抗栓治疗新进展课件

抗栓治疗新进展 河南省人民医院心内科陈岩 新型抗凝药物的研发 作用于单靶点的药物 Xa因子 成为研发的热点 R 主要目标 不劣于华法林平均随访2年 1 3年 主要终点 卒中 外周栓塞 44个国家951个中心 达比加群 RE LY研究 达比加群 RE LY研究 NEJM 2009 1139 RECOVER研究 急性深静脉血栓 DVT 患者29个国家 228个中心 2539例 达比加群150mgpobid 华法林组INR2 3 随机分组 肝素抗凝9天 主要终点 6个月内VET复发或致死性肺栓塞安全终点 出血事件 急性冠脉综合征 其他不良事件 RE COVERStudyGroup NEJM2009 RECOVER研究达比加群与华法林疗效及安全性相当 RE COVERStudyGroup NEJM2009 2010年抗凝治疗领域新进展 利伐沙班EINSTEINDVTIII期临床研究结果发布利伐沙班ROCKETAF研究结果发布阿哌沙班AverroesIII期临床研究结果发布阿哌沙班APPRAISE 2III期临床试验因出血事件的增多提前终止 利伐沙班EINSTEINDVTIII期临床研究 急性DVT的治疗 2010ESC 试验目的 急性症状性DVT 不伴PE 利伐沙班单药治疗疗效不劣于当前的标准治疗依诺肝素 VKA P 0 0001 主要疗效终点利伐沙班与MWH VKAs疗效相当 主要安全性终点利伐沙班与LMWH VKAs出血事件发生率相当 2010ESC 次要安全性终点利伐沙班较LMWH VKAs显著提高临床净获益 2010ESC Rivaroxaban 华法林 主要终点 卒中或外周栓塞 INR目标值2 5 2 0 3 0 20mg d15mg CrCl30 49ml min 房颤 CHADS2高于2分 随机 双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 遵循指南标准 ROCKET AF研究设计 AHA2010 基线资料 AHA2010 主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞 No atrisk 利伐沙班69586211578654684406340724721496634华法林70046327591155424461347825391538655 华法林 HR 95 CI 0 79 0 66 0 96 P 非劣性 0 001 天 事件发生率 利伐沙班 AHA2010 利伐沙班好 华法林好 主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞 AHA2010 ITT intentiontotreat 主要次级疗效终点 基于完成治疗人群分析 发生率为每100病人年 主要次级疗效终点 基于倾向性治疗人群分析 发生率为每100病人年 ROCKET AF总结 疗效 利伐沙班预防房颤卒中及非CNS栓塞不劣于华法林对于完成治疗的AF 利伐沙班疗效优于华法林基于倾向性治疗分析 利伐沙班不劣于华法林安全性 两组出血及不良事件发生率类似利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林结论对于中高危房颤 利伐沙班已被证实可替代华法林 阿哌沙班 AVERROEStrial 不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT004967692010ESC 随机 双盲 阿哌沙班5mgpobid 阿司匹林81 324mgqd 研究目的 比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点 首次出现的缺血性卒中 出血性卒中或全身性栓塞 36月预计入选 5600例 研究启动 2007年9月 预计完成 2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林 试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布 AVERROEStrial阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞优于阿司匹林 2010ESC APPRAISE 2试验阿哌沙班增加ACS出血风险 主要终点 死亡 MI 缺血性卒中 安全终点 大出血在入选了7500例患者时 由于阿哌沙班组出血风险明显高于对照组 该试验提前终止阿哌沙班的其它研究仍在继续进行 Bristol MyersSquibbandPfizer 20101 11 19 阿哌沙班ARISTOTLEtrial 合并卒中高危因素的AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT00412984 Apixaban5mgpobid 华法林目标INR2 3 研究目的 比较预防高危房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点 明确的卒中或全身性栓塞预计入选 18183例研究启动 2006年12月 预计完成 2011年4月 目录 新型抗血小板药物发展迅速 普拉格雷替卡格雷坎格雷拉依利格雷 S18886 蛋白酶活化受体1 PAR 1 拮抗剂 SCH 530348E5555 AmHeartJ 2010 160 595 TXA2受体拮抗剂 ADPP2Y12受体拮抗剂 荟萃分析新型ADPP2Y12受体拮抗剂优于氯吡格雷 JACC 2010 56 1542 1551 死亡 严重不良事件 支架内血栓 P 0 008 P 0 003 P 0 001 普拉格雷替卡格雷坎格雷拉依利格雷 