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东北财经大学金融学院 1 第七讲保险的基本原则 2 第一节保险利益原则 insurableinterest 含义是指投保人和被保险人对保险标的必须具有的法律上承认的利益 保险利益是保险合同成立的前提 无保险利益 保险合同无效 3 二 保险利益的成立条件 合法性经济性财产保险 用货币计量 人身保险 利害关系确定性现有利益 客观上或事实上已经存在的经济利益期待利益 在客观上或事实上尚未存在 但根据法律 法规 有效合同的约定等可以确定在将来某一时期内将会产生的经济利益 4 保险利益的成立条件 注意 投保时 现有利益和期待利益都可作为确定保险金额的依据 但是在受损索赔时 期待利益必须已经成为现实利益才属索赔范围 保险人的赔偿或给付 以实际损失的保险利益为限 保险利益应为具有利害关系的利益 5 三 保险利益的种类 财产保险的保险利益人身保险的保险利益责任保险的保险利益信用保证保险的保险利益 6 财产保险的保险利益 基于所有权产生的保险利益 基于使用权和经营权而产生的保险利益 基于担保权产生的保险利益即抵押权 质押权和留置权基于保管权 承运权 租赁权产生的保险利益经营者对其合法的 合理的预期利润或收益具有保险利益 利润 租金 运费 东北财经大学金融学院 7 案例 房屋火灾毁损赔案 案情简介 某年12月10日 王某将自己所有的二居室公有房屋及屋内财产投保了家庭财产保险 保险期限为一年 保险单中载明 在保险期限内 保险标的被转卖 转让或赠与他人 或保险标的的危险程度增加时 应在七日之内通知保险公司 并办理批改手续 王某一直认为自己的居住条件不够好 长期以来关注楼市的动态 终于于次年4月如愿以偿搬进了一栋三居室新居 在得知已购公有住房可以上市出售的情况后 王某立即向当地政府房地产行政主管部门提出申请 经审核 房地产行政主管部门作出准予其上市出售的书面意见 经朋友介绍 王某将原来的二居室房屋卖给了张某 5月5日 张某支付了三分之二的房款并入住 双方商定一星期后去房地产交易管理部门办理交易过户手续 不料 5月15日 因张某家的煤气阀门未关紧而引发火灾 致使房屋遭受严重损失 事发后 张某找到王某 于是王某向保险公司提出索赔 遭拒赔后向法院起诉 东北财经大学金融学院 8 案情分析及结论 本案争论的焦点有两个 一是王某对房屋是否具有保险利益 是否有权索赔 二是 房屋转卖 的真正含义是什么 王某对房屋是否具有保险利益的关键在于房屋所有权是否已转移 房屋买卖是一种特定物的交易 它除了要求当事人之间合意外 还要求具备特定的法律形式 本案例中 买卖双方既未向房地产交易管理部门申请办理过户手续 缴纳契税 也未向房地产行政主管部门申请办理房屋所有权转移登记手续 因而可以认定房屋的所有权并未转移 买卖合同无效 即王某对该房屋仍具有保险利益 有权向保险公司提出索赔 保险公司辩称 房屋转卖 是指房屋转卖的实际行为开始 而不是以转卖手续全部完成为条件 当保险条款中的词语一词多义时 应遵循文义解释 意图解释 专业解释 有利于被保险人和受益人解释等原则并根据保险单词义的解释原则对其进行解释 本案中 房屋转卖的解释应适用专业解释原则 按照其在所属专业的本来意义进行解释 本案启迪 保险房屋转卖他人 并且过户登记后 应及时通知保险人并办理批单批改手续 东北财经大学金融学院 9 案例 租用厂房的保险利益某纸品加工企业投保财产险 保险金额480万元 其中 厂房及附属建筑300万元 机器设备80万元 存货100万元 在保险期间发生台风事故 造成附属建筑 简易房屋顶被吹坏 设备 存货受不同程度损失 受灾后被保险人向保险公司提出索赔 经现场察看 损失清点 保险双方签订损失确认书 核定损失为设备维修保养费1 2万元 存货损失6 5万元 简易房维修费9万元 东北财经大学金融学院 10 保险理赔人员审核索赔资料时发现 被保险人的房屋建筑系租用他人房屋 根据被保险人提供的租赁合同 相关条文显示承租人不承担因不可抗力造成的损失 基于此 对房屋的损失形成两种不同的意见 一是认为被保险人是房屋的使用人 使用人对保险标的同样具有保险利益 在发生损失后 应当得到赔偿 如果不能及时得到补偿 将影响到生产 其损失是显而易见的 二是认为被保险人虽然是房屋使用人 其对房屋确实有保险利益 但其保险利益是建立在对损失负有责任时其保险利益才存在 但在对损失不承担责任时将不存在保险利益 东北财经大学金融学院 11 案情分析及结论 根据 保险法 第12条规定 投保人对保险标低应当具有保险利益 不具有保险利益的 保险合同无效 合同法 第222条规定 承租人应当妥善保管租赁物 因保管不善造成租赁物毁损 灭失的 应当承担损害赔偿责任 被保险人所拥有的保险利益也是基于对租赁物具有保证其完好状态的义务 如无需承担该义务 对被保险人而言在事故中没有受到损失 也就丧失了对租赁物的保险利益 即无损失无保险 