特发性血小板减少性紫癜itp_教学课件

2020 2 26 鼓楼医院 1 特发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 欧阳建南京大学医学院附属鼓楼医院血液科 2020 2 26 鼓楼医院 2 2020 2 26 鼓楼医院 3 血小板疾病概述 血小板量的异常血小板数量减少血小板数量增多血小板质的异常血小板功能缺陷 2020 2 26 鼓楼医院 4 血小板疾病概述 血小板功能缺陷 先天性 黏附功能巨大血小板综合症聚集功能血小板无力症释放功能贮存池病血小板3因子活性异常 2020 2 26 鼓楼医院 5 血小板疾病概述 血小板功能缺陷 获得性 尿毒症骨髓增生性疾病肝病药物ITP 2020 2 26 鼓楼医院 6 血小板疾病概述 血小板量的异常血小板增多症 原发性 特发性血小板增多症骨髓增殖性疾病继发性 感染及炎症手术 外伤 脾切除贫血 IDA AIHA 大出血恶性肿瘤 药物 生理因素 2020 2 26 鼓楼医院 7 血小板疾病概述 血小板量的异常血小板减少症 先天性 获得性 ITP CAA PNH MDS 药物性 巨幼细胞贫血 骨髓转移Ca 白血病 SLE 脾亢等 2020 2 26 鼓楼医院 8 血小板疾病概述 血小板减少的原因1 假性血小板减少2 生成不足3 破坏过多4 分布异常 2020 2 26 鼓楼医院 9 特发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 2020 2 26 鼓楼医院 10 Nomenclaturedifficulties ITP IdiopathicThrombocytopenicPurpuraImmuneThrombocytopenicPurpuraATP AutoimmuneThrombocytopenicPurpura adenosinetriphosphate oops AITP AutoImmuneThrombocytopenicPurpuraIATPIdiopathicAutoImmuneThrombocytopenicPurpura 2020 2 26 鼓楼医院 11 ITP 概述 临床最常见的血小板减少性疾病特点是血循环中存在抗血小板抗体 使血小板破坏过多 引起紫癜 骨髓中巨核细胞正常或增多 幼稚化 临床上可分为急性及慢性两种 二者发病机理及表现有显著不同人群发病率 万 女 男 2020 2 26 鼓楼医院 12 慢性ITP 病因 多数病因不清感染可诱发或加重症状HLA DRW2阳性者易发 2020 2 26 鼓楼医院 13 慢性ITP 发病机制 1 血小板相关抗体 PAIgG Harrington等1951年证实 27例ITP患者的血浆输给正常志愿者 16例PC减少 PC小于50 109 L时 90 的患者PAIgG升高70 患者为IgG 亦可为IgA IgM PAC3 PAC4 2020 2 26 鼓楼医院 14 慢性ITP 发病机制 2 抗血小板抗体相应的靶抗原抗GP b20 7 抗GP a12 8 抗GP b a32 2 抗GP b5 4 2020 2 26 鼓楼医院 15 慢性ITP 发病机制 3 血小板抗体产生的部位 脾脏 骨髓 淋巴组织4 血小板破坏的场所 条件 抗原 抗体 巨噬细胞 时间脾脏 骨髓 肝脏5 雌激素的作用6 巨核细胞的改变 2020 2 26 鼓楼医院 16 AITP Cytokines Chronic IL2 IL4 IL6 IL10 IFN IL15 IL1 M CSF GM CSF MIF TNF sIL2R TGF 2020 2 26 鼓楼医院 17 AITP Cytokines 表2ITP和对照组PBMC分泌的细胞因子水平 pg ml 组别IL 2TNF IFN IL 4IL 10对照组10 09 4 982822 45 1839 81323 85 241 438 21 2 728 30 5 086ITP组5 26 0 88 1255 96 784 31 38 30 34 17 6 36 0 97 5 95 1 83注 与对照组比较 0 01 P 0 05 P 0 01温艳婷2003 2020 2 26 鼓楼医院 18 Althoughtheimmuopathogenesisofchronicautoimmunethrombocytopenicpupuraisautoantibodymediated itisaprimarilyaTcell initiateddisorder 2020 2 26 鼓楼医院 19 TheImmuneResponse CD8Tcell CD4Tcell Bcell APC IgG AntigenPresenation Help Help Cytokines Plt 2020 2 26 鼓楼医院 20 TCellCharacteristics CD4 Tcells CD8 Tcells TrendtowardTh1activation primarilyreactwithGPIIbIIIa Adherentcell APC dependent 