肝硬化门静脉高压症的外科治疗课件

肝硬化门静脉高压症的外科治疗 江西医学院第二附属医院蒋筱强 肝炎肝硬化门脉高压症发病大国血吸虫病 每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压冷希圣 中华普通外科杂志2002 3 133 我国门脉高压外科治疗水平取得令人瞩目成就 首次出血病死率由上世纪50年代的60 降至20 以下 择期手术死亡率在5 以下 临床治疗已达世界先进水平 冷希圣 黄筵庭 中华外科杂志1999 37 10 8527 门脉高压手术开展很早 术式很多 效果并不十分满意 一百多年来 无数前辈前赴后继 几度轮回 几经周折 仍是临床外科一大难题 有人认为 门脉高压手术有如在麻布袋上绣花 但因病人众多 仍需努力继续研究 2000年中国消化外科学术会议 肝炎后肝硬化最终转归死于大出血42 死于肝衰40 死于肝癌及其他合并症12 北医大附属人民医院国外综合资料1 3死于上消化道出血1 3死于肝功能衰竭1 3死于肝癌及其他原因 肝硬化确诊时 大约60 失代偿和30 代偿期病人有食道静脉曲张 出血危险性是30 因此 肝硬化门脉高压症重大风险为上消化道大出血 首次出血死亡率20 60 再出血复发率50 80 病死率50 70 意大利内镜协会 首次出血高危人群评价指标Child PughB或C级 食管静脉曲张较重且凝血酶原时间延长 30 酗酒 皮肤血管蜘蛛痣异常增大 15mm 增多 20个及出现于非典型部位者 腹部超声门静脉内径 15mm 脐静脉开放增粗 食管壁厚度 7mm 部分显示离肝血流 胃左静脉内径 5mm且出现离肝血流 胃左静脉分流指数 胃左静脉血流量 门静脉血流量 0 12 门静脉血流量 830ml min 内镜显示静脉曲张直径 5mm伴红斑征 串珠或结节状 食管静脉穿刺测压或贴壁测压 2 67kpa 20mmHg 超声内镜 食管旁静脉 奇静脉及胃粘膜下层血管扩张 曲张静脉壁张力 血管张力 血管内压 血管外压 血管半径 血管厚度 8 00kpa 60mmHg 经直肠内99mTc MiB1作心肝放射显象测定分流率可以无创准确推算门静脉压力并动态观察其变化 门静脉压力 PVP 或肝静脉压力梯度 HVPG 1 60kpa 12mmHg 为食管静脉曲张出血所必须基值 由此阈值突然增高0 667kpa 5mmHg 为易出血 2 13kpa 16mmHg 通常为再出血阈值 2 67kpa 20mmHg 为高危 刘浔阳 第九届全国普通外科学术会议资料汇编2002 P173 门脉高压食道静脉曲张破裂出血的理想手术需达到有效降低门静脉压力又能保证有效肝脏供血 目前外科手术治疗主要有以下在三种方法 分流 断流 分流 断流 分流术是将门静脉系统和腔内系统连通起来 使压力较高的门脉血分流到腔静脉去 方式极多 主要有脾肾 脾腔 门腔 肠腔 冠腔 断流术即脾切除 同时手术阻断门奇静脉间的反常血流 达到止血目的 术式亦很多 食道下端横断术 胃底横断术 食管下端胃底切除术及贲门周围血管离断术 黄筵庭1998年采用问卷调查方法调查12319例 断流多于分流为2 86 1 分流 断流占1 7 急诊手术 择期手术为1 9 预防性手术占25 6 黄筵庭第十四届全国外科学术会议论文汇编2001 P22 黄萃庭1978年报告140例脾肾分流5年生存率为71 4 10年生存率为57 4 20年生存率为35 0 术后总出血率为26 0 分流手术虽然降低了门脉压 但均剥夺了门静脉向肝血流 肝细胞不同程度丧失了门静脉血的营养供应 使肝功能恶化 肝癌发生率升高 出现肝性脑病 手术的结果有人认为只是改变了死亡方式 由出血致死变为肝衰而死 有人检测血流动力学 脾肾分流门静脉血流量 PVF 减少57 9 门静脉自由压 FPP 下降52 5 因此门静脉血流速度变慢 内径变窄 而且还有门静脉血流分流至体循环 使门静脉血流量进一步下降 分流最原始依据1877年ECK瘘 作8条狗7条死于术后一周 唯一存活狗2个半月逃逸而不知结果 根据如此糟糕的实验结果设计分流手术是难以想象的 高根五2000年中国消化外科学术会议论文汇编P65 以后不断改进设计Warren区域性分流限量分流 TiPS手术 限制性门腔静脉侧侧分流 肝动脉强化灌注手术正在不断提高疗效 1982年戴植本在裘法祖指导下做了高位食管支切断的断流术202例 17年累计再出血11 裘氏认为损害小 操作简单近远期止血满意 值得推广 1984年西安医大报告用TH胶 氰基丙烯酸脂液 栓冠状静脉 8ml 断流术后PVF和FPP仍然维持在很高水平 门静脉瘀血指数无变化 门静脉血栓形成显著增加 胃壁静脉压力明显升高 胃粘膜瘀血加重 门静脉高压性胃病及复发曲张静脉出血威胁依然存在 分流 断流术在集合两者优点同时理论上讲 手术合并症也有相加作用 还需随机 前瞻临床试验来证实其合理性 决定肝硬化患者预后的主要因素是患者的肝功能储备情况而不是手术 目前治疗仍依靠经验 也就是 个体化 处理方式 仁者见仁 智者见智 肝功能良好者可耐受小口径门体分流 以期持久降低门脉压和减少复发出血 断流对中度肝功能损害者打击相应较小 而肝功能显著受损 应力争非手术治疗 断流风险大 分流更应十分慎重 有条件可行肝移植 全国第八届门静脉高压专题研究会会议纪要认为成功的肝移植可一劳永逸地解决诸如门静脉高压等一些致命合并症 中华普通外科杂志17卷3期2002年 P177 指征肝病患者存在危及生命和影响病人生活质量的并发症的Child PughC级的病人 这些并发症包括肝性脑病 食道静脉曲张出血经内科治疗不能改善的顽固性腹水 严重营养不良 具体指征为 严重肝性脑病 血氨高于80mg dL 严重凝血功能障碍 国际标准化比值 INR 1 4 营养不良 白蛋白 3 0g dL 黄疸 胆红素 3 0mg dL肝肾功能衰竭出血伴肝功能进行性衰竭肝病内科治疗无效与肝病有关的严重衰弱及顽固性腹水 禁忌证为 门静脉高压合并有晚期播散的恶性肿瘤伴有严重心肺疾病 肝胆以外的活性感染年龄较大多系统功能衰竭及难以戒断酗酒和吸毒 美国匹兹堡一组资料 乙肝肝硬化肝移植1 4 7年生存率分别为8