本案中 承租人不承担因不可抗力造成的损失 所以说 本案中的台风事故属于不可抗力 根据租赁合同的约定 承租人将不承担台风事故对房屋造成的损失 被保险人对房屋损失无保险利益 保险公司对房屋的损失不予赔偿 本案启迪 保险理赔过程中 保险利益是否存在 是被保险人是否具有索赔权利的基础 特别是被保险人对保险标的属于共有 抵押 管理 保管 占有 租赁等形式时 其对保险标的的利益常受到其对保险标的所付责任大小的影响 有时会出现对整个损失仅具有部分的索赔权利 12 人身保险的保险利益 基于自己的生命 身体而产生的保险利益 基于血缘关系产生的保险利益 基于婚姻关系产生的保险利益 基于其他扶养 赡养 抚养关系而产生的保险利益 基于雇佣关系产生的保险利益 基于债权债务关系产生的保险利益 被保险人同意投保人为其投保的 可视为投保人对被保险人的生命和身体具有保险利益 13 人身保险的保险利益的确定原则 英 美 利害关系论 德 日 瑞士 同意或承认论 我国 限制家庭成员关系范围并结合被保险人同意的方式 保险法 53条 东北财经大学金融学院 14 案例 人身保险利益 年 月 日 王某为庆祝女友贺某的生日 偷偷为贺某在某保险公司购买了一份意外伤害保险 保险金额为10万元 指定自己为受益人人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人 年 月 日 贺某在某市不幸溺水身亡 王某作为受益人向该保险公司提出索赔申请 该保险公司经过调查 得知投保时贺某对保险一事并不知情 于是委托该市公安局做了笔迹鉴定 鉴定结论为投保单上的签名不是贺某本人所签 后保险公司以王某为贺某投保未征得贺某同意 王某对贺某不具有保险利益 保险合同无效为由拒赔 王某不服 于是向保险监管机构提出投诉 东北财经大学金融学院 15 评析 本案是因保险利益 可保利益 所引起的合同是否有效的投诉和争议 王某与贺某之间是男女朋友关系 他们之间是否具有可保利益 保险合同是否有效 成为本案的争论焦点 一 人身保险的投保范围从理论上说 人身保险中任何人都可以购买保险金 但并不是为谁都可以买保险 到底可以为哪些人买保险呢 这就涉及人身保险中保险利益的确定问题 保险法 第三十一条规定 投保人对下列人员具有保险利益 一 本人 二 配偶 子女 父母 三 前项以外与投保人有抚养 赡养或者抚养关系的家庭其他成员 近亲属 四 与投保人有劳动关系的劳动者 除前款规定外 被保险人同意投保人为其订立合同的 视为投保人对被保险人具有保险利益 东北财经大学金融学院 16 根据该条规定 一般来说 人身保险的投保范围包括本人及家庭成员 近亲属 主要是指与自己有一定婚姻或血缘关系的亲属 也就是说自己对符合上述法定条件的家庭成员和近亲属具有保险利益 可以为这些人投保人身保险 同时 除这些人以外 要为其投保的 必须征得被保险人同意才对其具有保险利益 法律之所以要对人身保险的投保范围做出这种限定 是出于对被保险人利益的保护 如允许对不具有保险利益的人 进行投保 就有可能发生投保人为获得保险金而不惜伤害或谋害被保险人生命和身体的情形 在本案中 王某与贺某之间并不具有合法婚姻关系 是男女朋友关系 因此 王某在未征得贺某同意的情况下 王某对贺某不具有保险利益 东北财经大学金融学院 17 案例 人身保险利益李某与妻子马某于2000年协议离婚 双方约定8岁的儿子和马某一起生活 每周六儿子到李某处生活一天 后来李某与赵某再婚 由于李某的儿子活泼可爱 加上赵某不能生育 所以特别喜欢李某的儿子 于2002年5月份以孩子母亲的身份为孩子买了人身保险合同 约定受益人为李某 2003年6月 发生了保险事故 李某的孩子死亡 李某向保险公司提出索赔 保险公司以赵某对保险标的不具有保险利益为由 拒绝支付保险金 赵某遂将保险公司起诉到法院 东北财经大学金融学院 18 分析 本案当中 赵某对孩子是没有保险利益的 李某与妻子马某离婚以后 孩子是和马某生活 只是周六的时候和李某在一起生活一天 在赵某和孩子之间并没有法律上的赡养或者扶养的关系 保险法 第十二条规定 保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益 本案当中 由于孩子双方的父母都健在 而且孩子并不和赵某生活在一起 在赵某和孩子之间不存在任何的法律上的抚养关系 赵某也就不享有保险利益 所以该保险合同无效 在审理该案的过程中 李某提出他是孩子的父亲 所以他具有保险利益 保险公司应当支付保险金 在这里 李某将投保人和受益人混为一谈了 本案当中 李某只是受益人 而不是投保人 虽然在为孩子投保的过程中 取得了他的同意 但是在合同上的投保人为他的妻子赵某 而不是李某 投保人具有保险利益 是法律规定的必要条件 如果没有保险利益 只能认定保险合同是无效的 19 责任保险的保险利益 公众责任 各种固定场所的所有人或经营者 如饭店 商店 电影院 对其顾客 观众等人身伤害或财产损失 