2020 2 26 鼓楼医院 21 CD4Tcellcytokineeffects Th1 Th2 Th0 CMIDTHC fix Ab IgEC nonfixAb IL2 IL4 IL12 IL13 IFN IL2 IFN IL4 IL13 IL12 IL4 2020 2 26 鼓楼医院 22 AITP T细胞亚群 表2正常组与ITP组Th1 Th2亚群的测定结果组别例数Th1细胞Th2细胞正常成人611 60 1 610 23 0 25ITP患者106 18 3 79 0 47 0 37毛凉2003 2020 2 26 鼓楼医院 23 AITP T细胞亚群 表4正常组与ITP组淋巴细胞亚群组别例数CD4 CD28 CD4 CD28 CD8 CD28 CD8 CD28 正常成人58 72 2 5554 07 10 4517 97 8 3219 23 6 16ITP患者104 84 3 33 50 64 12 0515 65 7 4529 94 12 22 毛凉2003 2020 2 26 鼓楼医院 24 AcuteAITP Goodexampleofmolecularmimicry Crossreactivityofanti viralantibodieswithnormalplateletepitopes Wrightetal 1996 2020 2 26 鼓楼医院 25 MolecularMimicry VZV Platelet 2020 2 26 鼓楼医院 26 ITP 临床表现 一 急性型多为10岁以下儿童 两性无差异 多在冬 春季节发病 病前多有病毒感染史 感染与紫癜间的潜伏期多在1 3周内 主要为皮肤 粘膜出血 往往较严重 皮肤出血呈大小不等的瘀点 分布不均 以四肢为多 粘膜出血有鼻衄 牙龈出血 口腔舌粘膜血泡 常有消化道 泌尿道出血 眼结合膜下出血 少数视网膜出血 2020 2 26 鼓楼医院 27 ITP 临床表现 二 慢性型占ITP的80 多为20 50岁 起病隐袭 患者可有持续性出血或反复发作 有的表现为局部的出血倾向 如反复鼻衄或月经过多 瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜 但以四肢远端较多 可有消化道及泌尿道出血 外伤后也可出现深部血肿 颅内出血较少见 但在急性发作时仍可发生 2020 2 26 鼓楼医院 28 ITP 实验室检查 一 血象急性型血小板明显减少 多在20 109 L以下 出血严重时可伴贫血 白细胞可增高 偶有嗜酸性粒细胞增多 慢性者 血小板多在30 80 109 L 可 10 109 L 常见巨大畸型的血小板 2020 2 26 鼓楼医院 29 ITP 实验室检查 二 骨髓象急性型巨核细胞数正常或增多 多为幼稚型 细胞边缘光滑 无突起 胞浆少 颗粒大 慢性型 巨核细胞一般明显增多 颗粒型巨核细胞增多 但胞浆中颗粒较少 嗜碱性较强 2020 2 26 鼓楼医院 30 2020 2 26 鼓楼医院 31 ITP 实验室检查 三 免疫学检查酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG PAIgM和PA C3阳性率分别为94 35 39 存在假阳性 假阴性 其增高程度与血小板计数负相关 急性型时PAIgM多见 巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体 2020 2 26 鼓楼医院 32 ITP 实验室检查 四 其他出血时间延长 束臂试验阳性 血块收缩不佳 血小板粘附 聚集功能减弱 51Cr或111In标记血小板测定 其寿命缩短 2020 2 26 鼓楼医院 33 ITP 实验室检查 五 网织血小板测定网织血小板是新近脱落于巨核细胞 属年轻的血小板 内含较多的颗粒及残存的mRNA 一般密度和体积稍大 骨髓造血机能正常人血小板减少 骨髓将代偿增生 阈值为80 109 L 表现为外周血中网织血小板增多 而骨髓造血受抑引起的血小板减少表现为外周血中网织血小板减少或不代偿 2020 2 26 鼓楼医院 34 不同疾病网织血小板检测结果比较 组别网织血小板标准差PLT计数与对照组比较对照组2 310 738186ITP组15 16 29652P0 20再障组1 671 27846P 0 20 2020 2 26 鼓楼医院 35 再障患者正常对照ITP患者 典型病例网织血小板检测结果 2020 2 26 鼓楼医院 36 ITP 诊断标准 国内诊断标准 临床排除诊断 1 多次化验检查血小板减少 2 脾脏不增大或仅轻度增大 3 骨髓检查巨核细胞正常或增多 有成熟障碍 4 具备以下5点中任何一点 强地松治疗有效 脾功除有效 PAIg增高 PAC3增高 血小板寿命缩短 5 排除继发性血小板减少症 2020 2 26 鼓楼医院 37 ITP 诊断与鉴别 急性型慢性型主要发病年龄2 6岁小儿成人20 40岁性别差异无男 女 1 3发病前感染史1 3周前常有不常有起病急缓慢口腔 舌粘膜血泡严重时有一般无血小板计数常 20 109 L30 80 109 