慢性骨关节炎的教学-慢性骨关节疾病ppt课件

慢性骨关节疾病 2020 2 26 1 骨关节的影像学检查方法 第一节 2020 2 26 2 1 常规X线检查 特殊检查 造影检查 CT检查和MRI检查2 X线平片检查是基础3 其它进一步检查以弥补平片不足 检查方法 2020 2 26 3 注意要点正侧位为常规位 斜位 切线位和轴位包括周围的软组织及邻近关节一侧的骨关节病变诊断不清 加照对侧以便对照 必要时照软组织像 一 常规X检查X线普通平片数字化成像系统 CR DR 2020 2 26 4 二 特殊检查体层摄影放大摄影造影检查CTMRI 2020 2 26 5 骨关节的正常影像解剖 第二节 2020 2 26 6 软骨内成骨 2020 2 26 9 二 骨关节的影像解剖 长骨 成人长骨和小儿长骨短骨 手 足骨扁骨 颅骨不规则骨 脊柱关节 髋关节 膝关节 肩关节 2020 2 26 10 成人长骨X线表现 2020 2 26 11 骨骺 小儿长骨X线表现 骺软骨 干骺端 骨干 2020 2 26 12 肩关节 2020 2 26 13 第三节基本病变的影像表现 2020 2 26 14 一 骨骼基本病变 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质硬化 骨质坏死 骨膜反应 软骨钙化 2020 2 26 15 骨质疏松单位体积内骨组织含量减少 骨组织的有机成分 无机成分都少 两者比例正常 分全身性和局限性 2020 2 26 16 骨质疏松的X线表现骨密度减低骨小梁变细减少骨皮质变薄分层 2020 2 26 17 骨质疏松椎体压缩性骨折 2020 2 26 18 一 骨骼基本病变 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质硬化 骨质坏死 骨膜反应 软骨钙化 2020 2 26 19 骨质软化单位体积内骨的有机成分正常而钙化不足 骨内钙盐含量降低 引起骨质软化 2020 2 26 20 骨质软化的X线表现1 骨密度减低2 骨小梁和骨皮质模糊3 骨骼变形 2020 2 26 21 一 骨骼基本病变 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质硬化 骨质坏死 骨膜反应 软骨钙化 2020 2 26 22 骨质破坏正常骨组织被病理组织所代替而消失X线表现局限性骨密度减低无骨小梁骨质缺失 边界清楚 模糊 毛糙骨皮质变薄 中断 消失 2020 2 26 23 一 骨骼基本病变 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质硬化 骨质坏死 骨膜反应 软骨钙化 2020 2 26 24 骨质硬化单位体积内骨量增多X线表现1 骨质密度增高2 骨小梁增多增粗密集3 骨皮质增厚4 骨骼增粗髓腔闭塞 2020 2 26 25 一 骨骼基本病变 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质硬化 骨质坏死 骨膜反应 软骨钙化 2020 2 26 26 骨膜增生 反应 骨膜内层成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨 骨膜增生为病理现象 X线表现骨膜反应 与骨皮质平行单层 多层 葱皮样针状 放射状 花边状 骨膜三角病因 炎症 肿瘤 外伤 骨膜下出血 2020 2 26 27 股骨下端骨肉瘤 瘤骨 骨膜反应 2020 2 26 28 一 骨骼基本病变 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质硬化 骨质坏死 骨膜反应 软骨钙化 2020 2 26 29 骨质坏死骨质局部代谢停止 坏死骨质称死骨X线表现死骨 局限骨密度增高 周围低密度带病因缺血性坏死 骨髓炎 骨结核 大量激素等 2020 2 26 30 一 骨骼基本病变 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质硬化 骨质坏死 骨膜反应 软骨钙化 2020 2 26 31 软骨钙化软骨钙化可为生理性或病理性瘤软骨钙化为病理性 关节软骨 椎间盘 坏死组织钙化为病理性钙沉积常见病变1 骨软骨瘤 内生性软骨瘤2 骨端关节软骨 半月板 椎间盘退变3 缺血坏死 2020 2 26 32 软骨钙化 2020 2 26 33 第四节 关节基本病变 关节肿胀 关节破坏 关节脱位 关节强直 关节退变 2020 2 26 34 关节肿胀和关节积液关节腔内体液聚积或关节囊周围组织充血 水肿 出血和炎症X线表现1 关节周围组织密度增高 模糊2 多量积液时关节间隙增宽 2020 2 26 35 第四节 关节基本病变 关节肿胀 关节破坏 关节脱位 关节强直 关节退变 2020 2 26 36 关节破坏关节软骨及其下骨质为病理组织侵犯代替 常见急慢性感染 肿瘤痛风等X线表现破坏软骨时 关节间隙变窄关节骨质时 破坏 缺损关节半脱位 变形 2020 2 26 37 第四节 关节基本病变 关节肿胀 关节破坏 关节脱位 关节强直 关节退变 2020 2 26 38 关节退行性变关节软骨变性坏死 纤维组织取代 关节间隙变窄 骨性关节面硬化 关节边缘增生 骨端肥大 韧带钙化 腔内游离体 2020 2 26 39 关节退行性变的X线表现骨性关节面模糊 中断 消失中晚期关节间隙变窄 关节面增厚 不光滑 骨质增生 边缘骨赘形成 2020 2 26 40 第四节 关节基本病变 关节肿胀 关节破坏 关节脱位 关节强直 关节退变 2020 2 26 41 X线表现骨性 关节间隙消失骨小梁贯通纤维性 关节间隙变窄无小梁贯通 关节强直分骨性和纤维性两种 骨性 关节明显破坏后关节骨端连接 纤维性 关节破坏后其活动消失 2020 2 26 42 第四节 关节基本病变 关节肿胀 关节破坏 关节脱位 关节强直 关节退变 2020 2 26 43 关节脱位组成关节骨端距离增宽 