依法承担经济赔偿责任的 具有保险利益 职业责任 医师 会计师 律师等由于工作上的疏忽或者过失致使他人遭受损害而依法承担经济赔偿责任的 产品责任 制造商 销售商因商品质量或其他问题给消费者造成人身伤害或财产损失 依法承担经济赔偿责任的 20 信用保证保险的保险利益 信用保险 权利人对义务人信用具有保险利益 保证保险 义务人对自身的信用具有保险利益 可以按照权利人的要求投保自身信用的保证保险 21 四 保险利益的时效和数量界限 财产保险保险利益的时效规定要求保险合同订立到合同终止 始终都应存在保险利益 例外 海洋运输货物保险规定投保时可以不具有保险利益 但索赔时被保险人对保险标的必须具有保险利益 人身保险保险利益的时效规定要求订立保险合同的时候必须具有保险利益 而索赔时不追究有无保险利益 22 五 保险利益原则的意义 避免赌博行为的发生 防止道德风险的产生便于衡量损失 避免保险纠纷 东北财经大学金融学院 23 避免赌博行为的发生 从根本上划清保险与赌博的界限 保险与赌博均是基于偶然事件的发生而获益或受损 但是 赌博是完全基于偶然因素 通过投机取巧牟取不当利益的行为 有人为了侥幸图谋暴利 会不惜一切代价去冒险 甚至以他人的损失非故意的 非预期的 非计划的经济价值的灭失和人身的伤害 通常分为直接损失和间接损失 为代价 因为赌博将确定的赌注变成了不确定的输赢 增加了甚至创造了风险 导致了社会的不安定 因而为各国法律所禁止 如果保险关系不是建立在投保人对保险标的具有保险利益的基础上 而是投保人可以就任何标的投保 那么必将助长人们为追求获得远远高于其保险费支出的赔付数额而利用保险进行投机的行为 这类行为无异于赌博 是不利于社会公共利益的 保险利益的确立 要求投保人对保险标的必须具有保险利益 而且只有在经济利益受损的条件下才能得到保险金赔付 从根本上划清了保险与赌博的界限 对维护社会公共利益 保证保险经营的科学性具有重要意义 东北财经大学金融学院 24 防止道德风险的产生防止道德风险的发生 这里所谓的道德风险是指被保险人或受益人为获取保险金赔付而违反道德规范 甚至故意促使保险事故发生或在保险事故发生时放任损失扩大 由于保险费与保险赔偿或给付金额的悬殊 如果不以投保人对保险标的具有保险利益为保险合同有效条件 将诱发投保人或被保险人为牟取保险赔款而故意破坏保险标的的道德风险 引发犯罪动机与犯罪行为 保险利益原则的限定 杜绝了无保险利益保单的出现 从而有效地控制了道德风险 保护了被保险人生命与被保险财产的安全 东北财经大学金融学院 25 便于衡量损失 避免保险纠纷保险合同保障的是被保险人的保险利益 补偿的是被保险人的经济利益损失 保险保障就是要保证被保险人因保险事故而遭受经济损失时得到及时的赔付 但不允许被保险人通过保险获得额外的利益 即保险人的赔偿金额不能超过保险利益 否则被保险人将因保险而获得超过其损失的经济利益 这既有悖于保险经济活动的宗旨 也易于诱发道德风险 助长赌博 犯罪等行为 以保险利益作为保险人承担赔偿或给付责任的最高限额 既能保证被保险人能够获得足够的 充分的补偿 又不会使被保险人因保险而获得超过损失的额外利益 因此 保险利益原则可以为保险赔偿数额的界定提供合理的科学依据 26 第二节最大诚信原则 Utmostgoodfaith 含义诚信 诚实和恪守信用 一方当事人对另一方当事人不得隐瞒 欺骗 做到诚实 任何一方当事人都应善意的 全面的履行自己的义务 做到守信用 起源于罗马法 善意 最大诚信 是指保险合同当事人在签订保险合同和履行保险合同的过程中 务必做到最大限度的诚实和恪守信用 不得隐瞒与保险标的有关的重要事实 以及逃避或减少按合同规定对另一方应承担的责任 27 存在原因 投保人对保险标的的价值及风险状况最为了解保险条款一般由保险人拟订或由管理机关制定 具有较强的专业性和技术性 28 二 最大诚信原则的主要内容 告知保证弃权和禁止反言 29 告知 含义 当事人双方在订立合同前或订立合同时互相据实申报和陈述 告知是合同前义务 口头和书面告知都算履行告知义务形式无限告知 保险人对告知的内容没有明确规定 投保人主动将保险标的的状况及有关事实如实告知保险人 海商法 222条询问告知 投保人只对保险人的询问如实告知 对询问以外的问题投保人无须告知 保险法 17条 30 保险人的说明义务 含义 保险人在订立合同时 应当向投保人说明保险合同的条款内容 特别是免责条款 同时对投保人有关保险合同的询问做出直接真实的回答 我国 保险法 17条有相关规定对保险人采取严格责任原则 即无论是否存在过错保险人要对说明的内容负责 而且对代理人所作的说明负责 31 投保人告知 含义 是投保人在订立合同时对保险人的询问所作的说明或陈述 告知的内容 重要事项影响保险人是否承保和确定费率的事项投保人 被保险人都有告知义务人告知的时间 合同成立前 若承保前发生重要变化 则要追加告知 东北财经大学金融学院 32 案例 2008年7月25日 