昏迷的鉴别诊断和处置课件

昏迷的鉴别诊断和处置 广州军区总医院神经内科彭凯润 昏迷的鉴别诊断和处置 一 概述二 昏迷的病因三 昏迷的临床检查四 昏迷的诊断五 昏迷的治疗 昏迷的鉴别诊断和处置 一 概述 一 意识和意识障碍 二 昏迷的概念 三 意识障碍的分级 四 特殊的意识障碍 概述 一 意识和意识障碍意识是指对内外环境的认知功能 即感受到自身和环境的存在 它必须建立在网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础上 意识障碍是指意识水平和意识内容受到损害 概述 概述 二 昏迷的概念昏迷是一种无意识状态 是意识水平降到最严重的程度 或者说是一种最严重的意识障碍 昏迷不同于晕厥 它是一种持续状态 也不同于睡眠 它是不易唤醒的 睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 REM期 的 但在昏迷时是显著降低的 概述 三 意识障碍的分级1 嗜睡为觉醒的减退 是意识障碍的早期表现 病人精神萎靡 动作减少 表情淡漠 常持续地处于睡眠状态 但对语言尚有反应 能被唤醒 勉强配合检查及简单地回答问题 停止刺激即又入睡 2 昏睡患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒 并能作简短 模糊而不完全的答话 当外界刺激停止时 立即又进入昏睡 自发性言语较少 可见到自发性肢体活动 3 浅昏迷仍有较少的无意识自发动作 对疼痛刺激 如压迫眶上缘 有躲避反应及痛苦表情 但不能回答问题或执行简单的命令 角膜反射 光反射 咳嗽反射 吞咽反射 键反射及生命体征均无明显改变 4 深昏迷自发性动作完全消失 肌肉松弛 对外界任何刺激均无反应 角膜反射 瞳孔反射 咳嗽反射 吞咽反射及键反射均消失 巴宾斯基征继续存在或消失 生命体征常有变化 概述 概述 Glasgowcomascale 15分正常 14 12分浅昏迷 11 9分中昏迷 8 3分深昏迷 概述 四 特殊的意识障碍1 闭锁综合症 lock insyndrom 2 去皮质状态 decorticatestate 3 无动性缄默症 akineticmutism 4 植物状态 vegetativestate VS 5 脑死亡 braindeath 概述 1 闭锁综合症 lock insyndrom 患者多无自发语言或完全处于缄默状态 思维的表达仅通过睁眼 闭眼和眼球垂直运动来实现 患者对言语的理解多无障碍 四肢瘫痪 虽然不动不语 但意识是完全清醒的 本综合征主要累及双侧脑桥腹侧基底部 双侧皮质脊髓束和皮质脑干束 由于脑干的网状结构未遭破坏 因此意识不受损害 诊断标准 1 能持久睁眼 应排除双侧眼睑下垂 2 检查可发现患者有认知活动 3 失声或严重发声低下 4 四肢瘫痪或不全瘫痪 5 患者可通过眼球的垂直运动或眨眼示意 概述 2 去皮质状态 decorticatestate 由于大脑皮质弥散性病变致皮质功能丧失 而皮质下功能保存的一种特殊意识障碍 1940年由Kretachmer首先报道称之为无皮质综合征 apallicsyndrome 诊断标准 1 能睁眼或出现无目的眼球游动 貌似清醒 2 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动 3 脑干反射及自主神经功能存在 尚可出现原始反射 4 睡眠一醒觉周期紊乱 5 缺乏情感反应 6 姿势异常 肢体屈曲或下肢伸展 概述 3 无动性缄默症 akineticmutism 即醒状昏迷 comavigil 1941年由Cairns描述 主要由中脑至间脑的网状结构上行激活系统部分破坏所致 尚可累及额叶 诊断标准 1 睁眼凝视 