昏迷急诊诊断和处理课件

昏迷的急诊诊断与处理 目录 昏迷的鉴别诊断 一 概述 昏迷是最严重的意识障碍 是常见的危急重症之一 在接诊意识障碍患者时 应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度 实行边抢救 边诊断 边治疗 既 先救命 后辨病 的急救原则 避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害 导致死亡 1 定义 昏迷的定义 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动 意识 运动和感觉 受损所引起的严重意识障碍 但生命体征 呼吸 血压 脉搏等 存在 2 分期 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声 触 压 疼痛等刺激 通过言语行为 运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定 临床上常将昏迷分为三期 中度昏迷期 深昏迷期 对外界各种刺激均无反应 但对强刺激或可出现防御反射 各种反射减低 呼吸变慢或增快 血压 脉搏也有改变 对外界的任何刺激 包括强刺激均无反应 各种生理反射消失 瞳孔散大 四肢肌肉松驰 血压 脉搏 呼吸等生命体征存在 但有不同程度的障碍 3 分级 但因意识障碍常呈波动性和移动性 为确定其昏迷程度 评估进展 观察疗效及判断愈后 除根据临床判断外 还根据昏迷量表进行分级 目前临床最简便 最易行的是格拉斯哥 Glasgow 昏迷计分法 格拉斯哥 Glasgow 昏迷计分法 主要根据眼球活动 语言和肢体运动三大项进行评估 最高分15分 最低3分 Glasgow Pittsburgh昏迷计分法 在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目 计7项35级 最高35分 最低7分 格拉斯哥 Glasgow 昏迷量表 二 昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂 可涉及多个学科的一系列疾病 目前病因分类方法繁多 我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍 颅内疾病 颅外疾病 1 颅内疾病 颅内疾病 1 脑血管病 缺血性 大面积脑梗死 脑栓塞 脑干及小脑梗死等 出血性 脑实质出血 脑干出血 小脑出血 膜下出血 2 颅内占位 各种脑肿瘤 脑囊肿等 3 颅内感染 乙型脑炎 化脑 流脑 病脑 脑脓肿 脑干脓肿及脑干脑炎 其它寄生虫所致的脑系感染等 4 颅脑外伤 颅内血肿 硬膜外 下血肿 脑挫裂伤 5 癫痫 全身性强直 阵挛性发作 2 颅外疾病 颅外疾病 1 系统性疾病 肝性脑病 肺性脑病肾性脑病 尿毒症 透析性脑病心性脑病 心脏停搏 心肌梗死 严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病 甲状腺危象 垂体性昏迷 肾上腺危象 物理性缺氧性损害 中暑 CO中毒 触电 淹溺 休克等电解质紊乱 水酸碱平衡失调 2 中毒性脑损害感染中毒 中毒性菌痢 中毒性肺炎 伤寒 败血症 Reye综合征等药物中毒 酒精 镇静安眠药 毒品等农药中毒 有害气体中毒 一氧化碳等有害溶剂中毒 苯 汽油 氰化物等金属中毒 铅 汞等动物及植物毒素中毒 鱼胆 毒蛇 河豚鱼 霉变 甘庶等 三 昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明 诊断需有序的步骤 首先要保持呼吸道通畅 检查血压 脉搏 心电图检查 了解基本情况后 再进行其它检查 诊断主题 是否昏迷 昏迷的程度及昏迷的病因 1 病史 病史分为以下几个方面 1 现病史 2 过去史 3 个人史 家族史 1 现病史 现病史是诊断的重要步骤 是症状及病因诊断的依据 通过病史采集要达到 一 昏迷发生的原因 诱因 二 确定昏迷前患者的状态 三 划定昏迷的原发疾病范围 四 排除功能性疾病 一 发病形式 现病史 了解昏迷的地点 时间 状态 原因a 突然 首发 b 急性 1h内 c 亚急性 1 2d d 慢性 二 病前状态 外伤后昏迷 严重颅脑损伤 大出血 多发伤引起的创伤性休克 长骨骨折后发生的脂肪性栓塞 服毒后昏迷 可确诊为食物中毒 常见的如有机磷中毒 氛化物中毒 饮酒后昏迷 多为酒精中毒 用药后昏迷 中枢抑制性药物中毒 肌注胰岛素或口服降糖药所致低血糖 药物过敏性休克 动态下发病 劳累或过度兴奋后突然昏迷者 常因高血压出血所致 静态下发病 常是丘脑或脑干的梗塞 生活或工作环境的因素 常见co中毒 COZ中毒 抓化物中毒 多由于通风不良所致 饭后突然昏迷 应考虑食物中毒 仔细检查食物中的细菌和毒素 三 症状变化过程 先有发热 常见于脑炎 脑膜炎 脑脓肿 脑型疟疾 要问及发热的时间程度伴随症状 先有剧烈头痛 见于高血压脑病脑出血 脑膜炎 蛛网膜下腔出血 要问及疼痛的部位 性质 发作和持续的时间 规律 先兆症状 缓解方法等 先有心前区绞痛 大汗淋漓后出现昏迷的 可能是急性心肌梗死所致的脑缺血 四 伴随症状 伴有抽搐 见于癫痈 脑肿瘤 脑血管畸形 脑脓肿 脑寄生虫 要间及首次抽搐发生的详细经过 包括时间 原因 先兆部位 有无咬舌 呕吐 尿失禁等伴随症状等 再问及以后发作的间隔时间 先兆 规律 伴随症状 伴有呕吐 见于脑出血 蛛网膜下腔出血 颅脑损伤 酒精过量 要间清呕吐是否史喷射性的 呕吐的次数 呕吐物的性质 颜色 气味 伴有偏瘫的昏迷 