石某向某保险公司投保了终身女性重大疾病保险 保险金额为15万元 年交保险费6600元 2009年1月 石某因宫颈癌向该保险公司提出理赔申请 该保险公司经过调查 石某已于2008年7月20日在某医院被确诊为宫颈癌 但她在7月25日投保时 在投保单中关于 是否患有癌症 的询问栏中填写的是 否 该保险公司以石某未如实告知其投保前已被确诊为宫颈癌的患病事实为由 对该保险做出了拒付处理 并解除合同退回保险费 石某不服 投诉至消费者协会 该会将投诉转至保险监管机构 保险监管机构通过了解 石某投诉情况属实 由于石某存在未如实告知的情形 因而保险监管机构告知其如不服可通过诉讼途径解决 评析 本案是因投保人不履行如实告知义务 保险公司解除保险合同所引起的投诉和争议 33 保证 含义是指在投保时和履行保险合同过程中对某一事项作为或不作为 某种事态存在或不存在所做出的承诺 确认保证和承诺保证确认保证 指投保人或被保险人对过去或现在某一特定事实的存在或不存在的保证 举例 某人保证从未得过某种疾病承诺保证 是指投保人对将来某一事项的作为或不作为的保证 即对该事项今后的发展作保证 某人承诺今后不从事危险性运动 34 保证 明示保证和默示保证明示保证 是指以文字和书面的形式载明于保险合同中 成为保险合同的条款默示保证 一般是国际惯例所通行的准则 习惯上或社会公认的被保险人应当在保险实践中遵循的规则 而不载于保险合同 海上保险的默示保证船舶适航性 seaworthiness 按预定和习惯的航线航行 nodeviation 从事合法的运输业务 legality 注意 明示保证和默示保证具有同等的法律效力 东北财经大学金融学院 35 案例 保证维护保险标的安全 案情简介 某成衣厂于2000年1月31日与某保险公司签订了财产保险合同并附加盗抢险 保险期限从2000年2月1日起至2001年2月1日止 保险金额为35万元 并于当日交付了全部保险费 由于工厂每天都有人值班 所以双方特别约定 工厂保证24小时有人留守 而保险人因此降低保费 2000年2月7日晚 因是春节期间 该厂的值班人员钟某擅自离开工厂 到朋友家去吃晚饭 饭后又与朋友一起打麻将 直到第二天下午3时才回到成衣厂 发现成衣厂防盗门被人撬开 厂内的财产被盗 经现场查勘 该成衣厂的财产损失约16万元 由于此案一直未破案 成衣厂于2000年5月11日向保险公司提交书面索赔报告 同年6月20日 保险公司出示 拒赔通知书 依据是双方合同的特别约定 工厂保证24小时有人值班 因此给予保费优惠 而成衣厂认为应该赔偿 遂引起纠纷 最后成衣厂向法院起诉保险公司 要求其承担财产赔偿损失 东北财经大学金融学院 36 案情分析及结论 被保险人应依据保险合同的约定认真履行自己的义务 因为 如果财产损失是由被保险人未履行义务原因引起的 保险公司依据保险合同条款可以拒绝赔偿 37 告知与保证的区别 保证是保险合同的重要组成部分 是一种合同义务 告知是先合同义务 若将告知订入合同 其性质转化为保证 保证是为了控制风险 告知是为了保险人准确估计风险 违反两种义务的法律后果不同 38 弃权与禁止反言 弃权 Waiver 指保险人有意识的放弃在保险合同中可以主张的某种权利 保险人必须知悉权利的存在保险人必须有明示和默示弃权的表示弃权是一种单方面的法律行为 禁止反言 Estoppel 由于一方当事人的言行误导另一方当事人实施某行为 并导致其受损的 法院阻止该当事人行使权利和否认事实 39 弃权与禁止反言的一般情形 提交申请代理人行为不当或过失保险未能就投保单中的不完全回答进一步询问保费交付接受支票而非现金保费缴费通知索赔审查损失证明承诺给付 东北财经大学金融学院 40 案例 弃权与禁止反言某年4月 原告杜某将车辆行驶证及保险费交给被告保险公司的保险代理人办理了车辆综合保险 机动车行驶证载明验收合格至当年1月 保险条款第三节 总责任免除 部分第七条第 七 项载明 除另有书面约定 发生保险事故时保险车辆没有公安交通管理部门核发的行驶证和号牌 或未按规定检验或检验不合格 保险人不负责赔偿 原告在投保声明单上盖章确认 但代理人明知原告车辆没有年检依然承保 后投保车辆出险索赔 被告拒赔 原告遂诉至当地区人民法院 东北财经大学金融学院 41 区法院一审认为 被告保险代理人明知原告车辆没有年检 并未提出异议 仍与原告签订合同 并收取保费 判决诉争条款不产生法律效力 保险公司不服 上诉至市中级人民法院 市中院二审认为 原告在投保单上盖章确认的事实可以证明 保险人对免责条款履行了明确说明义务 投保人对该免责条款内容已理解 遂判决 撤销一审判决 驳回原告的诉讼请求 宣判后 原告不服 申请再审 中院再审认为 保险人明知保险标的已经出现保险条款规定的免责理由 仍接受投保并收取保险费 应视为保险人对该免责条款抗辩之弃权 保险人既然已放弃其在合同中的该权利 以后就不得再向被保险人主张此权利 否则有违诚信原则 遂作出再审判决 