L嗜酸粒细胞增多常见少见骨髓中巨核细胞正常或增多幼稚型正常或明显增多产血小板巨核细胞减少或缺如病程2 6周 最长6个月数月至数年自发缓解80 少见 常反复发作 2020 2 26 鼓楼医院 38 AutoimmuneThrombocytopenia Acute Childhooddisorder Abruptonset Usuallyfollowsinfectiousillness Spontaneousremission Chronic 6monthduration Organspecificautoimmunedisease Autoantibodiesenhanceplateletdestruction PresenceofGPIIIa reactiveTcells Th0 Th1bias Cytokineabnormalities 2020 2 26 鼓楼医院 39 ITP 诊断与鉴别 注意鉴别的疾病 1 脾亢2 其他自身免疫病3 药物性4 血液病 CAA AL MDS PNH TTP 5 病毒感染 肝病等 2020 2 26 鼓楼医院 40 ITP Treatment 1 紧急治疗 1 血小板悬液输注 2 大剂量丙种球蛋白输注 3 大剂量甲基强的松龙 4 血浆置换 5 以上措施无效可紧急切脾 2020 2 26 鼓楼医院 41 ITP Treatment 2 长期治疗Whenistreatmentindicated TheASHguidelinesrecommendtreatmentforallpatientswithplateletcountslessthan20 x109 landconsiderationofwithholdingtreatment unlesssignificantlybleeding ifplateletsaremorethan50 x109 l Withplateletcountsbetween20 x109 land50 x109 l whethertotreatornotdependsupontheclinicalscenarioandbleedingstatusandrisk 2020 2 26 鼓楼医院 42 ITP Treatment InitialtreatmentwithcorticosteroidsSincetheinitialdescriptionbyDamasheketalin1958 50 corticosteroidshaveremainedthetreatmentofchoicefornewlydiagnosedITP Thecorrectdosageisnotknown Traditionally 1mg kg dayofprednisonehasbeenused butstudiescomparingdosesrangingfrom0 25mg kg dayto1 5mg kg dayhaveshownnoclearadvantagetohigherdoses 2020 2 26 鼓楼医院 43 ITP Treatment InthelargestadultITPstudytodate afavorableresponsetoinitialsteroidtherapywasobservedin65 of934patients 164 Responseratesinotheradultseriesweresimilarandrangedfrom74 to78 Anotherstudyhasshownthatpatientswhofailstandarddoseprednisonetherapymaystillrespondtohighdosedexamethasone 2020 2 26 鼓楼医院 44 ITP Treatment SplenectomySplenectomyastherapyforITPwasinitiallyproposedin1916 Indicationsforsplenectomygenerallyincludefailuretorespondtocorticosteroidsafter4 6weeksorinabilitytoweancorticosteroidsoffwhilemaintaininganacceptableplateletcount Steroidsshouldnotbemaintainedforprolongedperiodsoftimeduetotheirwellknownsideeffects 2020 2 26 鼓楼医院 45 ITP Treatment theoverallresponseratefromsplenectomyamong140consecutiveadultpatientswas88 76 completeresponseand12 partialresponse Thisissimilartootherstudies 8 20 44 65 69 90 149 175 183 188 2020 2 26 鼓楼医院 46 ITP Treatment 高剂量免疫球