大部分是脑出血 伴有尿便失禁 见于脑出血 颅脑损伤 癫痛 伴有右上腹疼痛 黄疽 腹水 见于急性重症病毒性肝炎 急性中毒性肝炎 伴有眼睑浮肿 见于肾功能衰竭 尿毒症伴有哮喘发组 应考虑肺性脑病 呼吸衰竭极度消瘦后昏迷 是多种疾病的晚期 2 过去史 外伤 如在一周或较长时间前的外伤 出现昏迷 应想到亚急性或慢性硬膜下血肿既往有头痛 视物不清 发作性痴呆等症状 可能是脑肿瘤 既往有肢体发作性抽搐 异常感觉或麻木 如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压 如果是儿童则可能是癫痛 原有高血压病史 应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞 原有肝病史 可出现肝性昏迷 原有糖尿病史 可出现搪尿病性昏迷 包括非酮症高渗性昏迷 酮症酸中毒性昏迷 或用药后的低血糖昏迷 原有肾病史 可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合症 原有心脏病史 若是风湿性心脏病 可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞 若是冠心病 则可能是心原性脑缺氧综合症原有肺部病史 可能是肺性脑病 二氧化碳储留引起的昏迷 原有颈椎病史 可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足 导致跌倒昏迷 原有感染病史 可因感染播散形成脑脓肿 也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤 原有内分泌疾病史 因内分泌功能异常引起昏迷 如肾上腺功能减退 甲状腺功能亢进 嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷等 原有肿瘤或癌症 可能嗜脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病 3 个人史 家族史 个人史 生活史 生活习惯 疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史 先天性疾病 遗传性疾病 类似疾病者 2 昏迷的生命体征检查 1 体温 高热见于重症感染 脑干出血等 而高温下见于中暑 体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷 也见于休克 粘液性水肿与冻伤 甲状腺功能低下 镇静安眠药中毒 2 脉搏 脉率减慢至每分钟40次以下 须考虑房室传导阻滞 心率减慢合并潮式呼吸 血压增高提示颅内压增高 脉搏增快见于休克 心力衰竭 高热 甲亢危象 急性全身感染及药物中毒 3 呼吸 深快规律性呼吸提示糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸提示休克 心肺疾病 药物中毒 潮式呼吸提示大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸 中枢神经源性过度呼吸提示颅内病变 长吸式呼吸吸2 3次呼1次 或吸足气后呼吸暂停提示脑桥上不病变 丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸提示脑桥下部病变 失调式呼吸 呼吸频率和时间不规律提示延髓下部损害 4 血压 严重高血压常见于高血压脑病 脑出血等 过低提示脱水 休克 镇静药中毒 麻醉剂与安眠药中毒 心肌梗死 慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低 5 气味 酒味提示急性酒精中毒 肝臭味提示肝昏迷 尿毒症呼气中带氨臭 糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味 有机磷中毒有大蒜味 6 皮肤与粘膜 面色苍白见于休克 尿毒症昏迷 面色潮红见于酒精 颠茄类中毒 中暑 肺性脑病 脑出血等 皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病 脑型疟疾 败血症等 7 脑膜刺激征 首先表现为颈项强直 深昏迷时脑膜刺激征可不出现 脑膜刺激征伴发热提示CNS感染 8 瞳孔 肉毒中毒 癫痫 颠茄类 巴比妥类 可待因 可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大 吗啡 毛果芸香碱 新斯的明 有机磷 苯胺 水合氯醛等中毒时瞳孔缩小 桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存 一侧瞳孔散大且固定提示该侧动眼神经受损 常见于钩回疝 一侧瞳孔缩小提示Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 9 瘫痪 观察肢体的位置 对疼痛的刺激反应 肌力 肌张力 腱反射的改变和病理反射的出现 可确定瘫痪的存在 10 体位 去大脑强直表现角弓反张 四肢伸直和肌张力增高 可见于中脑及间脑损害 后颅凹病变 缺氧或低血糖等 去皮质强直表现为上肢屈曲 下肢伸直 常见于大脑白质 内囊和丘脑病变 11 不随意运动及抽搐 有全身抽搐者可见于癫痫 尿毒症 低血糖 一氧化碳中毒 中毒性昏迷等 扑翼样震颤可见于肝性脑病 舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎 3 实验室检查 1 药毒物筛查 