外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动 2 意识障碍 患者几无或没有自发的言语或活动能力 3 随着指令偶可发出低声单音节 貌似应诺 4 患者四肢不动 对疼痛刺激少许出现逃避反应 5 肢体无痉挛或强直发生 6 睡眠一醒觉周期保存 7 EEG呈广泛a和0波 概述 4 植物状态 vegetativestate VS 指大脑严重受损 而脑干功能基本保存 美国神经病学会对VS的定义是 一种睁眼意识障碍 有睡眠一醒觉周期 但对自身及环境完全缺乏认知 诊断标准 目前国内外尚缺乏统一的PVS诊断标准 1 认知功能丧失 无意识活动 不能执行指令 2 保持自主呼吸和血压 3 有睡眠一醒觉周期 4 不能理解或表达语言 5 能自动睁眼或在刺激下睁眼 6 可有无目的性眼球跟随运动 7 丘脑下部及脑干功能基本保存 持续性植物状态 PVS 的诊断标准 植物状态 VS 持续一个月以上者才能诊断为持续性植物状态 概述 CVS 完全性植物状态 3分 IVs 不完全性植物状态 4一7分 TVS 过渡性植物状态 8 9分 脱离植物状态 10 11分 意识基本恢复 12分 该专业还制订了PVS的疗效标准 意识恢复标准 1 基本痊愈 意识恢复 12分 2 明显好转 提高4 6分 但仍 12分或CVS TVS 或脱离VS 3 好转 提高1一3分 但仍 12分或CVS IVS或IVS TVS 4 未好转 评分无变化 概述 5 脑死亡 braindeath 所谓脑死亡是指全脑 包括脑干 呈不可逆性损害 患者虽心跳存在 但脑功能永不恢复 故又称 过度昏迷 comadepa 或 不可逆性昏迷 irreversiblecoma 诊断标准 文献报道很多 标准不一 国内脑死亡诊断标准 草案 1 深度昏迷 对任何刺激无反应 2 自主呼吸停止 3 脑干反射全部或大部消失 4 阿托品试验阴性 5 脑电图呈等电位 6 其他 如颈动一静脉氧分压差消失或明显减少 经颅多普勒超声 TCD 示颅内血流停滞 昏迷的鉴别诊断和处置 二 昏迷的病因 一 颅内占位性疾病 局灶性损害 二 代谢 中毒及弥漫性脑病 弥漫性损害 昏迷的病因 一 颅内占位性疾病主要有脑出血 包括大脑出血 脑干出血及小脑出血 脑梗死 脑脓肿 硬膜外及硬膜下血肿 以及脑寄生虫病等 当病变影响脑干网状结构 丘脑弥漫性投射系统 或广泛的大脑皮质及它们间的联系时 常引起昏迷 占位病变造成的颅内压增高和脑组织移位可引起天幕裂孔疝 使中脑受压 缺血 会进一步加重病情 局限于丘脑或中脑的病变 因直接损害丘脑弥散性投射系统 或上行性网状激动系统而引起昏迷 昏迷的病因 二 代谢 中毒及弥漫性脑病因全身性或脑部弥漫性疾病 造成脑细胞缺血 缺氧等代谢障碍 脑细胞水肿 变性等病理改变 导致维持脑正常意识状态的高级神经功能障碍 引起精神错乱 谵妄或木僵 最后进入昏迷 老年人 有轻度认知障碍者 在大的外科手术后 发热 应用精神药物或毒品 接触某些化学物质 全身性或中枢神经系统感染 以及患有系统性疾病者 易诱发弥漫性脑病 昏迷的鉴别诊断和处置 三 昏迷的临床检查 一 一般体格检查1 外伤体征2 其它 1 血压 2 体温 3 皮肤 4 呼吸 5 脑膜刺激征 6 眼底 二 神经系统检查1 瞳孔2 眼球运动3 对疼痛刺激的运动反应 其它 运动 反射 昏迷的临床检查 一 一般体格检查1 外伤体征 1 检查头部有无颅底骨折体征 有无熊猫眼 眼眶周围瘀斑 有无耳后乳突表面肿胀及皮肤变色 鼓膜后出血 或脑脊液鼻漏和耳漏 2 头部触诊 明确有无外伤部位的颅骨凹陷性骨折或软组织肿胀 3 身体其他部位有无外伤及骨折征象 昏迷的临床检查 一 一般体格检查2 其它 1 血压 一个高血压患者易于发生脑出血或脑梗死 