慢性咳嗽的临床诊治思维课件

慢性咳嗽的临床诊治思维 主要内容 咳嗽诊治指南 一 咳嗽概述 概念 机体一种重要防御机制 是最常见呼吸道症状 清除咽部 呼吸道分泌物或吸入的有害因子和异物 发病率高 不吸烟者慢性咳嗽发病率13 24 就诊率高 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上误诊率高 76 被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎误治率高 92 患者使用多种抗生素 无效 盲目检查 每位慢性咳嗽患者做过8 5次检查诊治困难 每位慢性咳嗽患者看过7 4位医师病因 繁多且涉及面广 诊断难 长期困扰呼吸内科临床医师 国际指南 1998年ACCP制定了世界上第一个咳嗽诊治共识 并于2006年再版美国胸内科医生学会 AmericanCollegeofChestPhysiciansACCP 2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本制定咳嗽诊治指南2009年欧洲制定咳嗽诊治指南中国指南 中国于2005年制订 咳嗽的诊断与治疗指南 2009年修订再版2008年还制订了 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 试行 二 咳嗽指南 病程急性 8周 性质干咳湿咳 慢性咳嗽特点以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间 8周胸部X线检查无明显异常 慢性咳嗽胸部X线检查有无异常有 明确病变者 肺炎 肺结核 支气管肺癌 无 不明显原因慢性咳嗽 咳嗽分类 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 二 咳嗽指南 1 急性咳嗽 普通感冒治疗 对症治疗为主 一般不必使用抗菌素减充血剂 盐酸伪麻黄碱 30 60mg tid 抗过敏药 第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏 2 4mgtid 退热药物 解热镇痛药类镇咳药物 咳剧者 中枢性或外周性镇咳药以上复方制剂 首选第一代抗组胺药 伪麻黄碱 急性气管一支气管炎治疗 对症处理适当用镇咳剂祛痰药抗菌药物支气管舒张剂 2 亚急性咳嗽 最常见 感染后咳嗽表现 刺激性干咳或咳少量白色粘液痰病程 通常持续3 8周影像 x线胸片检查无异常治疗 自限性 多能自行缓解常不必使用抗生素肺炎支原体 肺炎衣原体 百日咳杆菌大环内酯类有效短期镇咳药 抗组胺药加用减充血剂等 其次 UACS CVA 后述 3 慢性咳嗽 常见病因 70 95 咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 又称鼻后滴流综合征 PNDS 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 胃食道反流性咳嗽 GERC 其他病因 面广 多系统疾病相关 变应性咳嗽 CV 慢性支气管炎支气管扩张症气管 支气管结核ACEI诱发的咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽肺间质纤维化 支气管异物支气管微结石症 骨化性支气管病纵隔肿瘤 左心功能不全 多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗原因不明或不能除外感染时 慎用口服或静脉糖皮质激素 3 1UACS PNDS 定义 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 直接或间接刺激咳嗽感受器 导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为称鼻后滴流综合征 PNDS 2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS 主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感 鹅卵石样征和咽部黏液附着征 另外目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部还是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致 病因 除了鼻部疾病外 还常与咽喉部的疾病有关 如变应性或非变应性咽炎 喉炎 咽喉部新生物 慢性扁桃体炎等 临床表现 1 症状 咳嗽 咳痰 鼻塞 鼻腔分泌物增加 频繁清嗓 咽后粘液附着 鼻后滴流感变应性鼻炎表现鼻 鼻窦炎表现变应性咽炎非变应性咽炎喉部炎症 新生物通常伴有声音嘶哑2 体征 变应性鼻炎 鼻黏膜苍白或水肿 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕非变应性鼻炎 鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物3 辅助检查 慢性鼻窦炎影像学表现 鼻窦黏膜增厚 鼻窦内出现液平面 3 1UACS PNDS 诊断 UACS PNDS涉及鼻 鼻窦 咽 喉等多种基础疾病症状及体征差异较大 且很多无特异性难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断注意有无合并下气道疾病 GERC等复合病因的情况 3 1UACS PNDS 治疗 原则 依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒 首选第一代抗组胺剂和减充血剂变应性鼻炎 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗抗组胺药首选第二代抗组胺药 必要时可加用白三烯受体拮抗剂可短期鼻用或口服减充血剂细菌性鼻窦炎 抗感染抗菌谱应覆盖革兰阳性 阴性及厌氧菌 急性不少于2周 慢性酌情延长 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用联合鼻吸入ICS3个月以上第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 必要时手术 3 1UACS PNDS 3 2GERC 定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出的临床表现的临床综合征 