正常位置改变 分全脱位和半脱位病因外伤 先天和病理 2020 2 26 44 软组织肿胀软组织萎缩骨化 钙化 气体及脂肪密度 第五节 软组织基本病变 2020 2 26 45 软组织肿胀 骨化性肌炎 2020 2 26 46 第六节 骨关节病变观察要点 病变部位 一定好发部位病变范围 局限如结核 良性肿瘤 弥漫如化脓性炎症和恶性肿瘤病变边缘 清楚锐利多提示良性或慢性 模糊不清提示恶性或急性过程病变特征表现 骨肉瘤破坏 软骨瘤钙化数目 类风湿为多发关节 原发肿瘤为单发临床 年龄 性别 实验室检查 病程 2020 2 26 47 第七节骨与关节损伤 2020 2 26 48 骨折 骨结构完整性和连续性中断创伤 疲劳 病理性骨折儿童可发生骺骨折 2020 2 26 49 常见骨折类型 2020 2 26 50 股骨颈骨折X线表现股骨头下骨折骨折远端向上错位 两断端镶嵌沈通氏线不连续 2020 2 26 51 粗隆间骨折X线表现粗隆间骨折两断端易嵌入常为粉碎骨折 2020 2 26 52 组成关节骨端间隙加大 分离 错位外伤 感染 肿瘤所致 关节脱位 2020 2 26 53 指间关节脱位 2020 2 26 54 撕脱骨折 肩关节脱位 2020 2 26 55 桡骨小头脱位 2020 2 26 56 椎间盘病变 2020 2 26 57 脊椎退行性变的X线表现 椎体 小关节突增生 硬化椎间隙变窄 椎间盘钙化生理曲度改变 2020 2 26 58 椎间盘膨出 椎间盘突出 脊椎退行性变的CT表现 2020 2 26 59 椎间盘突出MR表现 矢状位 椎间盘变扁 信号不均匀向后凸轴位 椎间盘后凸 硬膜囊脊髓局限受压 2020 2 26 60 椎间盘突出 2020 2 26 61 椎间盘突出 2020 2 26 62 急性骨髓炎 多见于儿童 血源性感染为主 发病急 症状重 金黄色葡萄球菌X线表现软组织肿胀 软组织充血水肿 皮下脂肪和肌肉间隙消失 肌肉间隙模糊 两周后出现骨质破坏和骨质增生死骨 片状或长条高密度致密影骨膜增生 骨皮质表面形成层状 花边状致密影 2020 2 26 63 慢性骨髓炎 急性骨髓炎未得到及时和充分治疗的结果病因 由于脓肿扩大骨干供血障碍造成大片死骨不能排出 新骨形成包壳 骨质明显修复X线表现骨骼改变 骨干增粗 髓腔闭塞 骨髓内密度不均 痊愈后骨破坏和死骨消失 髓腔再通 2020 2 26 64 软组织萎缩肌间隙消失骨干增粗髓腔闭塞骨髓内密度不均 慢性骨髓炎 2020 2 26 65 病因 化脓性细菌感染关节滑膜或骨髓炎直接蔓延感染引起X线表现软组织改变 关节囊肿胀 关节间隙增宽骨骼改变 关节软骨破坏 骨面毛糙破坏形成死骨 骨端缺损变形 关节间隙变窄 融合 化脓性关节炎 2020 2 26 66 骨关节结核是骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病多发生儿童和青年继发于肺部结核 结核杆菌经血行到骨或关节 停留在血管丰富的松质骨内或关节滑膜而发病病理 渗出 变质和增殖三种基本病变 2020 2 26 67 X线表现相邻椎体骨破坏 椎体压缩变形椎间隙变窄或消失椎旁的寒性脓肿腰大肌脓肿胸椎椎旁脓肿颈椎咽后壁脓肿 脊柱结核 2020 2 26 68 关节结核病因 结核菌经血运到滑膜骨型X线表现骨骺 干骺端破坏的基础上 关节周围软组织肿胀 关节间隙不对称或狭窄 2020 2 26 69 第八节常见慢性关节疾病 一 类风湿性关节炎二 骨关节炎三 强直性脊柱炎四 痛风性关节炎五 退行性骨关节病 2020 2 26 70 一 类风湿性关节炎 2020 2 26 71 类风湿关节炎 2020 2 26 72 类风湿关节炎的演变 2020 2 26 73 概述 类风湿关节炎是一种以慢性对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病 可伴有关节外的系统性损害 是一种常见病 分布于所有种族和民族全世界患病率平均1 0 3 2 1 我国为0 32 0 34 可发生于任何年龄 45岁左右最常见 女性为男性的2 3倍 2020 2 26 74 病因 未明 可能与下列因素有关感染因素细菌 病毒 支原体等都曾被怀疑 遗传因素与HLA DR4 DW4有相关性 是本病易感的基础 内分泌因素多发生于女性 2020 2 26 75 发病机制 某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应 HLA可以作为某些病原体的受体 病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合 分子模拟学说 与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段 免疫球蛋白和类风湿因子 RF 的大量产生 免疫复合物的形成 多种细胞因子及前列腺素E2的参与 2020 2 26 76 病理 基本病理改变为滑膜炎 类风湿结节和类风湿血管炎 滑膜炎特点 衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞浸润微血管的新生滑膜细胞表面表达多种激活抗原血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏 2020 2 26 77 临床表现关节表现 1 晨僵 静止不动后出现较长时间的僵硬以晨间最为明显 活动后减轻持续时间和关节炎症程度成正比为观察本病活动性指标之一 2020 2 26 78 关节表现 2 痛与压痛 对称性 持续性腕 掌指 近端指间 足趾关节最多见膝 踝 肘 髋 肩等关节次之 2020 2 26 79 关节表现 3 关节肿 对称性腕 掌指 近端指间 膝关节多见 近端指间关节常呈现特征性的梭形肿大关节腔积液 关节周围软组织炎症 不同程度的滑膜增生变厚所致 2020 2 26 80 关节表现 4 关节畸形 原因 滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直关节周围肌腱 韧带受损使关节不能保持在正常位置关节周围肌肉萎缩 痉挛常见畸形 尺偏畸形天鹅颈样畸形扣眼畸形 2020 2 26 81 关节表现 5 关节功能障碍 关节肿痛和畸形造成关节活动障碍 美国风湿病学会将本病影响生活能力的程度分为四级 级能照常进行日常生活和各项工作 级可进行一般的日常生活和某种职业工作 但对参与其他项目的活动受限 级可进行一般的日常生活 但对参与某种职业工作或其他项活动受限 级日常生活的自理和参与工作的能力均受限 2020 2 26 82 关节表现 6 颞颌关节 张口 咀嚼困难环杓关节 颈前疼痛 吞咽困难 呼吸短促或声嘶腕管综合征滑膜囊肿 2020 2 26 83 关节外表现 1 类风湿结节多位于关节隆突部及经常受压处质硬 无压痛 对称 直径数毫米至数厘米结节存在表示本病活动类风湿血管炎可出现在任一系统眼 巩膜炎 巩膜软化心血管系统 肺动脉高压 肠穿孔 心肌梗塞等指甲下或指端血管炎 出血 坏死皮肤慢性溃疡和紫癜 2020 2 26 84 关节外表现 2 肺部病变胸膜炎单侧或双侧少量胸水 偶为大量胸水 为渗出液 葡萄糖含量低 严重程度与关节炎活动情况相一致 肺间质性变早期无症状只有X线表现肺纹理增粗 紊乱 呈弥漫性网状或蜂窝状阴影 体征与肺功能改变 血气改变 结节样改变肺内出现单个或多个结节 为肺内的类风湿结节表现 常无症状 2020 2 26 85 类风湿性关节炎MRI表现 炎性滑膜强化骨侵蚀灶表现长T1长T2信号 2020 2 26 86 关节外表现 3 心脏病变通过超声心动图检查约30 出现少量心包积液 一般无临床症状 肾很少累及肾脏 若出现肾损害应首先排除抗风湿药物引起的可能或并发淀粉样变 神经系统脊髓受压 颈椎骨突关节的类风湿病变引起 多发性单神经炎 末梢神经炎 血管炎所致 2020 2 26 87 关节外表现 4 血液系统可出现小细胞性贫血 Felty综合征 类风湿性关节炎者伴有脾肿大和粒细胞减少 有时还可出现贫血和血小板减少 干燥综合征约30 40 本病患者继发干燥综合征 但口干 眼干的症状多不明显 需通过各项检查证实 2020 2 26 88 实验室检查 1 血象有轻至中度贫血 白细胞及分类多正常 活动期患者血小板增多 血沉常作为观察病变活动性和严重性的指标 无特异性 反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白 与本病活动性相关 2020 2 26 89 实验室检查 2 类风湿因子 RF 是一种自身抗体 可分为IgM型RF IgG型RF IgA型RF 它见于约70 的患者血清 其滴度常与本病的活动性和严重性相关 但RF也可出现在系统性红斑狼疮 原发性干燥综合征等其他疾病 5 的正常人也可有低滴度的RF 必须结合临床 2020 2 26 90 实验室检查 3 免疫球蛋白和补体大部分患者IgM增高 部分患者IgG亦增高 在急性期和活动期 患者血清补体均有增高 只有少数明显血管炎者补体降低 关节滑液为半透明或不透明草黄色液 白细胞增多 达2000 75000 ul以中性粒细胞为主 细菌培养阴性 糖含量低 RF阳性 活组织检查滑膜 类风湿结节 2020 2 26 91 实验室检查 4 关节 线检查是本病诊断与病情分期的重要指标 以手指和腕关节 摄片最有价值 期关节周围软组织肿胀阴影 关节端骨质疏松 期关节间隙因软骨破坏而变窄 期关节面出现凿样破坏性改变 期出现关节半脱位和纤维性或骨性强直 2020 2 26 92 类风湿关节炎诊断标准 1987年美国风湿病学 ARA 会分类标准1晨僵23个或3个以上关节区域的关节炎3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7X线改变注 7条中满足4条或4以上可诊断为类风湿关节炎 其中第一至第四条至少持续6周 2020 2 26 93 我国风湿性关节炎参考标准 1 晨僵至少1小时 6周 2 3个或3个以上关节肿 6周 3 腕 掌指关节或近端指间关节肿 6周 4 对称性关节肿 6周 5 皮下结节 2020 2 26 94 6 手X光片改变7 类风湿因子阳性 滴度 1 32 确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准 其敏感性为93 特异性为90 均优于1958年标准 敏感性92 特异性85 2020 2 26 95 鉴别诊断 1 类风湿性关节炎需与以下疾病鉴别 强直性脊柱炎多见于青壮年男性 有家族史 主要累及中轴关节 外周关节以非对称性下肢关节为主 骶髂关节炎具典型的 线改变 90 以上患者HLA B27阳性 血清RF阴性 系统性红斑狼疮 SLE 某些SLE以对称性多关节炎为突出表现 且RF可能阳性 极似类风湿性关节炎 然SLE除关节病变外 具有蝶形红斑 多脏器损害等表现 抗ds DNA抗体 SM抗体阳性有助于诊断 2020 2 26 96 鉴别诊断 2 风湿性关节炎多见于青少年 四肢大关节游走性肿痛 很少出现关节畸形 血清抗链球菌溶血素 滴度升高 RF阴性 骨性关节炎多见于50岁以上老年人 以膝 髋等负重关节受累为主 手指以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点 血沉增快不明显 血清RF阴性 痛风关节炎多见于男性 常以夜间突发的拇趾关节肿痛起病 红 肿 热 剧痛难忍 血尿酸增高 2020 2 26 97 治疗 1 目的 控制炎症 缓解症状 控制病情进展 保持受累关节的功能 防止和减少关节 骨的破坏 防止畸形 促进已破坏的关节 骨的修复 早期诊断和及早进行合理的治疗至关重要 一般治疗急性期休息 关节制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法等 2020 2 26 98 中医药治疗 1 寒痹行痹走串痛 无定处 胎黄腻脉浮痛痹定处痛 热缓冷重 胎白脉弦紧着痹定处酸痛麻木 