抗生素合理应用课件ppt

乐山市老年病医院骨科陈健2015年6月9日 合理使用抗菌药物 武伟珠 抗菌药物使用 中国比美国好 我们国家在抗生素的使用上在很多情况下比美国好 体现在以下几个方面 第一 美国抗生素的使用强度比我们强 第二 美国所消耗抗菌药物的种类 特别是像头孢类的抗生素分二代 三代 四代 美国使用的量比我们要大 武伟珠 中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一 WHO在国际范围内的多中心调查显示 住院患者抗菌药物使用约30 而我国住院患者中使用抗生素的占80 90 其中使用联合使用两种以上抗生素的占58 就连门诊感冒患者都有75 应用抗生素 大大超过了已经很不正常的国际平均水平 耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的直接后果 并且细菌产生耐药性的速度远远快于人类新药开发的速度 如不遏止 人类将进入 后抗生素时代 也即回到抗生素发现之前的人们面对细菌性感染束手无策的黑暗时代 卫生部相关政策和行动 抗菌药物临床应用基本原则 2004 285号文件 卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知 38号文 2009 全国抗菌药物联合工作方案 卫医政发 2010 111 2011年 医疗质量万里行 活动方案 卫医政发 2010 28 卫生部关于在全国医疗卫生系统开展 三好一满意 活动的通知 卫医政发 2011 30 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫医政发 2011 56 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫医政发 2011 56文 三级医院采购的抗菌药物品种原则上不超过50种抗菌药物使用强度控制在40DDD以下 建立健全的抗菌药物分级管理制度医疗机构住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60 和20 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 使用时间不超过24小时 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 医疗机构每月组织对抗菌药物处方 医嘱进行点评 对不合理使用抗菌药物前10名的医师要进行通报 抗菌药物使用相关数据 外科清洁手术预防用药指标 卫生部关于抗菌药物合理使用文件及指南 抗菌药物临床应用指导则 抗菌药物临床应用指导原则 一 抗菌药物临床应用的基本原则 二 抗菌药物临床应用的管理 三 各类抗菌药物的适应证和注意事项 四 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 抗菌药物临床应用是否合理 1 有无指征应用抗菌药物 2 选用的品种及给药方案是否正确 合理 抗菌药物预防使用的基本原则 预防性使用抗菌药物总原则 1 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 2 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的 3 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 对免疫缺陷患者 宜严密观察其病情 一旦出现感染征兆时 在送检有关标本作培养同时 首先给予经验治疗 通常不宜常规预防性应用抗菌药物 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 围手术期抗菌药物使用 卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知 38号文 2009 外科手术部位感染预防要点 手术前 8个要点 1 缩短术前住院时间 2 有效控制血糖 3 正确备皮 4 手术野消毒 5 外科手消毒 6 重视术患者术前抵抗力 纠正水电解质不平衡 贫血 低蛋白血等 7 医护人员的感染隔离 8 术前抗菌药物使用 手术中 8点 1 保证手术室环境 2 手术器械 器具及物品等达到灭菌水平 3 手术中医务无菌技术 4 抗菌药物追加 5 手术人员尽量轻柔地接触组织 保持有效地止血 最大限度地减少组织损伤 彻底去除手术部位的坏死组织 避免形成死腔 6 术中保持患者体温正常 防止低体温 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求 7 冲洗手术部位时 应当使用温度为37 的无菌生理盐水等液体 8 对于需要引流的手术切口 术中应当首选密闭负压引流 并尽量选择远离手术切口 位置合适的部位进行置管引流 确保引流充分 手术后 4个要点 手术后 1 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生 2 为患者更换切口敷料时 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程 3 术后保持引流通畅 根据病情尽早为患者拔除引流管 4 外科医师 护士要定时观察患者手术部位切口情况 出现分泌物时应当进行微生物培养 结合微生物报告及患者手术情况 对外科手术部位感染及时诊断 治疗和监测 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 哪些情况需要抗菌药物预防 怎样选择抗菌药物 什么时候开始用药 抗菌药物要用多长时间 围手术期抗菌药物预防使用 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据 手术切口分类类别标准 类 清洁 切口手术未进入炎症区 未进入呼吸 消化及泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类 清洁 污染 手术进入呼吸 消化或泌尿生殖道但切口无明显污染 