在慢性高血压基础上 血压升至 33 20kPa 250 150mmHg 以上 需考虑为高血压脑病 血压增高也可以是昏迷病理过程的结果 如在脑内出血 蛛网膜下腔出血 颅内压增高时 或偶尔在脑干卒中时产生 在血容量不足 糖尿病昏迷 心肌梗死 镇静剂或安眠药中毒时 血压大多较低 昏迷的临床检查 一 一般体格检查 其它 2 体温 高热可能为全身性严重感染的一种表现 例如在脑炎 脑膜炎 肺炎等疾病时 昏迷伴高热可见于癫痫持续状态 夏季应想到中暑 高热无汗应考虑抗胆碱能药物中毒 其他尚有脑桥出血 丘脑下部的病损等 低热见于低血糖 休克 酒精及镇静类药物中毒 黏液性水肿 Wernick病等情况 昏迷的临床检查 一 一般体格检查 其它 3 皮肤 休克或低血糖昏迷皮肤常潮湿多汗 糖尿病昏迷 尿毒症 抗胆碱能药物中毒时皮肤干燥无汗 昏迷的临床检查 一 一般体格检查 其它 4 呼吸 糖尿病酸中毒患者的气息带有水果气味 尿毒症时带有尿臭味 肝昏迷时有腐臭味 脑出血患者的呼吸深而粗 常伴鼾声 肺炎患者常有发给和鼻翼煽动 镇静安眠药中毒 慢性肺功能不全伴二氧化碳储留 以及原发性醛固醇增多症等情况下 可出现换气不足清况 昏迷患者可出现多种特殊类型的呼吸 反映不同程度脑功能损害和累及的不同部位 陈施式呼吸 多见于双侧大脑病变 包括天幕裂孔疝前期 上脑干病损及代谢性脑病 持续性过度换气 通常见于代谢性酸中毒 肺部充血 肝性脑病 少数为脑干头端病损 长吸式呼吸 见于脑干病损 特别是脑干梗死 偶尔见于代谢性昏迷或天幕裂孔疝 节律及幅度均非常不规则呼吸 共济失调性呼吸 Biot呼吸 提示延髓病变 鼾息呼吸是气道阻塞的征象 昏迷的临床检查 一 一般体格检查 其它 5 脑膜刺激征 脑膜刺激征对及时诊断脑膜炎或蛛网膜下腔出血很重要 在深昏迷患者有时也可不出现 昏迷的临床检查 一 一般体格检查 其它 6 眼底 可见视乳头水肿 视网膜出血或渗出物 视乳头水肿应考虑颅内肿瘤 血肿等占位病变 视网膜渗出或出血需考虑高血压 高血压脑病 糖尿病及尿毒症等情况 玻璃体下出血强力提示为蛛网膜下腔出血 昏迷的临床检查 二 神经系统检查1 瞳孔瞳孔异常反映交感和副交感神经间的不平衡或有病损 副交感神经受损 例如动眼神经受压 使瞳孔扩大 对光反应消失 交感神经受损 导致瞳孔缩小及Horne 征 交感副交感两者都累及 例如在中脑病变 造成一侧或两侧瞳孔处于中间位 对光消失 昏迷的临床检查 二 神经系统检查1 瞳孔 1 正常瞳孔 两侧等大 直径3 4mm 对光刺激呈灵敏缩小 正常儿童瞳孔稍大 老年人略小 2 丘脑瞳孔 颅内占位病变压迫丘脑 在早期呈现较小瞳孔 但光反应正常 3 大而固定瞳孔 直径超过7mm 对光反应消失 通常因动眼神经受压所致 昏迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝 抗胆碱能药物 阿托品类药物 乙醇或拟交感类药物中毒 4 中等大小固定瞳孔 约5mm大小的固定瞳孔 是因中脑水平的脑干损伤所致 5 针尖样瞳孔 昏迷者出现直径1 1 5mm的针尖样瞳孔 通常是因服用吗啡 阿片类过量 巴比妥类药物中毒 有机磷中毒所致 脑桥被盖部病损及神经梅毒也可引起 瞳孔对光反应消失 但用放大镜观察可见轻微的收缩 6 不对称瞳孔 约有20 正常人的双侧瞳孔可相差1或小于1mm 但对光反应好 若一侧瞳孔对光收缩缓慢 收缩程度也小 通常是因同侧中脑或动眼神经病变 但需除外眼的局部原因 例如外伤或虹膜粘连等 7 颈交感麻痹综合征 Horner征 见于一侧脑干病变 8 代谢性脑病 通常不会造成瞳孔大小不等 或对光反应消失 昏迷的临床检查 二 神经系统检查2 眼球运动昏迷患者能闭眼 提示下脑干是完整的 双眼球在静止时不在同一轴水平上 意味着有个别的眼肌瘫痪 