胎白脉濡缓2 热痹局热热肿 发的热口渴 胎黄燥脉滑数 2020 2 26 99 主要药物 防已 性寒味苦 功效 祛风止痛 利水消肿 降压 秦艽 性平味苦 功效 祛风湿 退虚热 抗过敏 增加毛细血管通透性 徐长卿 性温味辛 功效 祛风止痛 解毒消肿 温经通络 明显镇痛 豨桐片 镇静 镇痛 降压 消炎 2020 2 26 100 处方 大防风汤 风胜者 五积散 寒胜者 羌活胜湿汤 湿胜者 独活寄生汤 久病痹症 蜀痹汤 各种痹证 乌头汤 痛痹 2020 2 26 101 治疗 2 药物治疗抗类风湿性关节炎的药物分为非甾体抗炎药 改变病情药 慢作用药 和糖皮质激素及免疫抑制药物三类 非甾体抗炎药 NSAID 是最常选用的药物 通过抑制环氧化酶 COX 使前列腺素生成受抑制而起作用 以达到消炎止痛的目的 但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程 不能阻止关节破坏和畸形的发生 主要副作用是胃肠道反应 2020 2 26 102 治疗 3 常用药物阿斯匹林 消炎痛 舒林酸 布洛芬 萘普生 萘普酮 双氯酚酸 塞来昔布 西乐葆 罗非昔布 万络 依托度酸 罗丁 等 2020 2 26 103 治疗 4 改变病情药 慢作用药 不能立即减轻症状 起效时间长 约需数周或数月 作用于类风湿性关节炎病程中的不同免疫成分 有控制病情进展的可能 常用药有 金制剂作用机制不明 可阻止病情发展 但不能使已产生的骨损害好转 常用口服片剂名金诺芬 auranofin 每日剂量6mg 分两次口服 3个月后起效 不良反应为 皮疹 腹泻等 注射剂为硫代苹果酸金钠和硫代葡萄糖金 2020 2 26 104 治疗 5 青霉胺机理不明 起效缓慢 约2月左右 开始剂量125mg 日1 2次 服1月后每月递增125mg 至每日量达500至750mg 症状改善后减量维持 250mg 日 不良反应较多 胃肠道反应 骨髓受抑 皮疹 肝肾损害等 柳氮磺胺吡啶 SASP 起效较快 4 8周 常用量为每日2 3g 分次服用 由小剂量开始 不良反应为 胃肠道 血细胞减少 皮疹等 对磺胺过敏者禁用 2020 2 26 105 治疗 6 甲氨蝶呤 MTX 有免疫抑制与抗炎症作用 可降血沉 改善骨侵蚀 每周剂量为7 5 20mg 以口服为主 亦可静注或肌注 4 6周后起效 疗程至少半年 不良反应有肝损害 胃肠道反应 骨髓受抑等 抗疟药显效甚慢 常6周至6个月才能达到最大疗效 氯喹250mg 每日一次 或羟氯喹200mg 每日1 2次 羟氯喹易进入细胞核和溶酶体 效果较佳 长期应用须注意视网膜病变和视神经萎缩 应每3 6月查一次眼底 心脏病者慎用 2020 2 26 106 治疗 7 硫唑嘌呤每日口服量为100mg 病情稳定后改为50mg维持 服药期间需监测血象及肝肾功能 环磷酰胺用于难治性 持续活动性 系统症状较重的患者 静脉冲击疗法剂量为每平方米体表面积0 75 1 0g 每月一次 或用200mg 静脉注射 隔日一次 口服为100mg 每日一次 不良反应包括骨髓 性腺抑制 胃肠道反应 肝损害 出血性膀胱炎 很少用于RA 环孢霉素A每日剂量为每公斤体重3 5mg 一次口服 不良反应为血肌酐和血压上升 2020 2 26 107 治疗 8 来氟米特 爱若华 可逆性抑制乳酸脱氢酶 从而抑制嘧啶的从头合成途径 抑制酪酸激酶的活性和细胞粘附 从而影响细胞激活过程中信息的传导 一般在3 6周起效 12周疗效达到稳定 负荷剂量50mgqd 3 维持剂量20mgqd 副作用 皮疹 一过性转氨酶升高 白细胞下降 脱发 胃肠道反应等 2020 2 26 108 治疗 9 骁悉选择性抑制T B淋巴细胞的增殖 直接抑制B细胞的增殖而抑制自身抗体的形成 阻断细胞表面粘附因子合成 抑制平滑肌细胞 纤维母细胞 内皮细胞的增生 0 25 1 0gbid 1 0gbid疗效最佳 经8周治疗后效应达到峰值 副作用较少 报道最多的是恶心和腹泻 耐受性好 但价格昂贵 2020 2 26 109 治疗 10 雷公藤抑制淋巴 单核细胞及抗炎作用 可改善症状 常用雷公藤多甙 每日剂量为30 60mg 分3次服 1 4周可出现临床效果 主要不良反应为性腺抑制 出现月经减少 停经 精子活力及数目降低 血细胞减少 皮疹 肝损等 类风湿因子转阴率13 75 1 4周起效 3 5月一疗程 昆明山海棠作用与雷公藤相似 2020 2 26 110 治疗 11 肾上腺皮质激素适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效的患者 该药有强大的抗炎作用 能使关节症状得到迅速改善 但不能根本控制病情 停药后症状易复发 长期使用副作用大 应用时需严格掌握适应证 并应与慢作用药同时应用 常用泼尼松 以中小剂量为宜 2020 2 26 111 治疗模式选择 12 治疗方案下台阶模式早期使用小剂量糖皮质激素或非甾体抗炎药 联合1种以上的改变病情药 以达到尽早控制关节炎 防止骨破坏的目的 原则 合用不同作用机制的药物 避免合用有相同毒副作用的药物 锯齿形模式每次使用改变病情药可使病情在1至2年内有所改善 而一旦失效病情加重即换用另一种药 使病情再一次缓解 2020 2 26 112 治疗 13 方案例举 甲氨蝶呤 MTX MTX SASP欧洲柳氮磺胺吡啶 SASP MTX 羟氯喹美国MTX SASP 羟氯喹最快外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术 前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节 滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解 但当滑膜再次增生时病情又趋复发 其他治疗造血干细胞移植 自体或异体 免疫吸附 基因治疗等 2020 2 26 113 穴位注射 当归 红花 防风 威灵仙注射液 轮流注射受累关节的有关穴位 每穴0 5 1 0ml 