普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率 NEnglJMed2007 357 2001 2015 10 5 0 事件率 普拉格雷 氯吡格雷 普拉格雷 氯吡格雷 主要疗效终点 重要安全终点 天 450 0 60 120 180 240 300 360 390 420 330 270 210 150 90 30 TRITON TIMI38试验 心源性死亡 非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中 与冠脉桥血管无关的TIMI大出血 HR 1 32P 0 03 HR 0 81P 0 001 12 1 9 9 2 4 1 8 行PCI的ACS的患者13 000例 15个月 普拉格雷显著增加出血事件 TRITON TIMI38试验 NNH 167 事件率 NEnglJMed2007 357 2001 2015 15个月时TIMI出血终点 N 6716 N 6741 1 8 2 4 0 9 1 4 0 9 1 1 0 1 0 4 0 3 0 3 替卡格雷较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率 NEnglJMed 2009 361 1045 1057 PLATO试验 累积发生率 替卡格雷 氯吡格雷 11 7 9 8 HR 0 84 95 CL 0 77 0 92 P 0 001 发生风险的人数 随机后的天数 复合终点 心血管死亡 心肌梗死 或脑卒中 替卡格雷较氯吡格雷安全性无差异 PLATO试验 NEnglJMed 2009 361 1045 1057 事件率 年 P值 NS 阿司匹林是抗血小板治疗的基础 2010ESC血运重建指南推荐普拉格雷 替卡格雷用于治疗ACS 非ST段抬高心肌梗死阿司匹林I C氯吡格雷I C普拉格雷IIa B替卡格雷I BST段抬高心肌梗死阿司匹林I B氯吡格雷I C普拉格雷I B替卡格雷I B 目录 阿司匹林降低所有癌症患者死亡风险21 因癌症死亡 阿司匹林组 对照组 风险比 8项随机研究 共25570例患者 674例癌症死亡 阿司匹林vs 安慰剂对全部受试者癌症死亡风险的作用 Lancet PublishedOnlineDecember7 2010 阿司匹林降低所有实体癌20年死亡风险20 Lancet PublishedOnlineDecember7 2010 3项研究 阿司匹林vs 安慰剂对任意实体瘤20年死亡风险的作用 HR0 80 95 CL0 72 0 88 p 0 001 0 5 10 15 20 至死亡年数 25 20 15 10 5 0 降低20 阿司匹林降低结肠癌发病率及死亡率 Lancet 2010 376 9754 1741 纳入BDAT TPT SALT UK TIA四项研究14033例患者 平均治疗6年 平均随访18 3年 长期服用阿司匹林 75 1200mg vs对照组 患者获益随治疗时间延长而增加 纳入TPT SALT UK TIA 阿司匹林300mg组 三项试验中预定治疗时间 2 5年和 5年的患者 低剂量阿司匹林 75 300mg vs对照组 Lancet 2010 376 9754 1741 ProfessorPeterRothwell JohnRadcliffeHospital Oxford andUniversityofOxford UK notedthat previousguidelineshaverightlycautionedthatinhealthymiddleagedpeoplethesmallriskofbleedingonaspirinpartlyoffsetsthebenefitfrompreventionofstrokesandheartattacks butthereductionsindeathsduetoseveralcommoncancerswillnowalterthisbalanceformanypeople 英国牛津大学教授PeterRothwell解释道 既往的指南已经正确的提示 健康的中年人使用阿司匹林时 微小出血风险仅会部分抵消预防卒中和心脏病发作带来的获益 但是对许多人而言由于阿司匹林降低几个常见癌症的死亡 将进一步增加受益 降低风险 Lancet PublishedOnlineDecember7 2010 华法林的应用历史 二十世纪三十年代 美国Wisconsin大学的KarlLink从腐败的甜三叶草 马草 中分离出了双香豆素 家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病华法林开始注册为老鼠药 杀鼠灵 使鼠体内出血而致死三周内灭鼠率可达90 NEJM2003 349 1762 华法林预防房颤脑卒中临床试验 阿司匹林预防房颤脑卒中临床试验 基因测定结合年龄 性别 体重决定初始华法林剂量ACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量 Anderson Circulation 2007 2563 基因测试指导华法林剂量选择 近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke 卒中危险分层 CHADS2计分 Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 11112 危险因素记分 JAMA 2001 2864 CHADS2计分的两面性 Gage JAMA2001 2864 Hylek Circulation2007 2689 不抗凝 1年卒中率 抗凝 1年大出血