撤销原二审判决 维持原一审判决 东北财经大学金融学院 42 法官回应 免责条款的效力认定应坚持实质正义本案中 保险人明知保险车辆已过年检有效期而继续承保 而保险合同条款规定此事由为免责 对该免除保险人责任条款效力的判断 一 二审仅停留在是否 明确说明 的形式判断上 而再审则从实质意义上有效地诠释了该争论 东北财经大学金融学院 43 案例 2014年1月30日 王某通过业务员李某购买了个人意外伤害综合保险电子保单一份 保单载明 受益人为王某的法定继承人 保险金额为8万元 激活有效期至2014年6月30日 可以通过网络或电话激活 同日 业务员李某将该电子保单激活后交付投保人王某 该激活卡正面的职业分类表中载明禁止承保职业包括 煤矿 矿石 石材 石油 天然气勘探 开采工作人员 同时该激活卡中的重要提示栏第3条载明 本激活卡列明的 职业分类表 中一至四类职业类别人员激活本卡后 保险合同方能生效 本激活卡列明的 职业分类表 中禁止承保职业类别人员切勿激活本卡 否则激活后保险合同不生效 2014年5月18日 王某在石材厂工作时 因料石掉落将王某砸伤致死 死者家属要求保险公司理赔遭拒便诉至法院 A 原告索赔依据是 B 被告拒赔依据是 C 法院该如何判决 依据是 东北财经大学金融学院 44 一审法院经审理认为 1 投保人提出保险要求 经保险人同意承保 保险合同成立 本案中 被告方业务员收取王某交纳的100元保费即为保险人同意承保 保险合同成立并生效 激活保险卡生成电子保单 仅是在保险人的网站上以数据电文形式确定保险责任开始时间 2 我国保险法采询问告知主义原则 故投保人的告知范围 以保险人询问的事项为限 对保险人未询问的事项 投保人不负有告知义务 电子保单的特点在于保险人就被保险人有关情况提出的询问 可以通过网上设定的程序进行 但是 本案所涉保险卡系被告保险代理公司业务员代为激活 激活过程中 保险代理公司仅向其业务员而未向投保人进行询问 而业务员并未询问王某的职业 使得王某没有机会就其职业状况履行如实告知义务 因此 王某并未违反投保人如实告知义务 保险人不得据此主张解除合同 亦不能免除赔偿责任 保险期限内被保险人王某因在工作过程中因意外被料石砸死 被告应按保险合同约定承担赔偿责任 据此 法院判决被告财产保险公司给付原告意外伤害身故保险金80000元 东北财经大学金融学院 45 评析 电子保单是随着信息时代的到来而产生的一种新的保险合同形式 优点是方便快捷而价格又低于一般保险产品 同时 因电子保单自身的局限性及其投保流程设计的缺陷 带来了一些值得我们去研究的法律问题 一 电子保单的成立与生效问题依法成立的合同 自成立时生效 保险法规定 投保人提出保险要求 经保险人同意承保 保险合同成立 保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证 签发保险凭证是合同成立后保险人应尽的义务 而非保险合同生效条件 故收取保费即保险合同成立并生效 电子保单有两种营销模式 一是网上业务 即网上销售的电子保单 保险人在自己的网站上宣传自己的各种保险产品 投保人在该网站上选中特定的险种进行点击 满足保险人设定的投保条件 并通过网上或其他方式交费的行为即为要约 保险人收取保费后 电子保单生成 即保险人同意承保 保险合同成立并生效 二是卡式业务 是以传统的业务员上门与客户面对面的形式 销售在网上激活的卡式电子保单 保险业务员当面向客户宣传保险产品 投保人提出保险要求并交保费为要约 保险人收取保费为同意承保的承诺 保险合同成立并生效 激活保险卡并生成电子保单 是在保险人的网站上以数据电文形式确定被保险人 保险责任开始的时间 保险卡未激活前 被保险人尚未确定 持有该未激活的保险卡者还不能享有相应的保险保障 只有激活保险卡后 电子保单载明的被保险人发生意外 保险人才在保险限额内承担赔偿责任 同样 只有激活了保险卡 保险人才开始承担保险责任 保险合同成立至激活保险卡之前 保险人并不承担保险责任 东北财经大学金融学院 46 二 询问与告知的问题本案的短期个人综合意外伤害保险 是在被保险人的年龄 职业风险为基础之上经过精算而设计的一种简易保险产品 而被保险人的职业状况是确定能否承保的核心问题 电子保单的特点在于保险人就被保险人有关情况提出的询问 是通过网上设定的程序进行的 保险公司对此也经过了精心的设计 其网站上载有职业分类表 通过网页设置 在激活保险卡过程中 对包括被保险人职业在内的各种问题进行询问 并提供了可以承保的被保险人职业选项 要求投保人以填写或选择的方式进行告知 网上销售的电子保单 投保人通过网络自主完成电子保单投保全过程 或通过电话方式激活保险卡的 保险公司网站所设计的保险人免责条款的说明内容以及询问事项 足以反映保险人履行了保险人免责条款的明确说明义务和向投保人询问的过程 然而 在电子保单业务中 如果保险公司或其代理公司业务员代投保人激活保险卡 在激活过程中 