勿入关节腔内 每周二次 10次为一疗程 2020 2 26 114 针炙治疗 2020 2 26 115 预后 以下因素影响类风湿性关节炎预后 疾病的自然病程规律在各个患者差异较大 治疗的及时性和治疗方案的合理性 应尽早在疾病的早期得到充分和合理的治疗 死因系统性血管炎 感染 淀粉样变等 2020 2 26 116 二 骨关节炎诊治指南会议记要中华骨科学会 2007年版 2020 2 26 117 骨关节炎OA诊治指南 一 概述OA指由多种因素引起关节软骨纤维化 皲裂 溃疡 脱失而导致的关节疾病 病因尚不明确 其发生与年龄 肥胖 炎症 创伤及遗传因素等有关 其病理特点为关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化或囊性变 关节边缘骨质增生 滑膜增生 关节囊挛缩 韧带松弛或挛缩 肌肉萎缩无力等 2020 2 26 118 OA以中老年患者多见 女性多于男性 60岁以上的人群中患病率可达50 75岁的人群则达80 该病的致残率可高达53 OA好发于负重大 活动多的关节 如膝 脊柱 颈椎和腰椎 髋 踝 手等关节 2020 2 26 119 二 分类 OA可分为原发性和继发性两类 原发性OA多发生于中老年 无明确的全身或局部诱因 与遗传和体质因素有一定的关系 继发性OA可发生于青壮年 可继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等 2020 2 26 120 三 临床表现 一 症状和体征1 关节疼痛及压痛 初期为轻度或中度间断性隐痛 休息时好转 活动后加重 疼痛常与天气变化有关 晚期可出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 在伴有关节肿胀时尤为明显 2020 2 26 121 2 关节僵硬 在早晨起床时关节僵硬及发紧感 也称之晨僵 活动后可缓解 关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重 持续时间一般较短 常为几分数至十几分钟 很少超过30min 3 关节肿大 手部关节肿大变形明显 可出现Heberden结节和Bouchard结节 部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大 2020 2 26 122 4 骨摩擦音 感 由于关节软骨破坏 关节面不平 关节活动时出现骨摩擦音 感 多见于膝关节 5 关节无力 活动障碍 关节疼痛 活动度下降 肌肉萎缩 软组织挛缩可引起关节无力 行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍 2020 2 26 123 二 实验室检查 血常规 蛋白电泳 免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围 伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白 CRP 和血细胞沉降率 ESR 轻度升高 继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常 2020 2 26 124 三 X线检查 非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和 或 囊性变 关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节变形 2020 2 26 125 膝关节骨性关节炎CT表现 骨质增生 关节面硬化关节腔积液时 圆形或半圆形低密度影关节间隙增宽或变窄 2020 2 26 126 五 诊断要点症状体征X线表现实验室检查 2020 2 26 127 一 膝关节OA诊断标准1近1个月内反复膝关节疼痛2X线片 站立或负重位 示关节间隙变窄 软骨下骨硬化和 或 囊性变 关节缘骨赘形成3关节液 至少2次 清亮 黏稠 WBC 2000个 ml 2020 2 26 128 4中老年患者 40岁 5晨僵 3min6活动时有骨摩擦音 感 注 综合临床 实验室及X线检查 符合1 2条或1 3 5 6条或1 4 5 6条 可诊断膝关节OA 2020 2 26 129 二 髋关节OA诊断标准1近1个月反复髋关节疼痛2血细胞沉降率 20mm 1h3X线片示骨赘形成 髋臼缘增生4X线片示髋关节间隙变窄注 满足诊断标准1 2 3条或1 3 4条 可诊断髋关节OA 2020 2 26 130 六 鉴别诊断 痛风性关节炎为发作性关节肿痛 往往与饮食有关 如吃海鲜和动物内脏后发作 实验室检查血尿酸和血沉升高 类风湿性关节炎发病年龄较轻 有多发性 对称性的特点 为多关节病变 实验室检查有类风湿因子阳性 血沉加快 强直性脊柱炎常引起髋关节和膝关节病变 鉴别要点是强直性脊柱炎发病年龄较轻 且有脊柱和骶髂关节的病变和相应的症状和体征 HLA B27检验阳性 2020 2 26 131 五 治疗OA的治疗目的 是减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量 OA的总体治疗原则 是非药物与药物治疗相结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 如年龄 性别 体重 自身危险因素 病变部位及程度等选择合适的治疗方案 2020 2 26 132 一 非药物治疗 是药物治疗及手术治疗等的基础 对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式 目的是减轻疼痛 改善功能 使患者能够很好地认识疾病的性质和预后 2020 2 26 133 非药物治疗要素1 保持愉快 樂觀的心情 2 均衡的飲食 攝取足夠的礦物質 維他命 3 保持理想的體重 4 自我控制及預防骨關節炎的建議 5 规律合理的运动 2020 2 26 134 