室性心律失常 右心扩大 MRI检查提示右室心肌组织变薄 即可确立鉴于室壁心肌菲薄 不宜做心内膜心肌活检和消融治疗 治疗 应选择恰当的药物控制室性心律失常高危患者可植入埋藏式自动复律除颤 ICD 装置心脏移植以提高生存率 诊断 治疗 五 左室致密化不全 LVNC 1926年Grant首先描述了1例冠状动脉畸形的患儿 心肌间窦状隙持续存在 心室腔与冠状动脉系统相通1984年Engberding等通过心血管造影和二维超声检查首次发现1例成年女性患者左心室肌发育异常 心肌肌束间如海绵状的血液窦状隙持续存在1985年Goebel等提出此类患者病变可能为一新型疾病 将此病称为 海绵样心肌病 2006年美国心脏协会 AHA 从基因组和分子定位的高度 正式将其设定为原发性心肌病的独立类型 又称海绵状心肌 蜂窝状心肌或心室血窦存留发病率0 05 0 24 可单发或家庭聚集 但非单一遗传背景 可孤立存在或与其他先天性心脏畸形并存 可能与Xq28染色体上的G4 5基因突变有关 也可能与基因RKBP12 11p15 LMNA等相关发病机制 基因突变所致正常胚胎发育提前终止 心肌致密化过程失败 肌小梁隐窝持续存在 主要累及左室心尖部 肌小梁异常粗大 其间存在深的陷窝 心肌呈海绵状 病因 病理 心肌重量增加 室壁增厚 受累心室腔内多发异常粗大的肌小梁和交错深陷的隐窝 可不同程度累及心室壁的内2 3心肌细胞代偿性肥厚 心内膜增厚 纤维组织增生 而无弹力纤维组织增生增厚的心内膜及突出的肌小梁内可见缺血坏死区 某些病例左或右室流出道心内膜增厚 有个别出现心肌内炎症细胞浸润 心肌间血管异常心内膜下替代性纤维变性可伴或不伴心室腔的扩大 冠状动脉仍正常分布且通畅 临床表现 主要表现为渐进性的心功能障碍 心律失常 血栓栓塞常伴胸痛 晕厥 阵发性呼吸困难 紫绀 如合并房室瓣反流 可闻及相应区域的心脏杂音 UCG 诊断的最重要手段1 至少可以看到四条明显的肌小梁和深间隙2 通过彩色多普勒可以看到血流从心腔流入小梁间隙3 心内膜层疏松增厚 外膜层薄而致密 收缩末期心内 外膜厚