对被保险人的职业状况就必须直接向投保人进行询问 并保留相关的证据 本案中 业务员并未询问被保险人的职业 使得被保险人没有机会就其职业状况进行告知 因此 被保险人并未违反投保人如实告知义务 保险人不得据此主张解除合同 亦不能免除赔偿责任 47 三 违反最大诚信原则的表现和法律后果 告知的违反及其法律后果表现 漏报 误告 隐瞒 欺诈处分原则 区别对待 区分动机是故意还是过失故意 无论未告知的事项于事故有无因果关系 都可解除合同 并不退还保费过失 未告知的事项对保险事故发生有严重影响 不承担责任 但可以退还保费区分违反事项是否是重要事实 轻微 不承担保险责任 但退还保险费 重大 不承担保险责任且不退还保险费 48 违反最大诚信原则的表现和法律后果 保证的违反及其法律后果保证的事项都是重要事实 因此 被保险人一旦违反保证事项保险合同即告失效或保险人拒绝给付保险金 而且除人寿保险外 保险人一般不退还保险费 49 第三节近因原则 近因的含义 proximatecause 是指在风险和损失之间 导致损失的最直接 最有效 起决定作用的原因 而不是指时间上或空间上最接近的原因 保险损失的近因 是指引起保险事故发生的最直接 最有效 起主导作用或支配作用的原因 近因原则的含义若引起保险事故发生 造成保险标的损失的近因是保险责任 则保险人承担赔偿责任 反之 则不承担赔偿责任 东北财经大学金融学院 50 例如 暴风吹倒了电线杆 电线短路引起火花 火花引燃房屋 导致财产损失 对此 我们无论运用上述哪一种方法 都会发现此案例中的暴风 电线杆被刮倒 电线短路 火花 起火之间具有必然的因果关系 因而 财产受损的近因 暴风 也就随之确定了 51 近因 近因原则举例 直接原因 52 认定近因的基本方法 从最初事件出发 按逻辑推理直到最终损失发生 最初事件就是最后一个事件的近因 从损失开始 沿系列自后往前推 追溯到最初事件 如没有中断 最初事件就是近因 53 近因的判定与保险责任的认定 1 单一原因造成的损失这一原因即为近因 若近因是保险责任 则保险人负责赔偿 反之 保险人不负责赔偿 同时发生的多种原因造成的损失多种原因均属被保风险 保险人负责赔偿全部损失 多种原因中 既有被保险风险 又有除外风险或未保风险 保险人的责任视损害的可分性如何而定 认为不必赔偿认为对可以认定的保险责任进行赔偿 东北财经大学金融学院 54 例如某人投保人身意外伤害在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下 突然发生的外来致害物对被保险人的身体的剧烈地 明显地侵害的事实 保险 后来不幸死于癌症 由于其死亡的近因是癌症 为人身意外伤害保险的除外责任 故保险人对其死亡不承担保险责任 55 近因的判定与保险责任的认定 2 连续发生的多项原因造成的损失连续发生的原因都是被保风险 保险人赔偿全部损失 连续发生的原因中含有除外风险或未保风险若前因是被保风险 后因是除外风险或未保风险 且后因是前因的必然结果 保险人对损失负全部责任 前因是除外责任或未保风险 后因是承保风险 后因是前因的必然结果 保险人对损失不负责任 东北财经大学金融学院 56 例如人身意外伤害保险 疾病是除外风险 的被保险人因打猎时不慎摔成重伤 因伤重无法行走 只能倒卧在湿地上等待救护 结果由于着凉而感冒高烧 后又并发了肺炎 最终因肺炎致死 此案中 被保险人的意外伤害与死亡所存在的因果关系并未因肺炎疾病的发生而中断 虽然与死亡最接近的原因是除外风险 肺炎 但它发生在保险风险 意外伤害之后 且是意外伤害的必然结果 所以 被保险人死亡的近因是意外伤害而非肺炎 保险人应承担赔付责任 东北财经大学金融学院 57 例如 一艘装有皮革与烟草的船舶遭遇海难 大量的海水侵入使皮革腐烂 海水虽未直接浸泡包装烟草的捆包 但由于腐烂皮革的恶臭气味 致使烟草变质而使被保险人其财产或者人身受保险合同保障 享有保险金请求权的人 受损 那么 据上述情况可知 海难中海水侵入是皮革腐烂损失的近因 而由于海难与烟草的损失之间存在着必然的不可分割的因果关系 所以烟草损失的近因也是海难 而非皮革的恶臭气味 58 遭遇海难 皮革腐烂 烟草损失 保险责任 除外责任 连续发生的多种原因近因的认定 东北财经大学金融学院 59 近因原则的里程碑案例是英国LeylandShippingCo Ltd v NorwichUnionFireInsuranceSocietyLtd 一案 一战期间 Leyland公司一艘货船被德国潜艇的鱼雷击中后严重受损 被拖到法国勒哈佛尔港 港口当局担心该船沉没后会阻碍码头的使用 于是该船在港口当局的命令下停靠在港口防波堤外 在风浪的作用下该船最后沉没 Leyland公司索赔遭拒后诉至法院 审理此案的英国上议院大法官LordShaw认为 导致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪冲击 但船舶在鱼雷击中后始终没有脱离危险 