1 患者教育 自我行为疗法 减少不合理的运动 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑 跳 蹲 减少或避免爬楼梯 减肥 有氧锻炼 如游泳 自行车等 关节功能训练 如膝关节在非负重位下屈伸活动 以保持关节最大活动度 肌力训练 如髋关节OA应注意外展肌群的训练 等 2020 2 26 135 2 物理治疗 主要增加局部血液循环 减轻炎症反应 包括热疗 水疗 超声波 针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激 TENS 等 3 行动支持 主要减少受累关节负重 可采用手杖 拐杖 助行器等 4 改变负重力线 根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况 采用相应的矫形支具或矫形鞋 以平衡各关节面的负荷 2020 2 26 136 二 药物治疗 1 局部药物治疗 对于手和膝关节OA 在采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗 局部药物治疗可使用非甾体抗炎药 NSAIDs 的乳胶剂 膏剂 贴剂和非NSAIDs擦剂 辣椒碱等 局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛 且不良反应轻微 对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs 2020 2 26 137 2 全身镇痛药物 依据给药途径 分为口服药物 针剂以及栓剂 1 用药原则 用药前进行风险评估 关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况 剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月 根据病情选择检查血 大便常规 大便潜血及肝肾功能 2 用药方法 OA患者一般选用对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过4000mg 对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者 在权衡患者胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 可根据具体情况 2020 2 26 138 使用NSAIDs 表 口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同 应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素 表4 后选择性用药 如果患者胃肠道不良反应的危险性较高 可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂 或选择性COX 2抑制剂 其他镇痛药物 NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者 可使用曲马多 阿片类镇痛剂或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂 2020 2 26 139 分类英文半衰期 h 每日总剂量 mg 每次剂量 mg 次 日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200 2400400 6003 4萘普生naproxen14500 1000250 5002洛索洛芬loxoprofen1 2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275 15025 502 3吲哚酰酸类舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390 18030 603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8 3400 1000400 10001非酸性类 2020 2 26 140 分类英文半衰期 h 每日总剂量 mg 每次剂量 mg 次 日萘丁美酮nabumetone241000 200010001 2昔康类美洛昔康meloxicam207 5 157 5 151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2 5400100 2002昔布类塞来昔布celecoxib11200100 2001 2其他镇痛药物氨酚曲马多paracetamolandtramadolhydrochloride盐酸曲马多6 73 6片1 2片2 3注 上表为 常用于OA治疗的NSAIDs治疗药物 2020 2 26 141 3 关节腔注射 透明质酸钠 如口服药物治疗效果不显著 可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂 注射瘃在抽吸关节液 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗4 6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔内注射糖皮质激素 但若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 因此 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用 一般每年最多不超过3 4次 2020 2 26 142 4 改善病情类药物及软骨保护剂 包括双醋瑞因 氨基葡萄糖 葡萄糖胺 Glucosamine 鳄梨大豆未皂化物avocadosoybeanunsaponifiables