例如无感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术 类 污染 切口新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出污染 术中无菌技术有明显缺陷 如开胸心脏按压 者 类 污秽 感染 有失活组织的陈旧创伤手术 切口已有临床感染或脏器穿孔的手术 预防性应用抗菌药物的适应证 类清洁 污染切口及部分 类污染切口手术 如进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道 使用人工材料或人工装置的手术清洁手术 时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 如开颅 心脏和大血管 病人有感染高危因素 糖尿病 营养不良 免疫低下 高龄 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 哪些情况需要抗菌药物预防 怎样选择抗菌药物 什么时候开始用药 抗菌药物要用多长时间 围手术期抗菌药物预防使用 选择能覆盖大多数切口病原菌 杀菌剂 安全 价廉的药物头孢菌素列为首选心血管 头颈 胸腹壁 四肢手术 首选一代头孢 头孢唑啉 进入消化道 呼吸道 女性生殖道的手术 多用二代头孢 头孢呋辛 个别用三代头孢 头孢曲松 头孢噻肟 预防用抗菌药物的选择 涉及到可能厌氧菌感染的可加用甲硝唑 对头孢菌素类药物过敏患者可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 哪些情况需要抗菌药物预防 怎样选择抗菌药物 什么时候开始用药 抗菌药物要用多长时间 细菌感染 污染 定植 感染 污染 早期容易清除定植 细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖 不易迅速清除机制是 G 菌菌毛 G 菌胞壁上的磷壁酸 细菌表面的糖蛋白和多糖复合物 组织细胞表面的多糖丝状体感染 细菌大量繁殖引起炎症 预防用药时机极为关键 预防用药时机 0 5 2h 应赶在污染发生之前 抗菌药物提前到位过早给药无益 属无的放矢正确的给药时间应在手术开始前30min 2小时或诱导麻醉时开始给药 保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 MIC90 在手术室给药而不是在病房给药 给药途径和方法应静脉给药 20 30min滴完肌注 口服存在吸收上的个体差异 不能保证血和组织的药物浓度 不宜采用常用 内酰胺类抗生素半衰期为1 2h 若手术超过 h 应给第 个剂量 必要时还可用第 次 围手术期抗菌药物使用 1 给药时间临时注明 术前0 5 2h给药2 检查要求 麻醉单注明抗菌药物使用时间 围手术期应用抗菌药物预防什么感染 哪些情况需要抗菌药物预防 怎样选择抗菌药物 什么时候开始用药 抗菌药物要用多长时间 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物大量对比研究证明 手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率 若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物 可再用1次或数次 短时间预防性应用抗菌药物的优点 减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量 预防用药不妥之处 时机不当时间过长选药不当 缺乏针对性 一 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 一 品种选择 二 给药剂量 三 给药途径 四 给药次数 五 疗程 六 抗菌药物的联合应用要有明确指征 抗菌药物临床治疗性应用的原则 治疗性使用抗菌药物 经验治疗与药敏检查相结合 结合患者全身情况选用适宜抗生素 尽早实现目标用药 体外药敏试验注意事项 1 应在经验性使用抗菌药物前取标本 2 长期住院患者有易感因素患者应反复检查病原体 血液培养的送检指征 症状指征 发热 38 皮疹 肝脾肿大 关节疼痛 神志不清 昏迷或休克疾病指征 化脓性病灶或损害 血液疾病及恶性肿瘤 呼吸道感染或呼吸衰竭 长期输液或导管介入疾病 血液透析患者 标本的采集和送检注意事项 无菌体液 血液 骨髓 1 采集时间 患者出现寒战 体温升高之前 或寒战后1h 无法停用抗菌药物应在下次用药之前 这时血药浓度最低 2 严格无菌抽血部位的无菌操作 3 不要和其它检查的取血同时进行 或在先 4 不宜从静脉导管和静脉留置口取血 5 不主张换针头入瓶 以免加污染的机会 采集血培养标本的最佳方案 成人同时在不同部位采集2 3套血培养标本培养 婴幼儿在不同部位采集2套采血后的2 5天内无需重复采血培养 呼吸道标本 下呼吸道的送检指征 凡是发热 咳嗽和咳痰 痰呈脓性 粘稠或血性 并伴有胸痛 气急 肺部闻及湿罗音 外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高 线检查提示肺部有炎症浸润或胸腔积液 甚至出现休克和呼吸衰竭 痰培养标本采集时间及频率 使用抗菌药物前清晨的痰标本对于细菌性肺炎 痰标本送检每天1次 连续2 3天 呼吸道标本采集方法 自然咳痰法 注意口腔清洁 留取前刷牙 用清水漱口3次 患者痰液深不易咳出时 可在咳痰前捶背 协助排痰 经支气管镜抽吸法 在病灶部位采集高浓度的病原菌 合格标本 低倍镜视野中25个白细胞 否则应重新留取标本 化脓和创伤标本 1 尽可能在使用抗菌药物前采集 敷有或外有抗菌药物2h 及烧伤12h不采集标本 2 首先用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌3 用无菌棉拭子先蘸少许无菌肉汤或生理盐水 以保持标本的湿度4 取脓肿底部或脓肿壁及病灶深部的分泌物 忌取表面脓液 从伤口深处采集渗出物的拭子标本至少要采集2个拭子 一个用于细菌培养 一个用于 氏染色 5 及时送检