因此 船舶沉没的近因是鱼雷击中而不是海浪冲击 60 鱼雷袭击 触礁沉没 船舶全损 保险责任 除外责任 连续发生的多种原因近因的认定 61 近因的判定与保险责任的认定 3 间断发生的多项原因造成的损失在一连串连续发生的原因中 有一项新的独立的原因介入 导致损失 若新的独立的原因为被保风险 保险责任由保险人承担 反之保险人不承担损失赔偿或给付责任 62 撞车致伤 心脏病发作 新的独立原因 被保险人死亡 间断发生的多项原因造成的损失 保险责任 除外责任 东北财经大学金融学院 63 案例 被保险人A 1988年单位为其投保了一年期的 团体人身意外伤害保险 保险金额5000元 1988年12月3日 A下楼时不慎摔倒 致使右上臂肌肉破裂 后由于伤口感染 导致右肩关节结核扩散至颅内及肾 送医院治疗二个月无效死亡 事后保险人经过调查发现 被保险人A有结核病史 且动过手术 体内存有结核杆菌 受益人认为 被保险人是因意外摔伤 伤口感染后 才导致病源扩散 直至死亡 其死亡后果与摔伤有因果关系 是意外死亡 保险人应承担责任 而保险人认为被保险人的死亡是其体内存留的结核杆菌感染伤口 扩散至颅及肾而死的 是病死 疾病死亡不属于 意外保险 的保险范围 所以保险人不承担保险责任 双方各执己见 产生争议 诉诸法院 东北财经大学金融学院 64 观点 被保险人是因意外摔伤 伤口感染后 才导致病扩散 直至死亡 其死亡后果与摔伤有因果关系 是意外死亡 保险人应承担保险责任 观点 被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系 是病死 是其体内存留的结核杆菌感染伤口 扩散至颅及肾而死亡的 疾病死亡不属于 意外保险 的保险范围 所以保险人不承担保险责任 任何损失都是由一定的风险事故造成的 但保险人承担赔偿责任的损失 必然为保险人承保范围内的风险事故所引起 如果除外风险的发生是承保风险的后果 即使它是损失发生的最直接原因 保险人仍应负赔偿责任 否则 保险人就不负赔偿责任 本案被保险人成明死亡主要的 直接的 必然的原因是其体内存在的结核杆菌 而摔伤仅是其死亡的间接的 偶然的原因或远因 因此 保险人对本案被保险人可不负保险责任 东北财经大学金融学院 65 案例 某日 某公司为了丰富员工生活 专门安排一辆大巴 组织员工进行省内旅游 能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下 员工们心情都特别舒畅 车在高速公路上飞速行驶时 突然从后面飞驶而来一部大货车 后经交警裁定 大货车为违章快速超车 公司大巴来不及避让 两车严重碰撞 公司员工张强和王成双双受了重伤 立即被送入附近医院急救 张强因颅脑受到重度损伤 且失血过多 抢救无效 于两小时后身亡 王成在车祸中丧失了一条大腿 在急救中因急性心肌梗塞 于第二天死亡 就在事发前不久 公司为全体员工购买了人身意外伤害保险 每人的保险金额为人民币10万元 事故发生后 该公司立即就此事向保险公司报案 保险公司接到报案后立即着手调查 了解到 张强一向身体健康 而王成则患心脏病多年 东北财经大学金融学院 66 最后 根据 人身意外伤害保险条款 及 人身意外伤害保险伤残给付标准 保险公司作出如下核定及给付 1 核定车祸属意外事故 2 核定张强死亡的近因是车祸 属保险责任 给付张强死亡保险金人民币10万元 3 核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸 属保险责任 给付王成人民币5万元意外伤残保险金 4 核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞 不属保险责任 不予给付死亡保险 判断分析 1 张强的死亡是车祸 属单一原因的近因 属于被保险 保险公司应负赔偿责任 2 王成死亡的近因是心肌梗塞 因意外伤害 车祸 与心肌梗塞 疾病 没有内在联系 心肌梗塞并非由意外伤害所造成的 故属于新介入的独立原因 这个新的独立的原因为非保险 即使发生在被保危险之后 由非保险所致的损失 保险公司无赔偿责任 67 第四节损失补偿原则 含义 是指保险合同生效后 当保险标的发生保险责任范围内的损失时 通过保险赔偿 使被保险人恢复到受灾前的经济原状 但不能因损失而获得额外收益 补偿以保险责任范围内损失的发生为前提补偿以被保险人的实际损失为限 不能获得额外利益 68 损失补偿原则 损失补偿原则的限制条件 以实际损失为限 包括合理的费用 以保险金额为限 以保险利益为限例外人身保险的例外损失补偿原则不适用于人身保险定值保险的例外重置价值保险的例外 折旧 69 派生原则 重复保险的分摊原则 重复保险是指投保人对同一保险标的 同一保险利益 同一保险事故分别向两个或两个以上保险人订立保险合同 且保险金额的总和超过保险价值的保险产生原因疏忽故意投保人要将重复保险的情况告诉保险人 