ASU 多西环素等 此类药物在一定程度上可延缓病程 改善患者症状 双醋瑞因具有结构调节作用 2020 2 26 143 三 外科治疗OA外科治疗的目的在于 1 进一步协助诊断 2 减轻或消除疼痛 3 防止或矫正畸形 4 防止关节破坏进一步加重 5 改善关节功能 6 综合治疗的一部分 OA外科治疗的方法主要有 1 游离体摘除术 2 关节清理术 3 截骨术 4 关节融合术 5 关节成形术 人工关节置换术 等 外科治疗的途径主要通过关节镜 窥镜 和开放手术 2020 2 26 144 四 最新治疗进展 骨关节炎的常规治疗多为对症治疗 而寻找对因治疗的方法是目前研究的方向 对因治疗 即对关节软骨损伤的治疗 有很多新方法 如 自体或异体软骨细胞移植 软骨移植 组织工程化软骨移植 基因治疗等 但这些方法均还不成熟 除了软骨移植 其他均未能应用于临床 由于老年人关节软骨发生退行性病变 自体和异体关节软骨移植均因自体软骨细胞活力下降而影响成功率 2020 2 26 145 组织工程化软骨移植将软骨细胞或可分化成软骨细胞的干细胞与各种生物吸收性材料复合后植入患处的一种新方法 基因治疗是在细胞内插入一段目的基因 使细胞自身能够分泌原来不能分泌或分泌很少的蛋白 从而达到治疗目的 如在滑膜细胞内插入一段目的基因后 使滑膜细胞分泌IL 1受体拮抗蛋白 使关节软骨损伤后的炎症因子数量减少 可延缓骨关节病的发展 但基因治疗目前仍处于动物实验阶段 要进入临床应用 还有很多工作要做 2020 2 26 146 三 强直性脊柱炎 2020 2 26 147 一 强直性脊柱炎概论强直性脊柱炎 ankylosingspondylitis AS 多见于青少年 以中轴关节慢性炎症为主 也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病 典型病例X线片示骶髂和脊往关节明显破坏 后期脊柱 竹节样 变化 2020 2 26 148 二 流行病学为常见风湿性疾病之一 初步调查 在我国患病率约为0 3 90 患者HLA B27阳性 而普通人群HLA B27阳性率仅4 左右 提示本病与HLA B27强相关 家族调查结果 HLA B27阳性的强直性脊柱炎患者一级亲属 近半数HLA B27阳性 其中又有近半数罹患本病 同卵双生子HLA B27和强直性脊柱炎的一致率则超过50 提示本病发病机制可能与遗传因素有关 2020 2 26 149 三 病因和发病机制迄今未明 一般认为遗传因素和环境因素相互作用所致 大部分病例与HLA B27相关 HLA B27基因属MHCI类 根据DNA分型法 迄今已发现15种亚型 流行病学资料表明 强直性脊柱炎与B2704 B2705和B2702正相关 而与B2709和B2706负相关 其原因可能是由于B27分子某些部位氨基酸序列的差异 环境因素一般认为和感染有关 且以某些肠道阴性杆菌可能性大 2020 2 26 150 四 病理复发性 非特异性炎症主要见于滑膜 关节囊 韧带或肌腱骨附着点 虹膜炎和主动脉根炎较少见 淀粉样变性和骨折属继发性病变 肺纤维化 心肌及传导系统病变 前列腺炎等与本病关系尚不肯定 附着点病指肌腱 韧带 关节囊等骨附着部位炎症 纤维化以至骨化 为本病基本病变 多见于骶髂关节 椎间盘 椎体周围韧带 跟腱 跖筋膜 胸肋连结等部位 初期表现淋巴细胞 浆细胞及少数多核白细胞浸润 炎症过程引起附着点侵蚀 附近骨髓炎症 水肿乃至造血细胞消失 进而肉芽组织形成 最后受累部位钙化 新骨形成 在此基础上又发生新的附着点炎症 修复 如此多次反复 而出现骶髂关节不同程度病变 椎体方形变 韧带钙化 脊柱 竹节样 变 胸廓活动受限等临床表现 2020 2 26 151 五 临床表现起病大多缓慢而隐匿 男性多见 且一般较女性严重 发病年龄多在10 40岁 以20 30岁为高峰 16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎 45 50岁以后发病者称晚起病强直性脊柱炎 临床表现常不典型 2020 2 26 152 1 症状早期症状 腰骶痛 晨僵等 臀部 腹股沟酸痛不适 可向下肢放射似坐骨神经痛 少数以颈 胸痛为首发表现 多数以下肢大关节如髋 膝 踝炎症为首发病状 症状特点 a症状在静止 休息时反而加重 活动后可以缓解 b夜间腰痛为主 c非对称性 反复发作与缓解 d较少表现为持续性和破坏性 e以关节损伤为主 尤以下腰痛明显 f后期关节外症状明显 g自限性 2020 2 26 153 其他症状 如附着点炎所致胸助连结 脊椎骨突 髂嵴 大转子 坐骨结节及足跟 足掌等部位疼痛 典型表现为腰背痛 晨僵 腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少 腰椎和胸廓活动度降低早期多为附着点炎引起 对非甾体抗炎药反应良好 后期为脊柱强直所致 对治疗反应不大 随着病情进展 整个脊柱可自下而上发生强直 先是腰椎前凸消失 进而呈驼背畸形 颈椎活动受限 胸肋连结融合 胸廓变硬 呼吸靠隔肌运动 2020 2 26 154 晚期 常伴严重骨质疏松 易发生骨折 颈椎骨折常可致死 关节表现 可累及任何关节但以脊柱关节为主 2020 2 26 155 关节外表现 包括眼葡萄膜炎 结膜炎 肺上叶纤维化 升主动脉根和主动脉瓣病变 以及心传导系统受累等 神经 肌肉症状如下肢麻木 感觉异常及肌肉萎缩等也不少见 主要有七个方面损伤病变 心脏病变 眼部病变 耳部病变 肺部病变 神经系统病变 淀粉样变 肾及前列腺病变 2020 2 26 156 2 体征常见体征为骶髂关节压病 脊柱前屈 后伸 侧弯和转动受限 胸廓活动度减低 枕墙距 0等 骶髂关节检查常用 4 字试验 方法 患者仰卧 一腿伸直 另一腿屈曲置直腿上 双腿呈4字状 检查者一手压直腿侧髂嵴 另一手握屈腿膝上搬 下压 如臀部出现疼痛 提示屈腿侧存在骶髂关节病变 2020 2 26 157 腰椎活动度检查常用Soh ber试验 方法 患者直立 在背部正中线髂嵴水平作一标记为零 