属于胃食管反流病 GERD 的一种特殊类型 机制 微量误吸 食管一支气管反射 食管运动功能失调 植物神经功能失调与气道神经源性炎症等反流物 胃酸 胆汁临床表现 典型 反流症状表现为烧心 胸骨后烧灼感 反酸 嗳气等部分 胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状不少 以咳嗽为惟一的表现体位相关 咳嗽大多发生在日间和直立位 干咳或咳少量白色黏痰进食相关 进食酸性 油腻食物容易诱发或加重咳嗽 诊断 1 慢性咳嗽 以白天咳嗽为主 2 24h食管pH值监测Demeester积分 12 70 和 或 反流与咳嗽症状相关概率 SAP 75 3 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失少部分合并或以非酸反流 如胆汁 为主的患者 其食管pH值监测结果未必异常 此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 3 2GERC 治疗 调整生活方式 减肥 少食多餐 避免过饱和睡前进食避免进食酸性 油腻食物及饮料避免饮用咖啡及吸烟制酸药 时间要求3个月以上 一般需2 4周方显疗效质子泵抑制剂 PPI 首选H2受体拮抗剂 雷尼替丁或其他类似药物 促胃动力药 如多潘立酮 3 2GERC 没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者 诊断性治疗 CVA定义 一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其惟一或主要临床表现 无明显喘息 气促等症状或体征 但有气道高反应性 EB定义 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 CV定义 临床上某些慢性咳嗽患者 具有一些特应症的因素 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 但不能诊断为支气管哮喘 变应性鼻炎或EB 将此类咳嗽定义为变应性咳嗽 3 3CVA EB和CV比较 CVA诊断 慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性 或呼气峰流速日间变异率 20 或支气管舒张试验阳性 支气管舒张剂治疗有效 EB诊断 慢性咳嗽 多为刺激性干咳或伴少量粘痰 x线胸片正常 肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性 呼气峰流速日间变异率正常 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 2 5 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 CV诊断 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 昼夜均咳 肺通气功能正常 气道高反应性阴性 具以下指征之一 有过敏性疾病史或过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性lgE增高 咳嗽敏感性增高 3 3CVA EB和CV的比较 CVA治疗 同哮喘大多数患者吸入小剂量ICS加支气管舒张剂 受体激动剂或氨茶碱 即可 或复方制如剂信必可 舒利迭 糖皮质激素治疗时间不少于8周 有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效 但观察例数较少治疗效果显著未治疗者 约1 3 1 2患者进展为典型哮喘 EB治疗 对糖皮质激素治疗反应良好支气管扩张剂治疗无效通常采用ICS治疗 每天2次持续应用4周以上推荐使用干粉吸入剂初始可联合泼尼松口服 10 20mg d 持续3 7d CV治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果必要时加用吸入或短期 3 5d 口服糖皮质激素 3 3CVA EB和CV的比较 3 4CVA EB CV与哮喘比较 4 其他病因 1 气管 支气管结核 极易误诊及漏诊 比例不定 在国内并不罕见主症 慢性咳嗽 甚至是惟一的临床表现胸片 无明显异常改变诊断方法 痰检 肺部高分辨率CT 支气管镜检查是确诊气管 支气管结核的主要手段 2 ACEI诱发的咳嗽发生率约在10 30 占慢性咳嗽病因的1 3 停药4周后咳嗽消失或明显减轻 可用ARB替代ACEI 5 慢咳诊断要点 诊断要点 病史 症状 体征 检查 病史 发病史 服药史症状 咳嗽咯痰特点 伴随症状咳嗽 持续时间 时相 性质 音色 诱发 加重因素 体位影响 伴随症状等痰液 数量 颜色 气味 性状体征 鼻 咽 气管 位置 颈 颈静脉有无怒张 肺呼吸音 啰音 固定 哮鸣音 心脏 双下肢检查 胸片 CT 诱导痰 肺功能 FENO 气管镜 其他病因 面广 多系统 变应性咳嗽 CV 慢性支气管炎支气管扩张症气管 支气管结核ACEI诱发的咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽肺间质纤维化 支气管异物支气管微结石症 骨化性支气管病纵隔肿瘤 左心功能不全 6 慢性咳嗽诊断程序 气道炎症的类型 气道炎症的类型 咳嗽诊断与治疗指南 中华医学会呼吸分会 2007 AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications AmJRespirCritCareMed2011184 pp602 615 Usingfractionalexhalednitricoxide FeNO todiagnosesteroid responsivediseaseandguideasthmamanagementinroutinecare ClinicalandTranslationalAllergy2013 3 37 ExhaledNitricOxideMeasurement EurRespirMon 2010 47 137 154 年龄影响 BjermerL etal CurrentevidenceandfutureresearchneedsforFeNOmeasurementinrespiratorydiseases RespiratoryMedicine 2014 http dx doi org 10 1016 j rmed 2014 02 005 影响