否则保险人有权解除合同或宣布合同无效 70 重复保险的分摊原则 重复保险的分摊方式比例责任分摊方式限额责任分摊方式顺序责任分摊方式 71 比例责任分摊 72 举例 某工厂有价值100万元的厂房 分别向甲乙丙三家保险公司投保 三家公司承保的保险金额分别是20万元 80万元和100万元 假定在保险期限内发生了保险事故 保险标的损失80万元 请问如何分担 甲的赔偿金额 80 20 20 80 100 8万元乙的赔偿金额 80 80 20 80 100 32万元丙的赔偿金额 80 100 20 80 100 40万元 73 某保险人承担的赔偿金额 损失金额 该保险人应负的保额 所有保险人应负的保险金额总和 限额责任分摊方式 74 举例 仍由上例可得 甲的赔偿金额 80 20 20 80 80 80 9万元乙的赔偿金额 80 80 20 80 80 320 9万元丙的赔偿金额 80 80 20 80 80 320 9万元 75 顺序责任分摊方式 含义 由第一个出立保单的保险人在其保险金额限度内首先赔偿 再由第二个保险人对超过第一个保险人保险金额的损失部分在其保险金额限度内进行赔偿 以此类推 直到被保险人的损失全部得到赔偿为止 上例采用此种方式 若甲乙丙三家公司按顺序出单 则甲先赔20万元 乙再赔偿超过甲保险公司承保金额以外的损失 即60万元 而丙保险公司不需承担责任 东北财经大学金融学院 76 案例 家庭财产险重复保险损失案 案情简介 李某于2000年1月30日向当地甲保险公司办理了家庭财产保险并附加盗窃险 保险金额10万元 保险期限自2000年1月31日至2001年1月30日 后来 李某所在单位为全体员工投保了家庭财产保险并附加盗窃险 李某家的保险金额为5万元 保险期限自2000年3月18日至2001年3月17日 但承保人为乙公司 2000年5月10日 李某家发生盗窃 李某向公安部门报案 并通知了甲保险公司 经查勘确定 李某家被盗损失达20000元 其中现金存折计7000元 金银首饰3000元 字画3000元 录像机 高级西装共7000元 李某向甲乙两家保险公司提出索赔 东北财经大学金融学院 77 在理赔过程中 乙保险公司发现李某向甲保险公司进行了投保 后来李某所在单位为职工在乙公司投保 因此 乙公司认为这属于重复保险 李某违反诚信原则 第二份保险合同无效 乙公司不负赔偿责任 甲保险公司承担保险责任 提出现金存折 金银首饰 字画等不保财产外 甲保险公司以保险金额的全额7000元赔付李某 东北财经大学金融学院 78 案情分析及结论 李某是否违反最大诚信原则 一方面 李某与甲保险公司签订的合同 是合法有效的合同 没有违反最大诚信原则 另一方面 李某与其工作单位是劳工合同关系 其工作单位与乙保险公司签订的保险合同要求遵循的最大诚信原则不能约束李某 只能约束其工作单位 因此 李某没有违反最大诚信原则 在重复保险的情况下 当保险事故发生之后 若被保险人通过向不同保险人就同意损失索赔而获得超额赔款 有违损失补偿原则 因此 财产保险确定了重复保险赔偿分摊原则 本案中 李某可以从两家保险公司获得比例赔偿 按比例责任分摊方式 则甲公司应负赔偿金额为 7000 100000 100000 50000 4666 67乙公司应负赔偿金额为 7000 50000 100000 50000 2333 33 本案启迪 本案中 李某没有重复投保 但其所有的财产却因投保人不同而产生了重复保险 79 派生原则 代位原则 含义 是指在财产保险中保险标的发生保险事故造成推定全损 或者保险标的由于第三者责任导致的损失 保险人按照合同的约定履行赔偿责任后 依法取得对保险标的的所有权或对保险标的的损失负有责任的第三者的追偿权 80 代位原则 适用范围适用于财产保险合同而不适用于人身保险合同在财产保险合同中保险人不得对被保险人的家庭成员或者组织成员行使代位请求赔偿的权利 除非被保险人的家庭成员或其组成人员故意造成保险事故 81 权利代位 定义 即追偿权的代位 是指在财产保险中保险标的由于第三者责任导致保险损失 保险人向被保险人支付赔款后 依法取得对第三者的索赔权 产生条件 损害事故发生的原因 受损的标的 都属于保险的责任 保险事故的发生是由第三者的责任造成的 肇事方依法应对被保险人承担民事赔偿责任 保险人按合同的规定对被保险人履行赔偿义务后才有权取得代位求偿权 82 代位求偿权 被保险人 保险人 责任人 赔偿保险金 追偿 造成损失 83 权利代位 注意 保险人只能在赔偿责任范围内行使代位追偿权 保险人代位追偿所得不得大于其向被保险的赔偿额 被保险人已从第三者取得损害赔偿 但赔偿不足时 保险人可以在保险额度内予以补足 保险人赔偿保险金时 应扣减被保险人从第三者已取得赔偿金额 保险人行使代位求偿权不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利 84 权利代位 取得方式法定方式约定方式代位追偿的对象及