向下作5cm标记 向上作10cm标记 让患者弯腰 保持双腿直立 测量上下两个标记间距离 若增加少于4cm则为阳性 胸廓活动度检查 患者直立 用刻度软尺测其第4肋间隙水平 女性乳房下缘 深呼 吸之胸围差 小于5cm为异常 枕墙试验 患者直立 足跟 臀 背贴墙 收颏 眼平视 测量枕骨结节与墙之间的水平距离 正常为0 2020 2 26 158 六 实验室及相关检查1 实验室检查2 免疫学检查3 微生物学检查4 HLA B27检测 2020 2 26 159 七 影像学检查 2020 2 26 160 1 骶髂关节改变 检查关键 早期 关节边缘模糊并稍致密关节间隙加宽 中期 关节间隙狭窄关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错呈锯齿状 晚期 关节间隙消失有骨小梁通过呈骨性融合 2020 2 26 161 2 脊柱改变 病变发展到中晚期可见到 韧带骨赘 即椎间盘纤维环骨化 方形椎 普遍骨质疏松 关节突关节的腐蚀狭窄骨性强直 2020 2 26 162 椎旁韧带骨化以黄韧带棘间韧带和椎间纤维环的骨化最常见 晚期呈竹节样脊柱 脊柱畸形包括 腰椎和颈椎前凸消失或后凸 胸椎生理性后凸加大驼背畸形多发生在腰段和下胸段 椎间盘椎弓和椎体的疲劳性骨折和寰枢椎半脱位 2020 2 26 163 3 髋膝关节改变 髋关节受累常为双侧早期骨质疏松闭孔缩小关节囊膨胀 中期可见关节间隙狭窄关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生 韧带骨赘形成 晚期见关节间隙消失有骨小梁通过关节呈骨性强直 2020 2 26 164 4 肌腱附着点的改变 多为双侧性早期见骨质浸润致密和表面腐蚀晚期可见韧带骨赘形成 骨质疏松边缘不整 2020 2 26 165 5 脊椎外关节的其他X线表现肩关节有骨质疏松轻度侵蚀性破坏 病变关节间隙变窄 关节面破坏 最后成骨性强直 在韧带肌腱滑囊附着处可出现骨炎和骨膜炎 最多见于跟骨 坐骨结节 髂骨嵴等其他周围关节 亦可发生类似的X线变化 6 X线片阅读要点临床常规骨盆正位片 除观察骶髂关节外 还便于了解髋关节 坐骨 耻骨联合等部位病变 腰椎是脊柱最早受累部位 除观察有无韧带钙化 脊柱 竹节样 变 椎体方形变 以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等外 尚可除外其他疾患 2020 2 26 166 7 骶髂关节CT检查CT分辨力高 层面无干扰 能发现骶髂关节轻微的变化 有利于早期诊断 可用于对常规X线片难以确诊的病例 还可用于患者随访 2020 2 26 167 8 骶髂关节MRI检查MRI检查能发现更早期的骶髂关节炎 但价格昂贵 尚难普及 2020 2 26 168 9 核医学检查核医学骨骼扫描 Bonescan 对强直性脊柱炎的价值在追踪及评估疾病的活性 对早期骶髂关节炎的诊断亦有帮助 但对已经纤维化或融合的病灶则无助益 不能用以评估疾病的严重度 2020 2 26 169 八 诊断与鉴别诊断1 诊断常用1984年修订的纽约标准 其内容包括 1 临床标准 腰痛 晨僵3个月以上 活动改善 体息无改善 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸廓活动为低于相应年龄 性别的正常人 2020 2 26 170 2 放射学标准 骶髂关节炎 双侧 级或单侧 级 级为轻度异常 可见局限性侵蚀 硬化 但关节们隙正常 级为明显异常 在侵蚀 硬化 关节间隙增宽或狭窄 部分强直等1项 或以上 改变 级为严重异常 即完全性关节强直 2020 2 26 171 2 新的诊断标准1987年Dr Linden 林登医生 又提出 新的诊断标准 Lindencriteria 1987 1 炎症性下腰痛 45岁以前发病2 HLA B27阳性或家人有AS病史 且有下列任何一点者 a 反覆性无法解释的胸痛或僵硬b 单侧葡萄膜炎及肌腱 韧带与骨骼交接处的发炎c 其他血清阴性脊椎关节病变3 腰椎运动范围受限4 扩胸范围受限 2020 2 26 172 3 诊断方法肯定强直性脊柱炎 符合放射学标准和1项 及以上 临床标准者 可能强直性脊柱炎 符合3项临床标准 或符合放射学标准而不伴任何临床标准者 2020 2 26 173 4 鉴别诊断与机械性腰痛 弥漫性特发性骨质增生症鉴别 早期 尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别 还应与其他脊柱关节病鉴别 幼年型强直性脊柱炎发病时腰 背痛等中轴关节症状少见 由于骨骼发育不成熟 骨盆片对早期骶髂关节炎诊断的帮助不大 脊柱强直更是发生于关节炎 附着点病等出现多年以后 实际上多为回顾性诊断 应与幼年类风湿关节炎 幼年红斑狼疮鉴别 2020 2 26 174 晚起病的强直性脊柱炎起病时脊柱症状轻或缺如 发生关节炎关节数目少且轻 血沉增快 可有下肢凹陷性水肿 应与血清阴性滑膜炎鉴别 后者常见于50岁以后人群 但预后良好 晚起病的强直性脊柱炎 则数年后出现骶髂关节炎和脊柱受累 且非甾体抗炎药疗效不佳 2020 2 26 175 九 强直性脊柱炎的治疗强直性脊柱炎的治疗目标为 1 减轻疼痛2 保持脊椎活动范围及功能3 并预防并发症的发生 2020 2 26 176 一 患者教育与遗传谘询强直性脊柱炎的病程通常是慢性 反反覆覆的 因此 让患者了解疾病的病程 预後及可能的并发症 并能充份地配合追踪及治疗是最基本的 医师应适当地给予患者遗传谘询及生活型态的宣传教育 睡眠干扰常是主要的问题 教导患者睡姿宜平躺或趴睡 枕头宜低 床板宜硬 铺约五公分厚之软垫 在遗传谘询方面 據统计 所有HLA B27 的人 有2 10 终将发展成AS 若爸爸为AS患者 则小孩得AS之可能性约为10 2020 2 26 177 二 运动及物理治疗运动对强直性脊柱炎患者是非常重要的 对减轻疼痛 保持脊椎活动范围及增进生活质量皆有帮助 运动种类不限 原