2 动脉血气 怀疑缺氧 3 血碳氧血红蛋白试验阳性 应确诊为CO中毒 4 快速血糖 高血糖 首先应想到应激反应 若去除反应因素外则考虑糖尿病性昏迷 并进一步查酮体 以确诊糖尿病昏迷的原因 低血糖 见于重症肝损伤 胰岛素休克 胰岛细胞瘤 5 血生化检查 肾功能 BUN高度个确诊为尿毒症 轻度个见于休克 感染 低钠血症 消化道出血和糖尿病 肝功能检查对肝昏迷有确诊意义 血氨升高见于各种原因引起的肝性脑病 6 腰穿 压力 常规 生化 对各种原因所致的颅内压增高有确诊意义脑脊液血性见于各种类型的颅内出血中型白细胞增高见于颅内细菌性化脓性感染淋巴细胞增高见于病毒性感染糖含量增高建议糖尿病 降低见于颅内感染 低血糖 7 EEG 应结合症状 体征对心梗 心律失常等做出判断 另外波形正常者不能排除疾病的可能 8 血常规 HB偏低见于高度贫血 出血性休克wBC偏高见于重症感染 脑出血 外伤后激状态WBC偏低见于病毒性脑炎 病毒性脑膜炎 伤寒 9 尿常规尿糖阳性且酮体阳性 诊为搪尿病酮症酸中毒性昏迷尿糖阳性而酮体阴性 考虑糖尿病乳酸酸中毒性昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷 脑出血等 尿蛋白阳性 见于尿毒症 子痈合并肾损害 高血压脑病 脑出血等尿胆红素 尿胆素阳性 见于肝昏迷 急性感染合并肝损害 10 神经影像学检查意识障碍原因较难确定 需行 头颅CT 对梗死 出血 占位 感染有一定特异性 但对早期脑梗死 等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病 后颅凹病变 脑干 小脑 或小梗死灶诊断价值很高 四 昏迷与其他疾病的鉴别 植物状态 1 认知功能丧失 无意识活动 不能执行指令2 保持自主呼吸和血压3 有睡眠 觉醒周期4 不能理解和表达语言5 能自动睁眼或在刺激下睁眼6 可有无目的性眼球跟踪运动7 丘脑下部及脑干功能存在 心跳 呼吸 血压及脑干反射 通过症候群 即由昏迷向植物状态过渡的阶段 临床表现有睡眠觉醒周期 觉醒时处于高度抑制状态 问话不回答 不能做指令性动作 缺乏主动言语 刺激后引起肢体的某种动作 也可表现情感反应障碍 幻觉 妄想等 病人由昏迷渐表现通过综合症时 即意味病情好转 木僵状态 重症精神病 老年痴呆 脑炎 脑肿瘤 梅毒等均可导致 表现长时间不言不动 表情呆板 肌肉紧张 对外界刺激一般无反应 有睡眠觉醒周期 且意识尚存 恢复后可保持回忆 心因性昏迷 也称假昏迷 是强烈的精神创伤导致反应性精神病 这些患者即使在昏迷的状态下 呼吸正常或过度换气 两眼故意紧闭 两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常 用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸 眼前庭反射正常 肌肉张力正常或时紧时松 意志缺乏症 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境 但却不讲话 无自主活动 虽然其感觉和运动通路仍完整 而且患者对自身和环境的记忆仍存在 但对刺激无反应 无欲望 呈严重淡漠状态 多见于双侧额叶病变患者 闭锁综合征 又称桥脑腹侧综合征 常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损 导致几乎全部运动功能丧失 仅能睁闭眼或上下活动眼球 但认知功能和感觉完全正常 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答 脑死亡 全脑所有功能不可逆转地停止 脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准 但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之 脑死亡临床表现 1 无反应状态2 自主呼吸停止3 脑干反射消失主要表现 瞳孔散大 固定 角膜 咽反射消失 眼脑反射眼球无任何运动 眼前庭反射消失 肌腱 腹壁反射消失 五 昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍 不论病因如何 通常代表许多疾病危重期 可致命并使原发病加重 治疗原则 尽力维持生命体征 进行周密的检查 确定意识障碍的病因 须避免各内脏尤其脑部进一步损害 尽快明确病因 给予早期干预 既对症治疗和病因治疗 1 急救原则 原则 先救命 后辨病紧急处理1清理呼吸道 保持呼吸道通畅 防止病人因呕吐导致窒息吸氧 呼吸兴奋剂应用 必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环 给予强心 升压药物 纠正休克 紧急处理2 癫痫 2 对症治疗 颅压高 降颅压药物如甘露醇 速尿 甘油等 必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克 升压药物和中枢兴奋药处理伤口 有开放性伤口时应及时止血 扩创 缝合 包扎 并应注意有无内脏出血用安定 鲁米那等止抽 3 病因治疗 对于一旦病因得以明确 尽快病因治疗 低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液 对水 电解质紊乱的尽快纠正水 电解质紊乱 对于各种中毒患者应该尽快清除毒物 促进毒物的排出 解毒治疗等 ThankYou 求职应注意的礼仪 求职时最礼貌的修饰是淡妆面试时最关键的神情是郑重无论站还是坐 不能摇