或核间性眼肌瘫痪 或以往有斜视 一侧大脑半球急性病变 例如脑出血或脑梗死 患者两眼偏向瘫痪肢体的对侧 一侧脑桥受损时 双眼偏向瘫痪肢体侧 两侧大脑皮质急性病变 可出现眼球激动现象 每隔几秒钟眼球呈现快速强力摆动 丘脑底部和中脑首端病损 两眼转向内下方 好像盯着自己的鼻子看 脑桥被盖急性损害可出现眼球浮动 双眼突发快速下转 而后又慢慢地向上恢复原位 分离性斜视见于小脑或脑干病损 昏迷的临床检查 二 神经系统检查2 眼球运动测试昏迷患者的眼球运动有两种方法 玩偶眼球运动 眼脑反射 将患者头部轻轻地朝左右两侧或前后转动 刺激前庭半规 见患者两眼朝相反方向转动 变温试验 眼前庭反射 用微量冰水灌入患者耳内 刺激前庭系统引起眼震等反应 昏迷的临床检查 二 神经系统检查2 眼球运动 1 昏迷患者无脑干病变者 眼脑反射 眼前庭反射 2 昏迷患者的玩偶眼反射消失 意味着脑干的脑桥部位有严重的损害 或有代谢性障碍 常见于较易影响脑干功能的镇静药物 如巴比妥类药物中毒 作一侧耳的变温试验 引起一或两眼向下震颤 多见于镇静类药物中毒导致的代谢性昏迷 及抽搐发作后 昏迷的临床检查 二 神经系统检查3 对疼痛刺激的运动反应通过挤压眶上裂 胸骨 指甲床 或捏颈部肌肉 肢体或肌键 观察患者对疼痛刺激的运动反应 有助于判断昏迷患者的脑功能障碍程度或昏迷深度 昏迷的临床检查 二 神经系统检查3 对疼痛刺激的运动反应 1 在代谢性疾病中 患者呈两侧对称性姿势 当出现一侧异常或两侧不对称姿势时 提示大脑半球或脑干有结构性疾病 2 仅在中等程度的脑功能紊乱时 患者对疼痛刺激可产生似乎有目的的定位性反应 例如肢体可移向被刺激部位 但往往很难和反射活动相鉴别 3 疼痛刺激后可产生去皮质强直状态 即双上肢内收 屈曲 下肢伸直 是因丘脑直接受到损害 或由于两侧大脑严重病变向下压迫丘脑所致 4 去大脑强直姿势 表现为下颌紧闭 头向后仰 上臂内收和旋前 前臂伸直并过度旋前 大腿内收和内旋 膝关节伸直 踝关节跖屈 中脑功能障碍时 疼痛刺激易于引出去大脑强直 去大脑强直和去皮质强直相比较 往往有更严重的脑功能障碍 但两者均无很精确的脑部疾病定位意义 5 当脑桥 延髓破坏时 全身呈现松弛性无反应状态 包括对痛在内的各种刺激均无反应 昏迷的鉴别诊断和处置 四 昏迷的诊断 一 是否为昏迷 二 昏迷的病因 定位 定性 昏迷的诊断 一 是否为昏迷要与以下症状相鉴别 1 木僵 三不 不语 不吃喝 不排泄 违拗症 精神病史 2 功能性不反应状态 强烈精神刺激后发生 无器质性疾病表现 双眼抵抗性紧闭 癔病病史 3 闭锁综合征 通过眼部活动与外界交流 无意识障碍 4 谵妄状态 意识清晰度降低 精神行为异常 幻觉 恐惧 烦躁 定向力障碍 昏迷的诊断 二 昏迷的病因 定位 定性 病史 体检 辅助检查 CT MR EEG PET CSF 昏迷的鉴别诊断和处置 五 昏迷的治疗 一 急救治疗 二 病因治疗 昏迷的治疗 一 急救治疗 1 保证呼吸道通畅 有良好的换气及血循环功能 观察呼吸速率 有无发绀 作胸部听诊 动脉血气分析及X线检查 了解肺换气功能 若有呼吸道阻塞 应立即清除阻塞物 置张口器 吸痰 必要时作气管插管或气管切开 2 维持有效血液循环 有循环障碍者 根据情况合理补液及应用升压药 3 控制脑水肿 可选用甘露醇 甘油 白蛋白 外科手术 4 低温保护 物理降温 冰帽 冰毯 冰袋 药物亚低温 5 脑苏醒剂和脑保护剂 GM 1 依达那奉 纳络酮 多肽类 胞二磷胆碱 都可喜 脑复康 昏迷的治疗 一 急救治疗 6 昏迷患者需插静脉导管 作必要的实验室检查 包括血常规 血糖 凝血酶原时间 部分凝血酶原时间 电解质 及肝肾功能等 7 昏迷伴抽搐者 应作抗抽搐治疗 持续或反复发作的抽搐伴有昏迷 需考虑为癫痫